急性鼻出血

初期対策

ガウン、手袋、保護眼鏡の着用が必要である。 十分な明るさは、調節可能な細いビームを持つヘッドランプで提供するのが最適である。 患者は、顎の下に洗面器を持ち、座った姿勢で快適に過ごさなければならない。 まれに、重度の鼻出血のために気管内挿管が必要になることがある。

安定した患者には、鼻全体をつかみ、つまんで、少なくとも10分間継続的に圧迫するよう指示する。 硬くて圧縮できない鼻骨をつまんでも出血の抑制にはならない。

重大な出血のある患者には、静脈ラインと晶質溶液の注入、さらに連続心臓モニタリングとパルスオキシメトリーを行うべきである。 しかし、鎮痛剤と穏やかな鎮静剤だけで有意な低下が得られることが多い。

特別な降圧療法はほとんど必要なく、重大な出血の場合には避けるべきである。 高血圧と鼻出血の関係は、しばしば誤解されている。 鼻出血の患者は、一般的に血圧の上昇を伴う。 高血圧患者において鼻出血はより一般的であり、おそらく長年の疾患による血管の脆弱性が原因であろう。 より一般的には、鼻出血およびそれに伴う不安が急性血圧の上昇を引き起こす。 したがって、治療は出血をコントロールし、血圧低下の主要手段として不安を軽減することに焦点を当てるべきである。 4％コカイン外用液または4％リドカインとエピネフリン外用液（1：10,000）にプレジェットを浸し、鼻腔内に挿入する。 10-15分そのままにしておく。

出血点が容易に特定できる場合は、十分な局所麻酔をかけた後、穏やかに化学焼灼を行うことができる。 硝酸銀の棒の先端を粘膜上で転がし、灰色の糜爛を形成させる。 中隔の壊死や穿孔を防ぐため、一度に焼灼するのは中隔の片側のみとする。 効果的な焼灼を行うには、出血がコントロールされた後に焼灼を行う必要があります。 電気メスによる熱焼灼は、より侵襲的な出血の場合にのみ行われ、局所麻酔または全身麻酔で行われます。

圧迫や焼灼による出血のコントロールがうまくいかない場合は、鼻をパックする必要がある。 選択肢としては、従来の鼻腔パッキング、プレハブ鼻腔スポンジ、鼻出血バルーン、または吸収性材料がある。

Kamhieh and Foxによる文献レビューでは、トラネキサム酸が鼻出血に対して有効な治療法であることが示唆されている。 1つの試験では、トラネキサム酸の外用は急性鼻出血に有意な効果がないと報告されたが、最大の試験では有意な効果が示された。 また、1件の試験では、経口トラネキサム酸は急性鼻出血に効果がないと報告されていますが、2件のランダム化比較試験では、遺伝性出血性毛細血管拡張症患者における鼻出血の再発の重症度および頻度を減少させることが明らかにされています。

Gottliebらによる別の文献レビューでも、局所トラネキサム酸が急性鼻出血に有効であることが示されている。 30分以内の出血停止率はトラネキサム酸群と対照群で有意差はなかったが、同剤で治療した患者の方が到着後2時間以内に退院していた。 さらに、24時間後および1週間後のフォローアップでは、トラネキサム酸の投与により再出血のエピソードが減少した。 トラネキサム酸に関連する合併症の発生率は、対照群と差がありませんでした。

Gottlieb研究とは対照的に、Birminghamらによるレトロスペクティブな報告では、急性鼻出血患者に対して局所トラネキサム酸で治療した患者と標準治療を受けた患者で救急部滞在期間に有意差はなかった。 しかし、耳鼻科医の診察と鼻腔充填の実施率は、トラネキサム酸群が標準治療群より有意に低かった（それぞれ30.0％対65.2％、16.7％対23.9％）。

