脳正中線シフトの測定とその自動化。 A Review of Techniques and Algorithms

Abstract

Midline shift (MLS) is a important feature that can be measured with various imaging modalities including X-ray, ultrasound, computed tomography, and magnetic resonance imaging.脳の正中線シフトは、様々なイメージングモダリティで測定できる。 頭蓋内構造の正中線シフトは、頭蓋内病変、特に外傷性脳損傷、脳卒中、脳腫瘍、膿瘍の診断に役立つ。 また，MLSは頭蓋内圧上昇の徴候であり，頭蓋内腫瘤や腫瘤効果による脳灌流低下の指標となる． 我々は、頭蓋内腫瘤を有する患者の転帰を予測するためにMLSを使用した研究をレビューする。 いくつかの研究では、MLSは臨床的特徴とも相関していた。 MLSの自動測定アルゴリズムは，脳画像を評価する人間の専門家を支援するための大きな可能性を持っている． 対称性に基づくアルゴリズムでは、変形した正中線を検出し、理想的な正中線からの距離をMLSとする。 ランドマークベースのものでは、特定の解剖学的ランドマークを識別した後にMLSを測定する。 これらのアルゴリズムを検証するために、これらのアルゴリズムを用いた測定値を、人間の専門家が行ったMLSの測定値と比較した。 ある画像検査におけるMLSの測定に加えて、治療前後の複数のMLS測定値の比較や、腫瘤効果を示す追加機能の開発など、MLSの新たな応用があった。 今後の研究への示唆を提供する。

1. はじめに

1.1. 画像特徴としての正中線移動の歴史

人間の頭部はほぼ両側対称である。 脳の半球間には機能的な違いがあるが、肉眼的な形態はその法則に従う． 大脳も小脳も、葉、脳室、深部核の大きさや形は両半球とも同じで、対称的である。 構造上の微妙な非対称性は、臨床診断の神経放射線学において何ら役割を果たさない。 病理学的検査から、頭蓋内腫瘤が脳移動の原因となり、次いでヘルニア、脳幹圧迫、死亡に至ることが既に知られている。 そのため，神経画像診断の初期段階から，正中線構造の移動を診断の手がかりにしている．

超音波（US）、コンピュータ断層撮影（CT）、磁気共鳴画像（MRI）の発明後、解像度と組織コントラストが大幅に向上し、断面撮影が可能になった。 脳脊髄液を含む第3脳室（V3、図1）はUS画像でより容易に確認できるが、多くの著者はCT画像で側脳室前頭角（FH）の間の薄い膜である透明中隔（SP、図1）の理想正中線（iML）に対する変位の程度を記述している。 松果体、脳室、SPのいずれを用いた場合でも、与えられた正中線構造のiMLからのずれを正中線ずれ（MLS）と呼ぶ。 脳の放射線学的評価では対称性が重要な役割を果たすので、正中線構造のずれは、正中線がずれた側の腫瘤病変を表すと推定される。 8064>

1.2. 外傷患者の転帰を予測するための質量効果の定量的指標としての正中線シフトの使用

Alexander Monroは1783年に早くも、頭蓋は「ほぼ非圧縮性の脳」で満たされた「硬い箱」であり、その全体積は一定になる傾向があると推論しています . 脳、血液、髄液などの頭蓋内容物の体積が増加すると、頭蓋内圧（ICP）が上昇するという教義がある。 さらに、これらの3つの要素のうち1つの体積が増加した場合、他の2つの要素の体積を犠牲にして発生しなければならないとされている。 1824年、KellieはMonroの初期の観察結果の多くを確認した。 この教義によれば、頭蓋内の局所的な病理は、すべての代償機構を使い果たした場合、ICPの上昇によってその灌流を低下させ、すべての頭蓋内構造を損傷する可能性がある。 このような現象は「質量効果」と呼ばれている。

大規模な前向き多施設研究であるNIH Traumatic Coma Data Bankにおいて、著者らはグラスゴー昏睡尺度（GCS）スコア8以下と定義された重度の外傷性頭部損傷（TBI）患者753人の初期CTスキャンから得られたデータを調査した。 CT所見がICPの上昇や死亡に関係する場合、スキャンの最も重要な特徴は、MLS、脳室周囲の圧迫または抹消、くも膜下出血の存在（くも膜下出血、SAH）であった …。 しかし、頭蓋内病変の存在や他のCTパラメータとの相互作用が存在することは、以前のレビューで要約されている通りである。 CT上のMLSは、TBI患者において手術中に実際にICPを測定する前の非侵襲的な推定値であり、Monro-Kellie doctrineを支持する画像的特徴であると考えられている。 MLSとTBI患者の転帰の間には用量依存的な関係があることが証明されている。 また、急性半球腫瘤患者のMLSと意識の間にも同様の関係がある。

これまでの報告では、分類法は非常に多様であったが、MLSは非強調画像または造影画像で行うことができる定量的な測定法である。 正負の値があり、全くずれのない被写体を0と定義することができる。 MLSは病変の有無にかかわらず、すべての脳で測定できるため、脳画像の評価には欠かせないものとなっている。 しかし、MLSは病変が複数ある場合、腫瘤効果を表現するのに適していない。 一方、後頭骨周囲のcisternal compressionは、両側性、多発性、後頭蓋窩の病変がある場合、mass effectを明らかにすることができるが、せいぜい半定量的な測定と考えられる

1.3. ミッドラインシフト測定の標準化

TBI患者におけるMLS測定のばらつきをさらに減らすために，Brain Trauma Foundation（BTF）は2006年にCT画像処理の標準化プロトコルを提案した。 を用いた血腫体積推定とMLS計測の標準的な方法が提案された。 BTFは、大後頭孔から鞍部までの5mm軸方向（水平）スライスと、鞍部上方の眼窩線に平行な10mmスライスを使用することを提案した。 新しいCTスキャナーは等方性ボクセルを得ることができ、解像度を損なうことなく解剖学的平面で画像を再構成することができるため、多くの病院では現在、手術中5mmスライスを使用している。 FMのレベルでは、図2に示すように、V3の最も上の部分しか見ることができない。 V3の最大前後径は通常このレベルより尾側にある。 BTFガイドラインでは、まず頭蓋内腔の幅（”）、次に骨からSPまでの距離（”）でMLS（図2（a）の”）を決定することが推奨されている。 を計算することにより、MLSを決定することができる。 また、BTFはガイドラインの中で、外傷性硬膜外血腫（EDH）、硬膜下血腫（SDH）、脳内血腫（ICH）により5mm以上のMLSが生じた場合は緊急手術を推奨している 。

