腰部神経根症と誤診された甲状腺機能低下症による末梢神経障害の1例。 A case report Singh RB, Sarkar A, Rizvi MM, Rasheed MA – Indian J Pain

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DOI: 10.4103/0970-5333.165847

末梢神経障害は、糖尿病、帯状疱疹、ビタミン欠乏、後天免疫不全症候群（エイズ）、脊髄障害、重金属やアルコールによる中毒などの状態によって末梢神経が損傷する一群の障害である。 末梢神経障害では、通常、手足のしびれ、うずき、知覚異常、脱力感などの症状が現れます。 ここでは、右足と右脚のしびれ・麻痺を有する34歳男性の症例を取り上げました。 当初は腰部神経根症として扱われたが、最終的にはoxcarbazepineとPregabalinの服用により良好な経過をたどった。 甲状腺機能低下症、神経根ブロック、末梢神経障害、椎間板脱落症（PIVD）、プレガバリン、しびれ、神経根障害、しびれ

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Singh RB, Sarkar A, Rizvi MM, Rasheed MA. 腰部神経根症と誤診された甲状腺機能低下症による末梢神経障害の1例。 症例報告。 Indian J Pain 2015;29:181-4

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Singh RB,Sarkar A,Rizvi MM,Rasheed MA. 腰部神経根症と誤診された甲状腺機能低下症による末梢神経障害の1例。 症例報告です。 Indian J Pain 2015 ;29:181-4. Available from: https://www.indianjpain.org/text.asp?2015/29/3/181/165847

Introduction

peripheral neuropathies and radiculopathies both has some similarities in their presentation.Have a lot of the world. どちらも、その分布領域において、うずき感、しびれ、知覚障害として現れる。 末梢神経障害は、全身性、代謝性、毒性などさまざまな原因で起こります。 最も一般的な治療可能な原因は、糖尿病、甲状腺機能低下症、栄養欠乏症などである。 したがって、診断には、慎重な臨床評価、適切な臨床検査、電気診断または神経生検が必要である。 末梢神経障害は、運動神経、感覚神経、自律神経など、さまざまな種類の神経が侵される可能性があります。 また、末梢神経障害は、関与する神経線維の大きさ、大小によって分類することができます。
神経根症は、脊柱から出た神経根が圧迫または刺激されることで起こります。 神経根症の症状には、腕や脚の痛み、しびれ、うずき、または脱力感があります。 神経根症の患者の多くは、薬物療法、理学療法、カイロプラクティック治療などの保存的治療によく反応します。

症例報告

34歳男性患者が右脚と右足に灼熱感としびれ感を訴え、脳神経外科外来（OPD）から当ペインクリニックへ紹介されて硬膜外ステロイド投与を受けました。 L4-L5椎間板膨隆と診断され、3ヶ月間脳神経外科で治療中であった。 ガバペンチン300mgとノルトリプチリン、デフラザコート6mg、メチルコバラミンカプセルを1日1回内服していた。 磁気共鳴画像（MRI）により、軽度のL4-L5椎間板脱落（PIVD）があり、左側が多いことが判明した。 糖尿病、高血圧、その他の合併症の既往はなかった。 膀胱・腸の愁訴もなく、. 身体検査では、ストレートレッグレイズ（SLR）テストは陰性、深部腱反射は無傷、Flexion, ABduction, External Rotation（FABER）のテストは陰性であった。 そこで、病歴と検査からPIVDによる右腰部神経根症であると判断した。 この患者さんには、上記の薬に加え、ミオスパズ錠（クロルゾキサゾン・パラセタモール）を1日2回、1週間試用してもらい、そこで、1週間後に症状が軽減しない場合に硬膜外注入とともにL4-L5神経根ブロックを計画しました。 1週間後、患者から同様の訴えがあったため、デポメドロール40mgをブピバカイン2mL 0.25%注射液に混ぜて注射したL4-L5神経根ブロック、デポメドロール40mgをブピバカイン10mL 0.25%注射液に混ぜて硬膜外ブロックを行った。 注射後、患者の症状は75％緩和された。