従来の（ペトロラタムガーゼ）パッキング

ペトロラタムガーゼによる従来の前鼻腔パッキングは、容易に入手できてより簡単に設置できるタンポンとバルーンの使用にほぼ取って代わられました。 この方法は、主に前鼻腔に十分な量のパッキングを使用しないため、一般的に間違った方法で行われている。 この方法では、ガーゼは止血パックとしてではなく、プラグとして機能する。 ガーゼパックの適切な配置に不慣れな医師は、代わりに鼻タンポンやバルーンを使用すべきである。

ガーゼパックの配置の正しい技術は次のとおりである。 ガーゼリボンの端から約15cmのところをバヨネット鉗子でつかむ。 自由端が鼻から突き出るように、できるだけ奥まで鼻腔に入れる。 1回目は、閉じた銃剣でガーゼを鼻咽腔底に押し付ける。

次に、リボンを鼻甲介から約4～5インチのところでつかみ、下刃がリボンを鼻甲介の下縁に当てるように鼻鏡を再位置決めする。 2枚目を鼻の中に入れ、下方に押します。

このプロセスを続け、鼻腔が完全に詰まるまで、下から上にガーゼを重ねます。 リボンの両端は鼻孔からはみ出るようにし、テープで固定する。

圧縮スポンジによるパッキング

圧縮スポンジ（例：メロセル）は、鼻腔にぴったりとフィットするようにトリミングする。 先端を手術用潤滑剤または局所用抗生物質軟膏で湿らせます。 スポンジの長さをバヨネット鉗子でしっかりつかみ、鼻鏡で鼻孔を垂直に広げ、鼻腔底にそってスポンジを前進させる。 血液または少量の生理食塩水で濡らすと、スポンジが膨張して鼻腔を満たし、出血をタンポナーデします（下図参照）

Compressed sponge – Merocel.の略。

前詰めのため、左鼻孔に入れられたメロセル。

鼻出血バルーンによるパッキング

鼻出血バルーン（例：Rapid Rhino）は長さが異なるものがあります（下画像参照）。 外側のカルボキシセルロース層が血小板の凝集を促進する。 バルーンは鼻タンポンと同等の効果があり、挿入・抜去が容易で、患者にとってより快適である。 バルーンを挿入するには、そのニット外層を水に浸し、鼻腔の床に沿って挿入し、出血が止まるまでゆっくりと空気で膨らませます。

Rapid Rhino – 5.5 cm 前鼻部充填用。

Rapid Rhino bilateral – 7.5 cm for anterior/posterior nasal packing.は、前鼻腔のパッキングに使用します。

後鼻出血は、前バルーンと後バルーンが分離したダブルバルーン装置で治療することが多い。

後バルーンを鼻腔から後鼻腔に通し、滅菌水4～5mLで膨らませて、後鼻腔にぴったりとフィットするまで静かに手前に引っ張り出す。 後咽頭への出血がコントロールされたら、出血が完全に止まるまで前バルーンに滅菌水を満たします。 圧力壊死や中隔の損傷が起こる可能性があるため、過膨張を避ける。 各バルーンに入れた液量を記録する。

フォーリーカテーテルを使用する場合、30mLのバルーンを付けた12～16フレンチカテーテルを鼻咽頭底部に沿って、先端が後咽頭で見えるまで入れる。 バルーンを15mLの滅菌水でゆっくりと膨らませ、後咽頭にしっかりと密着するまで前方に引っ張り、臍帯クランプで固定します。 鼻甲介やコルメラの圧迫壊死を防ぐため、綿ガーゼを使用したバットレスクランプを使用します。 最後に、前鼻腔パックを置く。

前鼻腔パックおよび後鼻腔パックも参照のこと。

吸収性材料によるパック

酸化セルロース（サージセル）、ゼラチンフォーム（ゲルフォーム）、ゼラチンとトロンビンの組み合わせ（フロシール）などの吸収性材料は、前出血に対する鼻パックに代わるものとして適切なものである。 これらは、出血部位を直接タンポナーデし、血栓形成を促進し、鼻粘膜を乾燥やさらなる外傷から保護する。 これらは使いやすく快適で、鼻の輪郭の不規則性に適合する。

相談

鼻腔充填の試みは、出血を著しく遅らせることはできても、停止させることはできない。 出血を完全にコントロールできない場合は、救急外来で耳鼻科医に相談することが絶対条件である。

