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痛みの評価。 現在のツールのレビュー

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痛みを治療する医療専門家は、患者の痛みの経験の感情的および感覚的側面の両方を組み込んだ客観的な測定方法を必要としています。 これは簡単な作業ではありません。

痛みは本質的に主観的で、個人的な経験に対する感情的な反応と見なされることがあります。 実際，感情的な苦痛は持続的な痛みの重要な側面であり，おそらく十分に評価されていない。1 同時に，痛みはどこにでもあり，誰にとっても身近で，アメリカ人が医療制度を利用する最も一般的な理由の1つとなっている2

急性痛は慢性痛よりも定量化が容易である傾向がある。 実験的に様々なレベルの不快な刺激から反応するまでの時間をモニターすることで、ヒトと動物の両方において客観的な尺度を提供することができる。 しかし、慢性疼痛では、明らかな侵害刺激が存在しないことが多い。 3

Current Pain Metrics

定期的な痛みの評価は、慢性疼痛治療の重要な部分である。 理想的な疼痛評価ツールは、スコアなどの客観的な指標を生み出し、投与が容易で、患者が容易に理解でき、再現性があり、特異性と感度が良好なものである。 29 VASを使用する場合，患者に100mmの線を見せ，その線のどの部分が自分の痛みを表しているかを指させる。 20

痛みは様々な形で現れる(機能制限、情動症状、身体感覚、行動変化)ので、臨床医は患者の症状や状態に最も近い痛み評価ツールを選択するよう注意する必要がある。 ある尺度が10点であっても、別の尺度が同じ点数であるとは限らないからである。 さらに、痛みの尺度は痛みの強さを測定するだけでなく、機能的な制限、感情的な考慮、行動など、時間とともに変化する側面を考慮する必要があります。 自己報告は長期的に一貫しているかどうかはわからないが，痛みの評価に関する多くの研究において検証されている。 また，痛みの強さではなく，痛みが機能をどの程度，どのように阻害しているかという観点で評価することも，臨床的に有意義である。 例えば，慢性疼痛患者は，評価尺度を1点下げることよりも，映画を快適に鑑賞できることの方が重要であると考えるかもしれない。

正確かつ一貫して長期にわたって痛みのレベルを測定する指標を開発する努力は賞賛に値するが、利用できる多くのツールの中でこの課題を完璧に達成できるものはない。 そのため，特定の慢性疼痛患者が必要とする幅の広さ，多忙な臨床現場で必要とされる簡便さ，幅広い患者に対応できる汎用性を備えたIndiana Polyclinic Combined Pain Scale (IPCPS) が15年前に開発された。

新しい評価尺度

IPCPSは複合疼痛尺度，複合機能尺度，複合抑うつ尺度，複合不安尺度からなる（表1～4を参照のこと）。 著者らが開発した新しい評価ツールは，疼痛体験の全領域を考慮しようとするもので，慢性疼痛をより正確に評価し，記録する方法を提供するものと思われる。

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IPCPSによる痛みの強さの測定方法

IPCPSでは、0は「痛みなし」から10「想像を超える最悪の痛み」というおなじみの11段階評価で痛みの強さを測定します。” しかし、目盛りの数字よりも目立つのは、さまざまな痛みの状態を明確に定義していることです。

最初の報告書は、医療チームからの支援なしに、患者が記入します。 予約の際に、臨床医は記入したフォームを患者(と付き添いの人)と一緒に確認する。 誰もが自由に質問をすることができる。 また、不必要な誤りや不適切な高得点・低得点をなくすために、最初の報告書を修正することもできる。

慢性疼痛患者の痛みの強さは変動しやすいため、臨床家はIPCPSで頻繁に一貫して痛みを評価することが重要である。

IPCPSと機能的障害の関係

慢性疼痛は機能を妨げ、患者の幸福、自立、通常の日常生活活動を行う能力に影響を及ぼす可能性がある。 この質問票では、13の運動機能（食事、身だしなみ、入浴など）および5つの認知機能（表現、社会的交流、記憶など）が記述され、患者はそれらを0～7のスケールで個別に評価する30。 FIMスケールは、臨床医がその使用について訓練を受け、患者が特定の作業を行うのを観察する必要がある。

IPCPSは修正FIMスケールを使用しており、広範囲の状態にうまく対応でき、IPCPSの疼痛強度部分との一貫性を保つことができるようになっている。 FIMスケールは、元の0から7までのスケールから、0が “完全な機能”、10が “完全な障害 “を意味する11段階のスケールに変更された。 また、患者さんは医療専門家に評価してもらうのではなく、自己申告で評価することができるようになりました。

うつ病と不安のIPCPSの取り入れ方

恥、罪悪感、屈辱、困惑、精神的敗北は「自己意識的感情」として分類され、対照群と比較して慢性疼痛患者に有意に多く見られる31。 そのような自己意識的な感情は痛みの強さのレベルを悪化させ，精神的敗北は障害と有意な関係がある。32