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(b)図2

より引用頭蓋骨は常に対称であるとは限らず、CT検査中に患者が完全に整列するとは限らないため、多くの専門家はまず鎌状突起の最も前方と後方に見える点を結ぶiML（図2（a）の点線）を描き、次にSP上の最も遠い点（図2（a）の白い水平線分の右端）をiMLから垂直として測定することによりMLSを測定している。 このような方法は、自然発症のICH患者において、高い観察者間一致率を示すことも示されている 。 さらに、手術や外傷で頭蓋骨が変形・除去された場合、頭蓋内空間の幅を求めるよりもiMLを求める方が容易である。

TBI患者における予後判定が証明された後、MLSは質量効果の指標として神経疾患の評価で広く用いられている。 すべての疾患には固有の自然経過があるため，MLSの測定と解析は，表1に示すように，一次診断の状況下で行われる必要がある。 本論文では、第2章において、MLS計測のために一般的に使用されている画像処理方法とその異なる疾患への応用について概説する。 セクション3では、自動MLS計測のアルゴリズムとその利点と限界について概説する。 セクション4では、治療後の画像におけるMLSの測定と質量効果の新しい特徴の開発を含む新しいアプリケーションについてレビューし、最後に結語を述べている。

2. 方法

2.1. コンピュータ断層撮影法

CT は、コンピュータを使用して、患者の組織の薄片を通過する X 線の透過率の測定から断面画像を再構成する。 非造影CTスキャンは、広く入手可能であること、迅速な画像取得、優れた骨の詳細、多発外傷患者の全身画像化能力、関連コストが低いこと、ほとんどの医療機器と互換性があり不安定な患者を検査できることからTBIに適した画像診断法である。 CT画像では、SP、松果体、またはV3を解剖学的なランドマークとして使用してMLSを測定することが可能である

一般に、脳CTは急性神経症状に対して、MRIは亜急性または慢性症例に対して行われる。 TBIに加え、脳卒中も脳画像を必要とする重要な急性神経症状である。 神経障害の定量化には、米国国立衛生研究所脳卒中スケール（NIHSS）スコアがよく用いられる。 非造影CT検査は、高密度出血を同定し、脳梗塞と区別することができるため、NIHSSスコアとともに、脳卒中患者に対する緊急介入の指針となるため、初期の画像検査として推奨されている。 しかし、CT上の梗塞の初期症状は微妙で、梗塞部位の正確な同定は通常不可能です。

脳腫脹の出現は、大領域虚血性脳卒中の命にかかわる最も恐ろしい結果です。 1996年に導入された悪性中大脳動脈（MCA）梗塞という用語は、当初、48時間以内にCTで減弱（hypodensity）領域として現れるMCA領域全体、あるいはさらに大きな領域の梗塞と定義された 。 神経学的な悪化は通常、ほとんどの患者で 72～96 時間以内に起こりますが、一部の患者ではその後数日間に渡って悪化する場合があります。 また、CTは腫脹を伴うMCA梗塞の不安定な患者に対して、フォローアップの画像診断を必要とする場合に選択される手段である。 MLSの程度は、一般的にX線写真の悪化の基準として使用される。 しかし、その定義は研究によって異なる。 悪性MCA梗塞と診断されれば、拡張性頭蓋形成術を伴う減圧頭蓋切除術（DC）が唯一の有効な治療法である。 また，DCはTBI後にICPが上昇した患者に対して，単独または血腫除去術と併用して行われることが多い．

Pullicino らは，重度の急性半球性脳卒中患者118人の連続した発症後48時間以内に行った軸位CTでいくつかのパラメータを測定した． 14日死亡の粗リスク因子（46例に発生）は、病変容積400ml以上、SP MLS 9mm以上、松果体MLS 4mm以上、脳室内出血、入院時昏睡であった。 多変量解析ではSP MLSのみが生存率と有意に相関したが，2つのMLSの測定値は相関係数0.82と高い相関があった

Lam らは急性広範MCA梗塞患者55名の症状発現後24時間以内に行った軸位CTにおける特徴を解析した。 著者らは、MLSの測定を3群に分類した：MLSなし、MLS10mm未満、MLS10mm以上。 また、どのランドマークでMLSを測定したかは記述していない。 単一説明変数解析では，NIHSS，MLSの有無，10mm以上のMLS，梗塞の範囲，水頭症の有無，くも膜下腔または中膜の浸潤，皮質髄質の分化消失が30日死亡と関連していた（14例）． ロジスティック回帰分析では，梗塞の範囲とNIHSSが唯一の独立した予測因子であった． 8064>

Park らは，脳卒中発症後14時間以内の拡散強調MRI（DWI）と24±4時間後のCTを用いて，SP時の梗塞体積とMLSを評価し，61名の患者を対象とした． また，脳萎縮の程度を二重盲検法（bicaudate ratio）を用いて評価した． 急性半球梗塞を呈した患者において，発症後約24時間のフォローアップCTで梗塞体積220ml以上またはMLS3.7mm以上は悪性梗塞を予測し，21名の患者に認められた． 8064>

自然発症のICHは、出血性脳卒中の最も一般的なサブタイプである。 ICHを外科的に除去するかどうか、いつ除去するかは、通常、血腫量と位置によって決まる。 外傷性血腫と同様に、自然発症のICHの体積はABC式で推定される。 SPまたは松果体において測定されたMLSは、ICH後の腫瘤効果の進行を定量化するためにも使用される。 Zazuliaらは、テント上自然発症のICH後に繰り返しCTスキャンを受けた76人の患者において、2mm以上の増加と定義される17例のMLSの進行を発見した。 そのうち10例は2日以内に発生し、血腫の拡大に関連しており、7例はその後発生し、浮腫の進行に関連していた。 浮腫による腫瘤の進行は，出血量が多いほど顕著であった． 松果体MLSと比較して，SP MLSはより感度の高い測定法であった．

Songらは，自然発症のsupratentorial ICH患者118例において，昏睡（GCSスコア8以下）および異所性とCT所見を関連づけた． 一変量解析では，血腫容積，脳室内出血のスコア，MLSの振幅が昏睡と無信号に関連していた． 平均MLSは，昏睡のない患者，昏睡はあるが異所性のない患者，昏睡と異所性のある患者で，それぞれ1.3，5.9，10.1mmであった． 著者らは、MLSの測定に特定のランドマークが使用されたかどうかについては言及していない。 30日死亡率は33.9％であり、手術を受けた患者の有無は報告されていない。 また、臨床所見と転帰は相関していない。