後方パッキングを必要とする鼻出血は、耳鼻科医と協力して管理する必要がある。

出血性疾患や凝固異常のある患者には、血液専門医との相談が必要である。

さらなる入院治療

後部パッキングした患者は入院させる。 後鼻腔パッキングは特に患者にとって不快であり、低酸素と低換気を促進する。 後方パッキングを必要とするすべての患者を入院させ、適切にモニターしないと、重大な死亡につながる可能性がある。

高齢患者または心疾患もしくは慢性閉塞性肺疾患（COPD）の患者は、酸素補給を受け、モニター付きの入院が望ましい。

後部部位からの重大または制御できない出血には、外科的管理が必要な場合があり、これは約30％に発生する。 このような場合、血管の塞栓術や外科的結紮術が考えられる。

さらなる外来診療

前方パッキングで退院した患者は、48-72時間以内に耳鼻科医によるフォローアップ診療を受けるべきである。鼻パッキングは副鼻腔の排水を妨げ、副鼻腔炎または毒性ショック症候群のリスクを増加する。 しかしながら、鼻出血を呈するすべての患者は、鼻咽頭の完全な検査のために耳鼻咽喉科医によるフォローアップ治療を手配すべきである。 再発性の片側性鼻出血の場合は、特に新生物の心配をする必要がある。

臨床状況に応じて、すべての病原体をカバーするために広域抗生物質（例えば、ペニシリンまたは第一世代セファロスポリン）を患者に投与することを考慮する。 痛みのコントロールは質の高い患者ケアに不可欠であり、患者の快適性を確保し、肺洗浄を促進し、理学療法レジメンを可能にする。 ほとんどの鎮痛剤には鎮静作用があり、痛みを伴う皮膚病変のある患者には有効である。 アスピリン、アスピリン含有製品、非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）を避けるよう患者に助言する。

ワルファリン服用患者は、一般に現在の治療法を変更せずに続けることができる。 ワルファリンの一時的な中止または凝固障害の積極的な回復は、制御不能な出血および国際標準化比率（INR）の治療法超の場合にのみ適応となります。

COVID-19 ガイドライン

2020年5月、D’Aguannoらはコロナウイルス症2019（COVID-19）流行時の鼻出血への対応について以下の臨床提言を発表した 。

• 使い捨て器具使用の厳格な推奨
• FFP3（欧州）またはN99（米国）マスク使用の優先
• FFP2またはN95マスク使用、サージカルマスクをかぶせること。 FFP3マスクが使用できない場合
• 帽子と靴カバー、ゴーグル、ガウン、ダブルニトリルグローブを強く推奨
• 鼻血危険因子（血圧、凝固因子、抗血栓または抗凝固剤による治療中）を管理すること。
• 発熱、呼吸器症状、リスクのある接触者の有無を確認する
• 突然の嗅覚・味覚喪失を調べる
• 患者にサージカルマスクを使用する。 可能であれば
• 鼻血の重症度を直ちに評価する
• 非侵襲的な介入を推奨する。 両手指圧迫や抗線溶薬の使用など
• 従来の手術室が使用できない場合は、救急部内の十分に区画されたスペースを使用する
• 少人数の経験豊富な臨床スタッフを使用すること。 外科医とスクラブナースを含み、適切な個人防護具（PPE）を使用する
• 不必要な介入を避ける
• 非侵襲的処置の失敗時に鼻パッキングまたは焼灼を行う
• resorbable packingを使用する。 可能であれば
• 蝶形骨動脈結紮術を要する後鼻漏の手術は、COVID-19試験が実施されるまで延期する
• 局所麻酔薬の霧状スプレーを避ける。
• 処置中は吸引システムを使用し、ウイルスフィルター付きの密閉システムを採用する
• 患者は処置後にパッキング除去や抗生物質の予防に関して指示を受ける。 再発リスクの低減と治療成績の最適化のために
• ガウンと脱衣の手順を慎重に実行すること
• 外科機器の除染を扱う人員は標準PPEを使用