異なるステージの慢性腎臓病における糸球体濾過量の推定における24時間クレアチニンクリアランスの信頼性 El-Minshawy O, Saber RA, Osman A

Abstract

Glomerular Filtration Rate (GFR) は現在用いられている腎機能の最も優れた総合インデックスと考えられています． GFRの推定には、通常24時間尿/血漿クレアチニン比（UV/P）の測定が行われる。 しかし、慢性腎臓病（CKD）の異なるステージにおけるその精度についてはほとんど知られていない。目的：同位体GFR（iGFR）と比較し、CKDの分類におけるUV/Pの性能を評価する。 CKD患者136名が登録された。80名（59％）が男性で、48名（35％）が糖尿病であった。 クレアチニンクリアランス（Cr.Cl）はUV/PとCockroft-Gault（CG）で推定し、iGFRは参照値とした。 UV/Pの精度は10%，31%，49%で，それぞれ±10%，±30%，±50%の誤差であり，r 2 = 0.44であった． CGは，糖尿病患者のみに限定した場合でも，より良い性能を示し，CGの精度は，±10%，±30%，±50%の誤差でそれぞれ19%，47%，72%，r 2=0.63であった． 両計算式ともCKDの分類は不十分であった。 結論として、UV/PはGFRの推定精度が低く、腎臓病が重症化するにつれて精度が低下した。 24時間CrCl.はCKD患者のGFR測定の代替にはならないと結論した。 サウジ J Kidney Dis Transpl 2010;21:686-93

はじめに

慢性腎臓病（CKD）は、構造または機能異常が持続していることと定義されています。 として検出されることが多い腎障害、または糸球体濾過量（GFR）の低下によって示される。 CKDは単独で冠動脈疾患の発症の独立した危険因子です。最近の研究では、初期のCKDであっても心血管イベントおよび死亡の重大な危険因子であることが確認されています。 GFRの推定にはクレアチニンクリアランス（CrCl.）が最も一般的に用いられている。 これはCockcroft-Gault（CG）式、または24時間採尿をルーチンのスタンダーとして、mL/minで表されるクレアチニンの尿中血漿比（UV/P）の測定によって行われます。 しかし、この計算式は、24時間尿の正確な採取に依存しており、患者にとって不便であり、採取の失敗が起こりやすく、その結果、誤差が生じやすい。 さらに、大規模な研究では非現実的であり、筋肉量に依存するため、年齢が上がるにつれてクレアチニン生成量が減少する。 さらに、血清クレアチニンの測定値が不正確な場合、GFRの推定に影響を及ぼします（クレアチニンは方程式の重要な部分であるため）。 クレアチニンクリアランスによるGFRの推定は、正常なGFRの範囲内であれば、むしろ正確です。
GFRの評価には、放射性同位元素で標識された多くの化合物が採用されています。 投与が容易で、簡便で、正確な測定が可能であるため、その利用が望まれている。 入手しやすく日常的に使用されている方法のひとつに、ジエチレントリアミン五酢酸（99m Tc-DTPA）アイソトープクリアランスがある。 この方法と51 -Cr EDTAおよびイヌリンのクリアランスを単回注入法に基づいて比較したところ、0.97の相関が観察された。
GFRを計算する最も正確な方法は、同位体トレーサーの測定と99m Tc-DTPAがゴールドスタンダード手法と優れた相関を示すことである。 本研究の目的は、エジプト人患者におけるUV/Pの性能、GFRの予測における精度と正確さ、CKDの分類における妥当性を評価することであった。

Methods

研究に参加した患者は、エジプト、エルミナにあるエルミニア大学病院の外来クリニックから、国立腎臓財団の K/DOQI ガイド ラインに従って、すべての患者が CKD を持っている。 全部で136人の患者が含まれる。 外来患者として136名の24時間尿を採取したが、ほとんどの患者が教育を受けており、協力的で、当センターで分析処理を行う前に24時間尿サンプルの採取方法と保存方法について説明を受けたため、採尿の適切性は患者自身に依存した。 年齢、体重、身長、血糖値は、尿と血漿を採取した当日に報告された。 24時間尿クレアチニンクリアランスは、UV/P式を用いて推定した。 ここで、Uは尿中のクレアチニン濃度（mg/dL）、Vは1分間に生成される尿量、Pは血漿クレアチニン（mg/dL）である。 また、クレアチニンクリアランスの推定はCGの式に従って行った。 eGFR（mL/min） ）＝（140-年齢）Χ体重／（72ΧSCr）（女性の場合はΧ0.85）（この式ではSCrはmg/dL、年齢は年）＜2396＞患者は試験開始前に10mL水／kg体重で経口的に水分補給された。 99m Tc-DTPAを50΅Ci/kgで静脈内投与した。4秒ごとに腎灌流を評価するために、初回の高速ダイナミック画像を30分間取得し、コンピュータソフトでNd時間活性曲線を作成した。 UV/P、CG、iGFRの結果は、体表面積（BSA）1.73 m 2（1.73/BSA）BSA はDuboisの式とMostellerの式に従って推定された値に補正された。
Duboisの公式。
BSA (m) 2 = 0.007184 Χ 体重 (kg) 0.425 Χ 身長 (cm) 0.72514
Mosteller の式:

統計解析

結果は平均±SDで表示、変数間の相関は市販統計ソフト（minatab15）を用いて行った。 GFR予測における誤差の割合は、以下のように算出した。 予測誤差率＝（予測値-測定値）/（測定値）Χ100.
各eGFR式の精度は、真のGFRとの偏差が10%、30%、50%以内のGFR推定値の割合として評価された。
精度は二乗平均平方根誤差(RMSE)とし、RMSE=実GFRと推定GFRの平均差の標準偏差とした。
Bland-Altman推奨法を用いて、99m TC-DTPA(参照法)の腎クリアランスと比較して予測式を用いて算出したGFRと比較した。 正確性(データの縮小長軸が完全一致の線に近いかどうか)と精度(データの縮小長軸の周りのきつさ)の測定は、観測されたデータが45度で生じる完全一致の線から著しく乖離しているかどうかを判断するものである。 BlandAltmanの一致限界の手順は、データの範囲が十分に制限されている場合に、任意の2つの測定値間の精度（＝偏り）と変動量または精度の両方を分析する際に、データのスケール評価を使用します。

24時間クレアチニンクリアランスによるeGFR予測における誤差率=（予測値-測定値）/（測定値） Χ 100.
精度は、真のGFRからの偏差が±10、±30、±50%以内のGFR推定値の割合として算出した。
精度は、平均二乗誤差（RMSE=真のGFRと推定GFRの平均差の標準偏差）より推定した。

結果

CKD患者136名が本研究に含まれた。 BMIは30±7、BSAは1.95±0.2、平均血清クレアチニンと血尿窒素はそれぞれ2±0.9 mg/dLと34±15 mg/dLであった。 クレアチニンクリアランスはUV/PとCGで全例に推定した． 参照法として腎シンチグラフィーによるGFRの測定が行われた。 腎シンチグラフィーによるGFR測定値の平均は37±19 mL/min/1.73m 2であった。 一方，CGによるeGFRは50±22 mL/min/1.73m 2，UV/PによるCrClは58±45 mL/min/1.73m 2であった。
GFRとクレアチニンクリアランスの相関を評価するために腎シンチグラフィーと比較検討した。 クレアチニンクリアランスがGFRの正確な情報を提供するかどうかを判断するために，予測誤差を算出した。 UV/Pでは予測値の±10%以内の誤差は10%以下であり，±30%以内の誤差は31%，±50%以内の誤差は49%であった． CGはUV/Pよりも精度が高く、13%であった。 10%，±30%，±50%の誤差はそれぞれ47%，72%で，r 2 = 0.63であった． 臨床的特徴の詳細については，「臨床的特徴」を参照されたい． また，糖尿病患者と非糖尿病患者に限定すると，CGはUV/Pよりも高い精度を示した , , 0.2396>GFR 99m TC-DTPA測定によるCKDの分類は以下の通りであった． ステージ1（n=2）、ステージ2（n=14）、ステージ3（n=68）、ステージ4（n=40）、ステージ5（n=12）であった。 CKDを正しく分類するためのUV/PとCockroft-Gaultの有効性を検証したところ、Stage 2では両計算式とも推定GFRの43％しか正しく分類できなかった。 Stage 3では、UV/Pは38%しか正しく分類できなかったが、CGは68%正しく分類できた。 Stage 4では、UV/Pは25%しか正しく分類せず、この割合はCGでは30%であった。 Stage 5では，両計算式のCKD分類の有効性は0％であった． この結果から、腎臓病が重症化するにつれてUV/Pの精度が悪化することが明らかになった。 2396>

Discussion

CKDが進行すると24時間尿CrClと99mTcDTPAスキャンと比べCG式eGFR算出は精度不良であることが明らかとなりました． CKD患者においてGFRの推定は、合併症やCKDの評価、薬剤の適切な投与に必要である。 今回の結果ではGFRの過大評価が認められた。
本研究で得られた結果は、24時間尿サンプルの採取に依存する式は信頼性が低いことを示した。これは先行研究と一致している。この不正確さは、サンプルの採取と保存における不正確さの可能性と、採用した病院間のキャリブレーション方法の変動に起因していると思われる。
我々の結果は、CGは全体的にr 2 = 0.63、糖尿病患者はr 2 = 0.54、非糖尿病患者はr 2 = 0.63と、Rigalleauらの研究と一致し、より強い相関を示した。
さらに、2つの方法の同時適用により正しく一致したCKD層別化は50％にすぎず、まだかなり低いようである。 Perroneらも、24時間クレアチニンクリアランスと腎シンチで測定した真のGFRが大きく異なるため、正確性に欠けることを報告している。 Starらは、血清クレアチニン濃度は筋肉量、食事性蛋白摂取量、性、年齢に影響され、クレアチニンベースの測定法の精度に限界があることを報告している。 さらに、GFRが低下した患者では、尿細管からのクレアチニン分泌が増加するため、CG式のようなクレアチニンベースのGFR推定値は真のGFRを過大評価することになる。 また、Sobhらは、CKD患者を対象に、99m TcDTPAで測定したGFRと異なる推定方法を評価し、CG式のrは0.61であったのに対し、UV/Pでは0.27と我々の研究と類似した結果が得られたと報告している。 したがって、99mTc-DTPAスキャンによる放射性核種法によるGFRの測定の正確な代替にはならない。

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