慢性硬膜下血腫（cSDH）は、溶けた血栓を含むモーターオイルのような濃い黒色の液体で構成されている。 高齢者に多く、急性硬膜下血腫から慢性硬膜下血腫への移行は数週間を要する。 cSDHの臨床症状や徴候は急性SDHほど劇的ではなく、放置すれば急速に致死的となる。 CT画像では、cSDHは脳外に低減衰の集合体として現れる。 MLSは、特に萎縮した脳を持つ患者において、重要な意味を持つことがある。 臨床的には、cSDH患者のほとんどは、MLSが大きくても頭痛や軽度の四肢脱力（半身不随）を呈する。 両側性のcSDHが一般的である。 このような症例では、正中線が正常な位置に押し戻されるため、MLSの有用性が低くなる。 8064>

死亡率の代わりに、MLSはcSDH患者における他の変数と相関がある。 JukovicとStojanovicは、片麻痺のMLSの閾値を決定するために、53人の片側および30人の両側cSDH患者83人を評価した。 著者らはMLSをどのように測定したかは記述していない。 その結果、片側cSDHではMLSの閾値は10mmであり、両側cSDHでは閾値は4.5mmであることが示唆された。 興味深いことに，片側cSDHの患者は，片麻痺（44人）とMLS（48人）の両方を有する可能性が高いが，受信者動作特性曲線は両側cSDH患者から得られた曲線よりも小さかった。 著者らは、患者がどのように治療されたかを報告していないが、両側性cSDHでは、血腫層の厚い側の反対側に片麻痺が認められた。 また，非対称に分布する両側性病変は，臨床的にも放射線学的にも片側性cSDHと同様の挙動を示す可能性がある。 Sucuらは、burr-holeまたはtwist-drillによる頭蓋切開術を受けたcSDH患者45名を評価した。 彼らは、術前と術後の早い時期に、GCSスコア、松果体のMLS、SPによって測定された患者の意識レベルを比較した。 すべての患者において、術前、術後ともにCT画像上、松果体MLSはSP MLSよりほとんど小さくなっていた。 術後CT画像は，ドレナージカテーテル抜去直後，術後2～4日目に評価した。 45名の患者のうち，28名がGCS15点以下の意識障害を有していた． その半数はGCSスコアが13（8名），14（6名）であった． cSDHと意識障害を有する患者において、SP MLSが10mm以上であれば、術後にGCSが15に戻る可能性が高くなることを見いだした。 著者らは、関連するMLSが意識レベルの低下を説明できるほど大きくない場合、cSDHの脱出は意識を回復する可能性が低いと結論づけた。 言い換えれば、MLSが小さいと、別の原因がある可能性が高くなる。 cSDHに関するいずれの研究においても、MLSの閾値はTBIやMCA梗塞の患者に比べ、かなり大きくなっている。 8064>

脳膿瘍は、脳実質内の局所的な化膿過程と定義される。 脳炎と呼ばれる初期の脳膿瘍では、化膿した病変は周囲の脳との境界が曖昧である。 後期には膿瘍の被膜が形成され、造影CTやMRIでは、境界のはっきりした、通常は滑らかで薄い増強の縁（ring enhancement）が認められる。 Demir らは、臨床的に脳膿瘍と診断された患者 96 例の CT および MRI 画像をレトロスペクティブに評価した。 彼らは病変の数、位置、大きさ、周囲浮腫の有無とその程度、MLSなどの画像的特徴を収集した。 それに応じて画像重症度指数を構築した。 これらの患者のうち、86人が手術を受け、そのほとんどが吸引術であった（72人）。 著者らは、図に示すように、おそらくSPまたはV3付近のMLSを測定したと思われるが、詳細は記載されていない。 彼らはMLSを軽度（5mm未満）、中等度（5～10mm）、重度（10mm以上）に分類し、他のパラメータから得たスコアを加算した。 画像重症度指数と初期GCSの間に負の相関があることが示された。

TBIや悪性MCA梗塞に対するDC後、患者は大きな頭蓋骨欠損を有する。 脳浮腫が治まった後、保護と美容のために頭蓋形成術を受ける。 DCの必要性の判断に加え，MLSは頭蓋形成術後の神経学的改善の予測にも使用された。 Linらは、1～12mmのMLSを有する35人とMLSを有しない21人の頭蓋形成術患者56人を登録し、その臨床的特徴を分析した。 彼らの患者のうち46人はTBIまたは自然発症のICHのためにDCを受け、10人は大きな梗塞または頭蓋内感染症のために受けた。 これらの症例はすべて、頭蓋骨欠損の直径が100mmを超える大きな片側DCを受けたものであった。 頭蓋形成術後1年経過した時点で，GCS，腕の筋力，脚の筋力のスコアに有意な改善がみられた． MLS群では，GCSスコアの有意な改善がみられた． MLS群では8名にsunk brainが認められ，TBIや脳卒中による大きな前駆症状が示唆された． DC後，脳浮腫が時間とともに消失する場合，大きな脳障害がSyndrome of the Trephined（ST）に関係することが多い． 著者らは神経学的改善をSTの消失としたが，MLSとGCSスコアの改善を認めた9例のうち，何例がsunk brainであったかは報告していない

2.2. 磁気共鳴画像法

MRIは、磁場と電波によって断層画像を生成する技術である. 軟部組織のコントラストに優れ、CTやUSを含む他のどのイメージングモダリティよりも優れています。 頭蓋内新生物や感染が懸念される患者には、これらの病変が異常増強として識別できる造影MRIが好ましい検査である。 MRIは信号が非常に弱いため、撮影時間の延長や患者の協力が必要となることが多く、不安定な患者の検査には不向きである。 軸位、矢状、冠状という標準的な直交平面で再構成された軸位MRI画像は、眼窩線に平行に再構成されたCT画像とわずかに角度が異なる。 しかし、MRI画像とCT画像のMLS測定は基本的に同じプロセスで行われます。 CTと比較して、MRI DWIは最初の数時間以内に梗塞体積を検出するため、患部を早期に特定でき、悪性MCA梗塞を含む脳腫脹を予測することができる。 しかし、臨床的な悪化が生じた場合のフォローアップ撮影では、CTが脳腫脹の診断の主役であることに変わりはない。 Thomallaらは、多施設共同前向き観察コホート研究において、症状発現後6時間以内にDWI、灌流画像、MR-angiographyなどのMRI技術を使用して急性MCA梗塞患者を調査した。 対象患者140名のうち、27名が悪性MCA梗塞を発症し、NIHSSスコアの悪化と、追跡調査のMRIまたはCTで脳室またはMLSの圧迫を伴う領域の少なくとも3分の2の大きなMCA梗塞と定義された。 本研究では、MLSは転帰予測因子ではなく、エンドポイントとして使用される。 MLSがMRIやCTで大きな梗塞とともに検出されれば、悪性MCA梗塞と診断できる。 しかし、MLSの定量的な定義は示されていない。 神経学的悪化のある不安定な患者にはCTが最も安全な検査であるが、臨床的悪化の前にフォローアップのMRIでMLSが検出される患者もありうる。 DWI病変体積が82mlより大きいという事前に規定された閾値は、高い特異度で悪性感染を予測したが、感度は低かった。 著者らは、最初のDWI病変容積が小さい患者のサブセットでは、診断検査の繰り返しが必要であると結論づけた。 同じ理由で，Parkらは2.1節で述べたように，MLS測定を伴うルーチンのCTフォローアップも行った。