一方，内的経験を定量化するよう求められた慢性疼痛患者は，自分の抑うつ症状を過大評価することがある。33 痛みの評価尺度における抑うつと不安に関する項目に加えて，それらの症状を特に測定できる妥当な評価ツールも存在する。 しかし、これらの評価システムは時に複雑であったり、特別な訓練を受けた臨床医がテストを行う必要がある34

VAS形式でうつ病と不安のスコアを報告することにより、一定期間にわたって頻繁に患者を評価し、症状の進行、痛み、治療結果についての洞察を提供できる一連のスコアを可能にする35 VASスコアは数値であるため、臨床家が患者に自分の心の状態を説明させようとしたときに生じるかもしれない読み書き、言語、文化の障壁を回避できる36。 全体として、VASテストは、シンプルで、管理が簡単で、素早く、安価で、多様な患者集団を抱える実際の忙しいクリニックで実用的である37

Indiana Polyclinicチームは、評価スケールの感情要素のメトリックを設定して、患者が正しく客観的に自分の感情状態を自己報告できる方法で、鬱と不安を正確に分類できることを目指した。 不安とうつ病はどちらも痛みに影響を与える精神疾患であるが，基本的に異なる状態であるため，別々の尺度が必要となる。

大うつ病性障害（MDD）の診断では，患者がうつ病であると感じる必要はないことを認識することが重要である。 疲労や集中力の低下といった他の症状とともに快感消失があれば、MDDの診断に十分なのです。 5319>

実務におけるIPCPSの利用

IPCPSは，同様のデザインの4つのテスト機器からなり，それぞれ口頭での説明と患者への数値評価を提供するものである。 インディアナポリスクリニックでの過去15年間の経験から，複雑な慢性疼痛患者，特に落ち込んでいない患者，機能障害が顕著でない患者に対しても，4つのテストをすべて実施することが最も有効であると考えられる。 これらのテストは一見冗長に見えるかもしれないが、何度か使用するうちに患者にとって馴染みのあるものになる。 そして、患者は自分の生活の4つの側面（痛みの強さ、機能、抑うつ、不安）を数分のうちに評価できるようになる。 また、さまざまな評価のテキスト説明は、患者の経験についてより深い議論をするための踏み台になるかもしれません。

IPCPSを検証し、より確立された疼痛尺度と比較するためにはさらなる研究が必要です（すべての尺度はダウンロード可能です）

慢性疼痛向けAddiction Monitoring Tool

慢性疼痛管理における長期オピオイド療法のリスクとメリットは時間の経過と共に進化している可能性があります。 個人的あるいは家族的な中毒歴は潜在的な乱用や中毒に関連する一般的な継続的リスクであり，心理社会的問題や併存する医療・精神衛生状態が動的要因となりうる。38

The Screening Tool for Addiction Risk (STAR) は長期オピオイド療法を開始した患者における潜在的異常行動を評価するために開発された39。 STARは、長期オピオイド治療開始前に使用されることを意図しており、他の物質関連リスクと同様に様々な心理社会的要因を考慮している39。 40

そこで、STARの開発者の許可を得て、インディアナポリスのIndiana Polyclinicは、違法行為と同様に長期オピオイド治療の過程で起こりうる変化を考慮し、修正版を作成した。 STAR-IPC改訂版は、合計15問からなり、採点が容易で、5分以内に完了する（表5）。 他のリスク管理戦略と組み合わせて使用することで、潜在的なリスクを強調し、モニタリングの実施レベルの変更を推奨し、あるいは依存症治療の紹介やオピオイドの完全な中止を正当化することができる」

表5 PDFダウンロード

STAR-IPC版にはいくつかの制限がある。 STAR-IPCは嘘発見器ではなく，薬物検査，他の医療機関や患者の親族とのコミュニケーション，カルテの閲覧，PDMPなど，追加のモニタリング戦略なしに使用すべきではない。 改訂版はまだ検証されておらず、さらなる研究が必要である。 ベンゾジアゼピン系薬剤の使用に関する質問を追加することで、さらに改善されるかもしれない

謝辞 本原稿の編集・校正にご協力いただいたテキサス州アングルトンのLeQ Medical社のJo Ann LeQuang氏とScott de Long氏に感謝の意を表したい。 また，本論文で紹介する尺度の開発に多大な貢献をしたTeresa Hall, OTに感謝する． Adam Goff（BA）は、入手可能なうつ病と不安の尺度を分析し、対応する参考文献を提供してくれた。 Bruce Durell, MDとLinda Prokai, PA-Cの批評は、尺度の形成に役立った。 また、Paul Adamsの編集協力とJohn Wiedelmanの尺度の体裁を整えてくれたことに感謝する。

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