肩関節手術後の患者における術後疼痛管理に対するInterscalene Nerve Blockの効果

要旨

目的 肩関節手術は術後に強い痛みと運動制限を生じることがある。 局所神経ブロックは術後の肩の痛みに対して有効な管理法であることがエビデンスとして示されている。 本研究の目的は，肩関節手術後の静注患者管理鎮痛法（PCA）とscalene神経ブロックの併用による術後鎮痛効果を，PCA単独と比較して検討することである。 方法 本研究では、肩関節手術後にPCAとscalene神経ブロックの併用（PCAIB）を受けた患者103名とPCA単独を受けた患者48名を対象とした。 患者の特徴、術前の肩のスコアと可動域、手術と麻酔の状態に加えて、VAS（visual analog scale）疼痛スコア、術後のPCA消費量、有害事象を評価した。 結果 その結果、PCA＋interscalene nerve block（PCAIB）群はPCA単独群に比べ、術後24時間（mL vs mL, ）と48時間（mL vs mL, ）でより少ない量の鎮痛剤ですんだことが示された。 めまいの発生率はPCAIB群が1.9%，PCA群が14.6%と有意に低かった． VAS、吐き気、嘔吐はPCAIB群で少なかったが、統計的に有意な相関は認められなかった。 結論 肩関節手術後のインタースケレーネ神経ブロックは、PCA鎮痛薬の需要を減らし、オピオイドによる有害事象を減少させるために術後有効である

1. はじめに

肩は身体の中で最も複雑で可動性が高く、本質的に不安定な関節であるため、容易に傷害を受ける可能性があります。 肩の痛みは、すべての筋骨格系の苦情の約16～20％を占め、一般人口における新しいエピソードの年間発生率は1％と言われている。 肩の痛みは、末梢神経や中枢神経を感作させ、慢性的な痛みを引き起こす可能性があるため、適切な治療が必要です。 そのため、大量にオピオイドを投与しなければ、痛みをコントロールすることは難しいかもしれない。 オピオイドは吐き気や嘔吐、めまい、身体的依存、予期せぬ鎮静など多くの有害事象を引き起こす可能性がある。

肩甲骨間神経ブロックは優れた筋肉緩和だけでなく、疼痛管理として十分に認知され効率的な手法である。 この論文では、患者管理鎮痛法（patient-controlled analgesia: PCA）の静脈内投与にscalene nerve blockを併用することにより、PCAの持続注入のみに比べ、術後の疼痛管理がより良くなり、鎮痛剤の総消費量が減少するのではないかと仮定しています。 2. 材料と方法

2.1. データソースと研究対象者

我々は、患者のデモグラフィック、疾患の診断、外科処置、投薬、医療費を含む長庚記念病院のペインサービスデータベースからデータを取得しました。 本研究は、2008年のヘルシンキ宣言に基づき、長庚記念病院の倫理審査委員会の承認を得た。

2007年1月から2013年12月までに、151人の患者が選択的肩手術の後にPCAを受けた。 年齢や体重などの患者の属性、高血圧、不整脈、喘息、肝炎、胃潰瘍、腎症候群、糖尿病、脳塞栓症、心筋梗塞、喫煙状況などの術前病歴をデータベースから収集した。 また、University of California at Los Angeles（UCLA）の術前肩関節スコア、前方挙上、外旋の可動域、術中の手術時間、麻酔時間も記録された

2.2. 麻酔の手順と術後鎮痛の手順

151名の患者全員に全身麻酔を行った。 麻酔後治療室(PACU)に到着後、まずフェンタニルを1mcg/kg静脈内注射し、その後ローディングドースを投与した。 PCAバッグの中身はフェンタニル1000mcgとケトロラク300mgに生理食塩水を加えて合計330mLとした。 PCAプログラムは、ローディング用量2mL、注入速度2mL/hr、ブレークスルーボーラス3mL、ロックアウト時間5分に設定された。 9306>

scalene blockは、仰臥位で頭を少し上げ、ブロックする側を背にした状態で行われた。 患者には0.05mg/kgのミダゾラムで軽い鎮静剤を投与し、言葉の接触を保つように努めた。 適切な無菌的予防措置がとられた。 リニア超音波プローブ（周波数10-15MHz）を深さ2-4cmに設定し使用した。 プローブは最初、輪状軟骨の高さで鎖骨の正中線近くに置かれ、胸鎖乳突筋の下にある頸動脈と内頸静脈を確認するために横方向に走査された。 プローブを横方向に移動させることにより、胸鎖乳突筋の外側縁の下に前斜角筋が確認された。 低エコーの神経構造を含む溝は通常確認できた。 0.25%レボブピバカイン20mLを神経麻痺遮断に使用した。