脳静脈血栓症（CVT）は臨床経過が非常に多様で，まれな脳卒中亜型である。 Yiiらは1997年から2010年にかけて画像診断でCVTが確認された連続106例の患者を対象にレトロスペクティブスタディを実施した。 彼らの研究によると、静脈梗塞とDWI上の高輝度は、臨床的悪化と関連していた。 他の画像的特徴（実質出血、血管原性浮腫、MLS、血栓部位など）は、臨床的悪化の予測因子とはならなかった。 これらの結果は，CVTがMCA梗塞とは異なる自然史を有することを示している。

頭蓋内新生物および膿瘍は，同様の亜急性の病歴および局所的な神経学的欠損を有する可能性がある。 膿瘍も腫瘍も周囲に浮腫があるが、前者はCTやMRI画像で環状に増強する傾向があり、後者は厚く不規則な壁を持つ固形または嚢胞状の場合がある。 Demir らは、臨床的に脳膿瘍と診断された患者に対し、禁忌のない限り造影 MRI を行った。 MRIでは、CTと同じ手法でMLSを測定することができる。 これらの結果は、2.1節で述べたように、さらなる統計解析のために直接比較し、収集することができる。

Baris らは、原発性および転移性の軸内上脳腫瘍患者40人の MRI 画像を検討した。 脳軸上原発単発性脳腫瘍群はまた、多形性膠芽腫（GBM）サブグループ（24人）およびGBM以外のサブグループ（16人）に細分化された。 MLS、腫瘍体積、病巣周囲の浮腫体積、腫瘍に対する浮腫の比率を測定した。 GBM以外の原発腫瘍の病理診断には、低悪性度、低侵襲性のサブタイプの腫瘍が含まれる。 著者らは、軸位FLAIR画像を用いて、MLSと同義と思われるsubfalcine herniationを測定した。 しかし、SPのような特定のランドマークが使用されたかどうかは報告されていない。 MLSの程度は、MLSが5mm以下の場合をgrade1ヘルニア、それ以上の場合をgrade2ヘルニアと分類した。 その結果、原発巣群のMLSと腫瘍体積は転移巣群より大きく、腫瘍体積に対する浮腫体積は小さいことが示された。 5mm以上のMLSは、原発巣でより一般的であった。 悪性腫瘍と比較して，良性脳腫瘍は生物学的挙動や自然経過が異なる。 Zeidmanらは、非手術髄膜腫の成長速度を決定するために、連続MRI脳スキャンを受けた21人を検討した。 手術を行わない決定には、関連する神経学的症状または徴候がないこと、および神経学的障害をもたらす高い手術リスクへの懸念が含まれる。 彼らは、平均体積成長率は平面成長率よりも有意に大きいと結論づけた。 また、石灰化、T2低強度、硬膜尾部、腫瘤効果、MLSなどの特殊な画像特性を記録したが、いずれも成長率とは相関がなかった。 髄膜腫はほとんどが良性の緩徐に成長する腫瘍であるため、腫瘍が非常に大きくなるまでICPは正常のままである。 したがって、MLSは髄膜腫患者の追跡においてほとんど役割を果たさない

2.3. 超音波検査

US イメージングは、パルスエコー法を用いて行われる。 USトランスデューサーは、電気エネルギーを短時間の高周波音パルスに変換して患者の組織に送信し、反射した音エネルギーのエコーを検出する受信機となる。 解剖学的体積全体を撮影し、標準化された軸位、矢状、冠状スライスを再構成する代わりに、トランスデューサーの方向と角度、患者の位置を調整することによって、任意の解剖学的平面でUS画像を作成することができる。 USによる解剖学的構造の可視化は、骨や、頭蓋骨や腸のようなガスを含む構造によって制限される。

乳児を除いて、USは脳の画像診断のための第一の手段ではない。 神経学的疾患を持つ患者は、まずCTまたはMRI検査を受ける。 その後、USで頸動脈を評価したり、経頭蓋カラードプラ超音波法（TCCS）で頭蓋内血管を評価することができる。 USの重要な利点はベッドサイドでの検査に便利なことで、人工呼吸器、モニター、点滴ポンプを装着し、移動が面倒で危険な不安定な患者に有用である。

Seidel らは脳卒中患者の MCA フローパターンを調べるためにベッドサイド TCCS 検査を実施した。 彼らは、TCCSは発症直後の脳卒中のサブタイプやメカニズムに関する迅速で信頼性の高いデータを提供できると結論付けたが、84人の患者のうち17人は時間音響窓が不十分だったため、検査を実施することができなかった。 また、TCCSを用いたUSによるMLS測定も先駆的な試みであった。 ウィリス輪の動脈を確認した後、画像中央の中脳と対側の頭蓋骨が見えるように発振窓の深さを調節した。 この位置からトランスデューサーを10度上方に傾け、その高エコーな縁と周囲の低エコーの視床および高エコーの松果体を用いてV3を同定した。 多少傾いたとはいえ、USの走査面はほぼ水平である。 USプローブからV3中心までの距離を頭の両側から測定した。 この2つの距離、および、 を用いて、式に従ってMLSを計算することができる。 この式は1.3節で述べたMLSの式と数学的に同じである。