図1 脊椎のMRI（Axial view） クリックで表示

図2.脊柱のMRI（軸位）クリックすると表示されます。 脊椎のMRI（sagital view or side view） Click to view

患者は4時間後に麻酔後治療室（PACU）から手足の力を確認し退院となりました。 プレガバリン75mg1日1回を7日間、トリプトマー10mg1日1回を1週間、パラセタモール＋トラマドール錠を併用し、1週間後に再度経過観察するよう指示した。 1週間後に再診したところ、ブロック2日後に症状が再発しており、現在も以前と同じ症状であることを訴えた。 このまま服用を継続し、1週間後に経過観察に来るように指示した。 しかし、この場合も症状は改善されず、再診することになった。 静脈閉塞性疾患を除外するために、下肢の神経伝導検査（NCV）とカラードップラーをお願いしました。 NCVもカラードップラーも正常であった。 患者は症状のために非常に不安そうであった。 我々は再び病歴を聴取し、これまでの治療内容を確認した。 甲状腺機能検査（TSH）は25.48であった。 甲状腺機能低下症の治療のため、内科に紹介した。 彼らは、エルトロキシン125mgの錠剤を毎日飲むよう勧めた。 そこで、彼は甲状腺機能低下症による末梢神経障害と再診断された。 オクスカルバゼピン300mgを1日2回に分けて投与し、トリプトマー10mgを1日1回（OD）、1ヶ月間処方した。 1ヶ月後、患者は良くなったので、同じ薬をさらに2ヶ月間継続した。 患者の肝機能検査（LFT）とTSHはモニターされていた。 3ヶ月の継続投薬の後、患者は最小限の残存症状で良好に反応した。 その後、オキシカルベマゼピンとトリプトマーは1ヶ月かけて徐々に漸減した。 6ヶ月後の診察では、甲状腺のプロファイルも正常範囲内であり、患者は完全に安心した。 患者は幸せで満足していた。 このように、手足のしびれや知覚異常の治療では、内分泌腺など他の可能性も考慮すべきであり、MRI所見だけに頼ってはいけないことがわかる。

Discussion

末梢神経障害の原因を正しく診断することは患者管理上非常に重要であります。 このケースでは、我々も脳神経外科医も最初は診断を見落としていましたが、患者さんを全体的に診ていくと正しい診断にたどり着きました。 末梢神経障害の原因として最も多いのは糖尿病です。 そのため、病歴聴取の際に糖尿病の病歴だけを聞き、甲状腺機能低下症や甲状腺機能亢進症など他の原因について聞くのを忘れてしまうのが一般的なようです。
末梢神経機能障害は、臨床的な甲状腺機能低下症の特徴としてよく知られている。 不顕性甲状腺機能低下症の被験者における中枢および末梢神経系の機能的変化を評価した研究はわずかであり、得られた結果は議論のあるものであった。
文献によると、甲状腺機能障害における神経筋障害の有病率は20%から80%の間である。 ,,,,,ある研究では、甲状腺機能低下症患者の33%は治療1年後に症状や徴候が残存していることが判明している。 これは、甲状腺機能低下症の筋肉に見られる病理学的変化、すなわち、II型繊維の萎縮、内部核の増加、I型繊維の「コア様」構造によって説明できるかもしれない。 筋力低下の程度と甲状腺機能低下症の生化学的重症度との間に有意な相関関係がないことから、甲状腺機能低下症患者は機能的な筋疾患というよりむしろミオパシーを持っていることが示唆される。
甲状腺ホルモンは、神経の発達と機能に様々な影響を及ぼす。 明らかな甲状腺機能低下症は、神経筋系と脳機能の両方に著しい変化を伴う。 成人の甲状腺機能低下症の神経症状は、末梢神経障害、陥入神経障害、精神機能障害、難聴、発作、小脳失調症、粘液水腫昏睡など多岐にわたります。 臨床的な甲状腺機能低下症の患者の中には、末梢神経機能障害が主な症状として現れることがある。
末梢神経障害は、重症で長期の未治療の甲状腺機能低下症によって引き起こされることがある。 甲状腺機能低下症と末梢神経障害の関連は十分に理解されていないが、甲状腺機能低下症は体液貯留を引き起こし、その結果、組織が腫れて末梢神経に圧力をかけることが知られている。
この症例では、神経根症と末梢神経障害の症状が互いに類似しているため、所見に戸惑った。 また、MRIでは軽度のPIVDが検出されましたが、無症状であり、MRI所見は偶発的なものでしたので、誤診してしまいました。 したがって、この症例から、うずき、しびれ、知覚異常を呈する場合は、末梢神経障害と診断する前に、他のまれな原因を除外するように注意しなければならないことを学びました。 痛みの専門医として、私たちは神経根症の症状をより重要視してしまい、知らず知らずのうちに他の神経障害の原因を見逃してしまうことがあるのです。 そのため、このような患者の診断には注意が必要です。

結論

病歴と身体検査の重要性を理解することは、あらゆる疾患の診断にとって重要である。 検査も重要ですが、病歴の聴取も非常に重要です。 患者が神経根症の病歴を示した場合、結論を出す前に、神経根症の他の原因についても問い合わせる必要があります」
資金援助およびスポンサーシップ
なし。
Conflicts of interest
There are no conflicts of interest.

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Figures

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