痛みの強さは0から10の間の合計スコアに基づいて視覚的アナログスケール（VAS）を使用して評価した（0=痛みなし、10=最悪の痛み）。 退院基準を満たした患者をPACUから退院させた。 Steward Scoreが4以上、痛みのVASが4未満であった。 Outcome Measures

主要アウトカムはPCA鎮痛剤の静脈内投与量の総量であった。 副次的評価項目は術後VASと副作用であった＜9306＞＜9595＞2.4. 統計解析＜1028＞＜410＞データを収集し、数、パーセンテージ、平均±標準偏差で表現した。 疼痛スコアの統計結果は中央値及び四分位範囲として表した。 正規分布のデータはpaired Student -testで群間比較を行い、非ガウス分布の連続変数はmedian with rangesで表し、Mann-Whitney testで群間比較を行った。 名目変数の群間差は、比率のカイ二乗検定またはフィッシャーの正確検定を用いて分析した。 値 < 0.05 を統計的に有意とした。 すべての統計データはSPSS statistical software version 19.0 for Windows (SPSS Inc., Chicago, IL, USA)を用いて解析した。 研究コホート

全コホートは、肩の手術を受けた後にPCAを受けた151人の外科患者から構成されていた。 対象はPCAを併用したシングルボーラスインタースカレン・ブロックを行った手術患者103名（PCAIB群）、静脈内PCAのみを行った手術患者48名（PCA群）であった。 患者の特徴や術前の併存疾患については、両群間に有意差は認められなかった。 さらに、UCLA術前肩関節スコア、可動域、手術時間、麻酔時間など術前の肩の状態についても、統計的に有意な差は認められませんでした（表1、表2）。

3.2. Outcomes and Estimation

PCAIB群の手術患者は、術後24時間（mL対mL）だけでなく、術後48時間（mL対mL）でもPCA群より少ない量の鎮痛剤を必要とした（Table 3）。 追跡調査期間中のVAS記録をTable 4に示す。 VASの平均値や最悪値は、2群間で有意な差はなかった。

めまいの発生率は両群間に有意差があった。 PCAIB群ではPCA群に比べてめまいの発現率が低かった（それぞれ1.9％，14.6％）。 吐き気はPCAIB群2.9%、PCA群10.4%、嘔吐はPCA群1.9%、PCA群6.3%であった。 議論

多くの研究が局所ブロックと全身麻酔を比較して術後疼痛の程度を評価している。 これまでの研究では、異なる種類の局所ブロックを用いたり、手術との関連で異なる時期に行われたりしていた 。 本研究では、術後疼痛管理のために、PACUにて経皮神経ブロックを静脈内PCAと併用して受けている患者を評価しました。 末梢神経ブロックは、超音波や神経刺激を用いて行うことができます。 我々は超音波ガイド法を選択したが、それは、インタースカレーヌブロック後に術後神経症状が出ることが少なくないからである。 超音波ガイド下で神経ブロックを行うことで、このような合併症を回避することができます。

肩の手術では、嘔気・嘔吐、そう痒症、睡眠障害、便秘などの副作用の発生率が低いことが確認された。 本研究ではPCAIB群で悪心・嘔吐の発生率が低かったが，両群間に有意差はなかった。 その理由の一つは、先制制吐剤であるオンダンセトロンが使用されたことであろう． また，PCAのレジメンがfentanylとketorolacで構成されていたため，吐き気や嘔吐が少なかった可能性がある． しかし、scalene神経ブロック後に重篤な合併症が報告されていることに注意する必要がある。 Wardは、sscalene神経ブロック後の症候性気胸の発生率を3％と報告している。 また，まれではあるが，横隔神経ブロック後の重篤な合併症である持続性横隔神経麻痺は，特に肺機能障害の既往がある患者においては，生命を脅かす可能性がある． まず、本研究はレトロスペクティブで非ランダム化された研究であり、すべてのレトロスペクティブ研究に共通する固有のバイアスが導入されている。 長庚記念病院疼痛サービスデータベースからデータを抽出する際、2群間の患者数を均等に割り当てることができなかった。 第二に、患者は一方の術後疼痛管理を他方より好む可能性があるため、選択バイアスが生じた。 これらの制限にもかかわらず、我々の研究は、肩の手術の術後疼痛管理におけるscalene神経ブロックについての洞察を示すかもしれない。 結論

結論として、肩の手術後、sscalene神経ブロックは術後のPCA麻薬の必要量を著しく減らし、オピオイドによる有害事象を減らすことができた（表5）。 肩関節手術後の理想的な疼痛管理には、脊髄神経ブロックが有効であろう。 しかし、稀ではあるが、肩甲骨間神経ブロックの重大な合併症に注意する必要がある。

利益相反

著者はこの論文の発表に関して利益相反がないことを宣言する

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