変性疾患のある脳では、経頭蓋Bモード画像でV3を見つけ、その直径を測定することが可能である。 しかし、脳室が圧迫されている場合、TCCSはV3の検出とMLSの測定に役立ちます。 したがって、以下では TCCS による動脈血の同定を含む測定プロセス全体を US と呼 ぶことにする。 USによるMLS計測を検証するために、ある時間枠（通常数時間）内の対応するCT画像がゴールドスタンダードとして使用される。 USの走査面はほぼ水平であるため、超音波によるMLSとCTによるMLSの測定値は、通常、変換や変換を行うことなく直接比較される。 ベッドサイドで測定した122のMLSを12時間の時間枠でCTデータと比較した． 全体の相関係数は0.93であった． 3時間以内に測定された50のUS測定値については，相関はさらに良好であった． TCCSとCTの測定値間のMLSの差の全体の95％信頼区間は±1.78mmであった。 すべての差は2mm未満であった。 著者らは、結果の妥当性に加えて、USは特に搬送に適さない重症患者に適していると結論づけた。 8064>

超音波によるMLS測定の精度を確認した後、著者らはScandinavian stroke scale scoreが35点未満と定義された急性重症半球性脳卒中患者42名を登録した。 入院時にCTと頸動脈二重超音波検査を実施した。 TCCSは脳卒中発症後8±3，16±3，24±3，32±3，40±3時間後に実施された． 脳梗塞の大きさは追跡調査用のCTから決定した． 12名が脳ヘルニアで死亡し，28名が生存した． 脳梗塞発症後27時間と30時間にDCを投与され生存した者が2名いた。 彼らはさらなる解析から除外された。 脳梗塞発症後16時間の時点で，ヘルニア群ではMLSが有意に高値であった． 死亡率は，16，24，32，40時間後の超音波検査でMLSがそれぞれ2.5，3.5，4.0，5.0 mmより大きい場合に100％であった． 42例中16例は、最初の48時間に鎮静剤と人工呼吸器を使用していたため、臨床的なモニタリングが極めて困難であった。 著者らは、ベッドサイドでのTCCSによるMLSのモニタリングは、他の方法では十分なモニタリングができない重症患者における診断の代替となることを示唆した

Tang らは、急性自然脳外ICHの連続51例をUSで評価した。 18人の患者は、少なくとも片側の頭蓋骨の側頭骨の窓が不良であったため除外された。 彼らはMLSに加えてMCAのpulsatility index（PI）を測定し，MLSや式で計算した血腫体積などのCTデータと比較した． USによるMLSとCTによるMLSの相関係数は0.91であった。 25 mL未満のICH容積と比較して，容積の大きいものはMLSが大きく，同側MCAのPIも高かった． USを用いることで，MLSはPIよりも大きなICHを検出し，予後不良を予測する感度と特異性が高かった． 著者らは、超音波によるMLS測定の正確性を確認し、また、USによるMLSのモニタリングは、血腫拡大を検出し、短期の機能的転帰を予測することができると結論付けた。 8064>

Llompart Pouらは41人のTBI患者に60のベッドサイドTCCS検査を前向きに実施し、頭蓋CTとTCCS検査の間の平均時間間隔は322±216分であった． Marshall（TCDB）の分類によると、60件のCT検査のうち11件がタイプV（evacuated mass）であった。 しかし、著者らは実施した手術の詳細については報告していない。 音響窓が不十分であったために除外された患者はいなかった。 CTで測定されたMLSとTCCSで測定されたMLSの相関係数は0.88であった。 両者の差は+2.33～-2.07mmで、平均0.12mmであった。 どのサブグループにおいても、統計的に有意な差は認められなかった。 著者らは、超音波によるMLS測定は正確であり、TBI患者のベッドサイドでのモニタリングに適しているという同様の結論に達した

Sonographic MLS measurements using the V3 as a landmark is accurate compared to CT slices at the level of the V3 . しかし、V3の最大前後径はSPの尾側（下側）および後方にあるため、超音波MLSデータとSPで測定したCT MLSデータの直接比較は適切ではない。 Motuelらは、連続した52名の脳外科集中治療室患者を対象としたプロスペクティブスタディを行い、そのうち31名が重度のTBIのために入院していた。 7名の患者は頭蓋内腫瘤の摘出手術を受けていた。 V3 をランドマークとして、CT の前後に超音波 MLS を測定した。 著者らは、V3におけるCT MLSデータとの比較（方法1）に加え、超音波MLSデータをSPにおける「標準」CT MLSデータとの比較（方法2）も行った。 相関係数は、方法1が0.76、方法2が0.81であった。 USとCTの測定値の差は、方法1で平均0.1mm、方法2で平均0.9mmであった。

統計的に有意ではなかったが、著者らはV3をランドマークとしてCTで測定したMLSが、SPで得られたMLS（4.7±6.7mm）よりもわずかに小さいことを報告していた。 MLSとICPの関係については、侵襲的ICPモニタリングを行っている30名の患者からの結果を検討した。 3つの方法で評価したICPとMLSの間には、有意な相関は認められなかった。 このような結果は、MLSがファルシン下腔で一様ではなく、解剖学的制約が異なる解剖学的マーカーでのMLSの決定に関与していることを示唆するものであった。 また、同じスライスであっても、SPで求めたMLSとCT画像で測定した松果体によるMLSには違いがあった。 これらの結果から、MLSの測定は同じランドマークを使用した場合にのみ比較可能と思われる。 3.正中線シフトの自動測定アルゴリズム

コンピュータ支援画像診断システムは、脳画像の評価において人間の専門家を支援する大きな可能性を持っている。 頭蓋内病変の同定に加え，MLSの計測はこれらのシステムの重要な要素であるはずである． 本節では，MLSを自動的に計測するアルゴリズムについて概説する．

人間の専門家にとって、与えられた研究の画像上のMLSを測定することは、かなり簡単である。 正しい軸位スライスまたはレベルを選択し、iMLまたは頭蓋内空間の幅の中点によって決定される基準点を見つけた後、MLSはランドマーク（SPまたは松果体）と基準点間の垂直距離として測定することができる。 デジタル画像上の距離を測定することは、コンピュータシステムにとって容易である。 しかし、実際にMLSを測定する前に、入力画像上の適切な点を見つけるために、特殊な前処理と特徴抽出の技術を適用する必要がある。 脳全体CT検査で無傷の中矢状面（iMSP）を検出する多くの手法は、MLSの測定に使用する1スライス上のiMLに関する情報を提供するために使用することができます。 さらに、FMのレベルで「標準化された」MLSを測定するためには、正しいスライスを手動または自動で正しく識別する必要がある。

MLSを測定するアルゴリズムは、対称性に基づくものとランドマークに基づくものの2種類に分類される。 対称性に基づくアルゴリズムでは、特定の解剖学的ランドマークの認識は不要である。 その代わり、すべての変位・変形した構造を結ぶ曲線が求められる。 頭蓋内腫瘤によって変位した SP や松果体もあれば、脳室や脳梁のように変形した構造物もあるので、この曲線を総称して「変形正中線（dML）」と呼んでいる。 ランドマークベースのアルゴリズムでは、まず特定の構造物（多くの場合、側脳室の一部）が認識される。 与えられた（脳室の）領域内で、SPまたは他のランドマークが識別され、それに応じてMLSが測定される。 対称性に基づく方法

LiaoらはFMレベルのCTスライスでdMLを認識する自動化された方法を提案した。 図2（b）に示すように，dMLは3つのセグメントに分解される。上下の直線セグメント（黒線）は2つの脳半球を分ける丈夫な大脳鎌の部分を表し，中央の曲線セグメント（白線）は2次ベジェ曲線で形成され，間にある柔らかい脳組織を表している。 dMLは、24mmの水平（左右）範囲における正中線全画素の差の二乗和を最小化した、両側対称性が最大となる曲線であると仮定した。 さらに計算を簡単にするために，上下の鎌状線は動かないものと仮定し，垂直線にした． ベジェ曲線の3つの制御点の位置を決定する4つの変数の最適値を導出するために，遺伝的アルゴリズムを適用した。 このアルゴリズムは，MLS の最大許容値を 15mm，22.5mm，30mm に設定し，3 回繰り返した。 結果が安定していれば，dMLを検出した後，中央の制御点の位置で容易にMLSを決定することができた。 8064＞＜19＞我々のアルゴリズムは、一つの研究所で1年間に治療された81人の連続した患者の病理画像で評価された。 これらの患者のうち54人はTBIで、25人は自然発症のICHであった。 我々のアルゴリズムは65名（80％）の患者のMLSを測定することができた。 そのうち62人（95％）の患者において，その差は1mm未満であった． 3つの不正確な結果はすべて、MLSが10mmより大きい画像で発生した。 MLS測定の成功率はMLSの増加とともに低下するが、5mm以上のMLSを有する患者のほとんどが正しく測定できた。 我々のアルゴリズムの大きな欠点は、正中線付近の基底核にしばしば発生する自然発症のICHの画像で失敗率が高いことであった。 また、手動および自動で測定したMLSデータを用いて、TBI患者のアウトカム解析を行った。 統計学的に有意ではなかったが、MLSは死亡率の予測因子であると思われた。 3.5mmのMLSを閾値として用いた死亡予測は、感度76％（13/17）、特異度71％（24/34）であった。 死亡予測に関しては、我々の自動化されたアルゴリズムは手動によるMLS測定よりも悪い結果を示さなかった。 著者らは、病変のサイズと位置を用いて、最大腫瘍径を有する軸位スライス上のdMLの位置を予測するenhanced Voigtモデルを構築した。 また，脳組織の弾性係数と粘性係数を文献から引用した． 局所強度対称性と局所強度勾配対称性を組み合わせた複合局所対称性メトリックを提案し，ピンホールカメラモデルに従ってサイズが決定される局所ウィンドウ内で予測された正中線を改良する． 理論的な証明なしに、著者らは経験的に異なる変調係数の値を試し、合成局所対称性の和が最大となる候補を、それぞれの場合において「予測される」dMLとして扱った。

提案手法をMICCAI 2013会議のMultimodal Brain Tumor Segmentation challengeから30件のMRIデータセットで検証した。 著者らはMLSが最大となるアキシャルスライスを手動で選択し、腫瘍と脳の比率が最大となるスライスに相当すると考えている。 これらのMRIスライスのMLSは0～6mmの間であった． 描出されたdMLは、「標準化された」MLS評価や転帰評価に一般的に使用されるレベルではなかったが、著者は正確な結果を得ることができた。 手動でトレースしたdMLと比較して、彼らの方法では、平均0.61±0.27mm、平均最大1.89±1.18mmの差が得られた

3.2. ランドマークベースの方法

Yuh らは、TBI の証拠について CT を評価するために、MATLAB 7.0.1 プログラミング環境内で、一連のコンピュータアルゴリズムを開発した。 このアルゴリズムは頭蓋骨とiMSPを最初に検出するようであるが、詳細は明らかにされていない。 次に、適切なCT密度の閾値、空間フィルタリング、およびクラスター分析を用いて血液と髄液のピクセルを検出した。 血液を含む画素が識別されると，それらは頭蓋骨に対する相対的な位置に応じてEDH，SDH，ICH，SAH，IVHに分類される． MLSを計算するために、側脳室の脳脊髄液ピクセルの対称性を、頭蓋骨の対称軸で決まるiMLを基準にして評価した。 また，脳底嚢の状態を判断するために，脳底嚢の画素の集まりの体積を計算した． しかし，著者らはCSFピクセルがどのように脳室または嚢胞として識別されたかは報告していない． 次に、このソフトウェアを、急性TBIの疑いで評価された200人以上の患者からなる検証サンプルに適用した。 急性期TBIの少なくとも1つのX線学的徴候の存在を自動検出したところ、98％という高い感度を示した。 著者らは定量的なMLSの測定結果を報告していない。 彼らは、5mm以上のMLSの検出について、感度100％、特異度98％と報告している。 このような所見を有する患者は9人しかおらず、さらに4人の患者が偽陽性であるため、彼らのMLS検出法の陽性予測率は70％に過ぎない。

Xiao らは、与えられたCT検査内のSPを認識してMLSを測定する方法を提案した。 この前処理システムでは、頭蓋骨とiMSPを認識し、マルチ解像度アプローチでフィルタを組み合わせて頭蓋外領域をすべて除去した後、すべてのスライスを供給した。 次に、エキスパートルールとマルチ解像度バイナリレベルセット法により、すべての脳室領域からFHとSPを含むスライスを選択した。 iMLは、Liuの方法で計算されたiMSPとそのスライスの平面との交点として定義された。 最後に、SPはハフ変換を用いて低密度FH内の等密度線分として認識され、モルフォロジー侵食を繰り返すことで重み付けされる。 iMLから垂直なSP上の最も遠い点がMLSの測定に用いられた。 8064>

脳神経外科の集中治療室に入院している96人の連続した患者の画像で、我々のシステムをテストした。 その結果は人間の専門家によって評価された。 我々のアルゴリズムは16人の患者の画像でFHを認識することができなかったが，それはすべて脳の著しい変形を伴う大きな頭蓋内血腫（SDH13人，EDH1人，ICH2人）であった． また，Cavum septum pellucidumの2例では，SPが2枚の葉の間に分離しているが，我々のアルゴリズムでは2枚の葉のうち1枚のみを認識した． 残りの78例では、自動と手動のMLS測定値の平均差は0.23±0.52mmであった。 著しく偏位したSPは正常に認識され、30mmまでのMLSは正確に測定された。 自動測定されたMLSと手動で測定されたMLSの差は78例中70例で1mm以下、60例で0.5mm以下であった。 また、MLSが大きくなっても誤差は大きくならなかった。 本手法はロバストであり，緊急時や日常的な場面で適用可能である． 30人の患者が手術を受けた。 その平均MLSは手術を受けなかった患者よりもはるかに大きく（9.2 ± 7.1 対 1.7 ± 1.3 mm, ）、MLSが直ちに外科的介入の指針となることが確認された。

Chen らはCT画像に基づく自動システムを発表し、MLSを推定しICP上昇をスクリーニングできることを示した。 彼らの方法は、彼らの以前の脳室検出の仕事に基づいていた。 各CTスライスについてガウス混合モデルを用いてCSFピクセルを検出し、ピクセルを4つの組織タイプ（骨または血腫、灰白質、白質、およびCSF）に分類した。 これらの画素を用いて、サイズと位置の基準により脳室が検出された。 MLSを推定するために、著者らはまず、頭蓋骨の対称性、鎌状突起、半球間溝をもとにiML推定を行った。 次に、CTスキャンから脳室のセグメンテーションを行い、形状マッチングによるdMLの同定のためのガイドとして使用した。 著者らはこれらのプロセスを医師による測定プロセスを模倣するものと考え、評価において有望な結果を示した。

TBI患者17人の391スライスを含むCTデータセットが、iMLとdMLの検出、ならびにMLS測定とICP推定についてテストされた。 ほとんどのスライス（80%以上）において、彼らの手法のフレームワークによって推定されたiMLと手動アノテーションの間の誤差は2ピクセル程度、つまり約1mmであった。 dMLについては、80%以上が、心室セグメンテーションの品質が比較的良好である場合（マニュアルMLS測定が可能なセグメンテーション結果と定義）、2.25mm以下の差であった。 つまり，脳の変形が著しく，脳室が特定できない場合は，この方法も失敗することになる． ヒストグラムを離散化した後、画像のピクセルを頭蓋骨、血腫、脳、CSFに分類した。 また，FH，V3，脳室周囲を含む確率マップを用い，FMレベルのスライスである「中間スライス」を全画像から検出した． そのスライスにおいて、鎌状突起の前方および後方の付着部を、頭蓋骨の厚さに基づいた所定の範囲内で検出した。 ガウス混合クラスタリング処理により、CSF領域とその中のランドマーク画素を検出した。 エッジ検出に続いて方向性単連結鎖を用いて鎌状突起の候補を複数検出した． これらのマーカー間の空間的関係は200人の患者からのデータから学習された。 確率分布は200人の患者の中央スライスからの学習データからガウス混合モデルを用いて学習される。

著者らは、患者あたり約12枚のCTスライスを持つ565人の患者を含む実験データセットでこの方法をテストした。 トレーニングデータがテストデータと重複しているかどうかは報告されていない。 100人以上の患者が5mm以上のMLSを有していた。 その結果、最大距離誤差は4.7±5.1mmであった。 著者は、特に大きなICHや心室欠損の症例において、彼らの方法が従来の方法よりも優れていると結論づけた

4. 新しい応用。 診断と治療指針を越えて

4.1. 治療後の正中線移動の測定

CTなどの画像で診断された頭蓋内病変は、時間の経過とともに変化していきます。 また、その形状や大きさは内科的・外科的治療により変化する。 これらの治療後も、1.3節で述べたのと同じ方法でMLSを測定することが可能です。 DCを受ける患者は、頭蓋骨の一部を切除するため、頭蓋内空間の幅を測定することが困難である。 しかし、iMLを確認し、MLSの測定に使用することは可能である。 治療が成功すれば、MLSは減少するはずである。 我々は、正中線回帰（MLR）を以下のように定義した。 MLR = 、ここで、およびはそれぞれ治療後の画像から測定したMLSとベースライン画像から測定したMLSを表す。 さらに、減圧努力と減圧効果を評価するための定量的な画像パラメータをいくつか提案した。 DCの努力、すなわち頭蓋切除量は、ABC法を用いて推定することができる。 一方，頭蓋骨の摘出と拡張的頭蓋形成術による治療効果に相当する経頭蓋脳ヘルニア（TCH）体積は，2つの球状キャップの差としてモデル化される．

Takeuchi et al. 術後検査のタイミングについて標準化された、あるいは確立されたルールはなかったが、186例中139例が術後1時間以内にCTを受け、うち138例がルーチンの経過観察であった。 術後CTの新所見は29例30件（15.6%）で，SDH 11例（対側10例，同側1例），脳挫傷11例（対側9例，同側2例），対側EDH 5例，全脳虚血3例であった． 著者らは術後経過観察CT検査のMLSは報告していない． 新たな所見を認めた10例はその後計11回の手術を受け，うち7例はDCを発症していた． 単変量解析では，GCS8点以下，手術の主適応症がSDH，MLS，閉塞性脳底管，DCが新所見の高リスクと有意に関連した． 新所見患者29例中26例でDCが初回手術として施行されており，そのうち24例はMLSが大きく（9.0±5.7mm），基底膀胱の抹消など質量効果を伴うSDHの摘出であり，まさにこれらの要因は密接に関連していた． 8064>

Sucu et al.は，バリホールまたはツイストドリルによる頭蓋切開術を受けたcSDH患者45例について評価し，MLSの大きさ（9.0±5.7mm），基底核の閉塞が有意な危険因子であることを示した． 術前と術後早期のCT画像でMLSを測定したが、術前に意識障害のあった28名の患者においては、術前のMLSのみが改善と相関していた。 しかし、著者らはほとんどの患者において、SPと松果体の両方でMLSの減少、すなわちMLRを観察している。 このMLRは、片麻痺や頭痛など、意識回復以外の症状の改善に寄与していると思われる。 術後のMLSを測定するだけでは、cSDHの役割は小さいと思われる。なぜなら、cSDHとMLSが残存したまま部分的に摘出しても、臨床的な改善は得られるからである

Jeon らは、DCを行ったMCA悪性梗塞患者70名を対象とした。 術前と術後の最後のCT画像でSPと松果体のMLSを測定し、平均中央値で8.3時間の間隔があった。 MLSの減少（MLR）は，年齢，性別，NIHSSスコア，術前MLSを調整した後，脳卒中後6カ月における術後GCSスコアの上昇および死亡率の低下と関連していた． DCにより作成された骨フラップの前後径は約130mmであった。 頭蓋外膨隆量」（DCにより形成された頭蓋骨窓縁の形成面を超える脳組織の体積）は，MLSの縮小と有意に関連していた． 平均して、MLSが減少した患者は梗塞体積が最も小さく、MLSが進行した患者は最も大きい。 しかし、その差は有意ではなかった。 DCが大きいとMLSの縮小が大きくなるのかどうかは、まだ不明である。

Missoriらは、片側DC患者73人の術前・術後早期CT画像を評価した。 術後早期のMLSは、術後3日以内に得られた画像で測定された。 術後12ヵ月の生存率と関連する唯一の因子は、術後SPのMLSが術前平均9.2±3.8mmから生存者42例では2.3±2.7mmに減少したことであった。 一方、死亡した31人の患者では、MLSは11.5±4.8mmから4.7±4.8mmと、あまり効果的に減少していない。 著者らは比較的小さな骨フラップを切除し、その表面積は生存患者で7643mm2、死亡患者で7372mm2であった。 彼らは、生存の確率を高めるために、おそらくICPをさらに低下させ、MLSを減少させることによって、一部の患者はより広いDCを持つべきであったことを示唆した。 術前・術中の意思決定を助けるために、我々の式は、提案された骨フラップの体積、すなわち減圧努力を容易に推定する方法を提供するものである。 Kowalskiらは、12か月連続で神経科学重症治療室に入院した新規発症の昏睡患者全員を対象とした前向き観察研究を実施した。 CTスキャンは昏睡発症時、覚醒後、フォローアップ時にそれぞれ独立して解析された。 MLSはSPと松果体において測定された。 85名の患者のうち、平均年齢は58±16歳、51％が女性、78％が脳血管性の昏睡を呈していた。 著者らは、これらの患者を医学的または外科的にどのように治療したかは記述していない。 合計43人の患者が覚醒した。 昏睡発症時のCT検査では、松果体MLSの程度は覚醒した患者の方が少なかった。 昏睡発症時のCTと追跡調査のCTとの間の経過時間は、覚醒した患者（中央値4日）と覚醒しなかった患者（中央値3日）とで同様であった。 フォローアップ CT では，SP および松果体の MLS が 6 mm 未満であることが昏睡の出現と関連していた． 脳外側変位の回復または制限は，昏睡患者の急性覚醒と関連する． 著者らは，MLSがこれらの患者の予後や治療の指針となる客観的なパラメータとなり得ることを示唆した． また，覚醒の独立した予測因子として，若年，昏睡発症時のGCSスコアの高さ，非外傷性昏睡の病因が挙げられた． 質量効果の新しい画像特徴の開発

TBI 研究から派生した脳室周囲の圧迫と MLS は質量効果を表す画像特徴である。 脳梗塞の定義によると、それ自体がICPの上昇や脳灌流障害を引き起こすmass effectは、EDHやSDHのような頭蓋内腫瘤に続発するものである。 このような「二次的損傷」は、頭蓋内腫瘤による損傷、すなわち「一次的損傷」とは病態生理的に異なるものです。 そのため、頭蓋内腫瘤の体積や厚みなどの特徴と腫瘤の効果とは、それぞれ独立して患者の予後に影響を与える別の変数として扱われ、ガイドラインの別項目として記載されている。 水谷らは、中等度から重度の連続したTBI患者100人について、初回ICPと初回CTスキャンの所見との関係を調べるために重回帰分析を行った 。 その結果、80％の患者でICPを推定することができた。 ICP推定に寄与したCT所見は，重要性の高い順に，cisternal compression，SDH size，ventricular size，SAH status，cerebral contusion status，MLS，ventricular indexであった． これらの変数は、一次損傷を表すものと二次損傷を表すものに分類できる。

しかしながら、Quattrocchiらは、血腫サイズとMLSの間に相互作用を見いだした。 患者の転帰と死亡率を考慮すると、彼らの研究は、頭蓋骨の内表から放射状に測定した頭蓋内出血の厚さに比例しないMLSは、TBI後の患者の悪い転帰の非常に有用な予測因子であることを示した。 同様の相互作用はBartelsらによって再発見された． 彼らは、MLSとSDHの厚さが死亡率を予測することを発見した。 ICP上昇のためにSDHの退避と集中治療を受けた計59名の患者を対象とし、そのうち29名が死亡した。 彼らは、MLSが血腫の厚さを3mm以上超えることと、その後の死亡率との間に強い相関を見いだした。 この8名の患者においては、外傷が急性のSDH以上のダメージをもたらしたと思われた。 大きなMCA梗塞と同様に、この追加的な損傷は脳を膨張させ、MLSを悪化させる。 著者らは、MLSと血腫の厚さの関係は、転帰予測のための別の因子として含めることができると結論付けた。

MLSはSPで測定されるため、脳室の形や大きさの変化の影響を確かに受ける。 Tothらは、心室切開を必要とする重度の鈍的TBIを受けた成人76人を対象にレトロスペクティブな調査を行った。 彼らはコンピュータを用いた手測定により、左右の側脳室容積を定量化した。 60人の患者は最初のCTスキャンでMLSを認めなかったか、小さかった（5mm以下）。 これらの患者のうち、15人はその後5mm以上のMLSを発症した。 入院時の側部心室サイズ比（LVR）が1.67以上であれば、その後の大きなMLSを感度73.3％、特異度73.3％で予測できることが示された。 彼らは、LVR分析は簡単で迅速に達成でき、後のMLSを減弱させるために早期の介入を可能にするかもしれないと結論づけた。 心室切開が測定値を変更するかどうかは議論されていない。 結論と今後の方向性

Midline shiftは，CT，MRI，USで測定可能な，十分に証明された複合画像徴候である。 MLS測定の標準化は、異なる評価者間のコミュニケーションと比較を容易にし、さらなる自動化を可能にする。 我々は、MLS測定の現状と、他の臨床および画像パラメータとの関係をまとめた。 MLSの測定に役立つ自動化アルゴリズムの特徴、限界、検証をレビューした。 また、脳の変位や変形、その臨床的意味をより深く理解するための新しい画像パラメータやその組み合わせに注目した。 軸位CT、MRI、US画像におけるMLS測定の現在の実践を洗練させることに加え、コロナルスライスまたは3次元ボリュームにおけるMLSの評価は、頭蓋内腫瘤およびその腫瘤効果の内科的または外科的治療の最適化に使用できるさらなる情報を提供することになるであろう。

Conflicts of Interest

著者らは本論文の発表に関して利益相反がないことを宣言する。

Acknowledgements

この研究は台湾科学技術省（Grant 106-2314-B-002-082） の支援を受けている。