US Pharm. 2013;38(2):43-60.
概要：心筋虚血の最も一般的な症状は、安定狭心症である。 症状は胸部の痛みや圧迫感で、左腕、肩、顎に広がることもある。 症状は労作時や精神的ストレス時に起こり、ニトログリセリンの舌下投与で緩和される。 治療目標は、症状を軽減または消失させ、心筋梗塞、左室不全、生命を脅かす不整脈などの合併症を予防することである。 5009>
安定狭心症（SAP）は、心筋虚血の最も一般的な症状である。 心筋虚血は、心臓の酸素需要が供給を上回ったときに発生する。 心筋の酸素需要を決定する要因には、心拍数、収縮力、心筋内壁張力の3つがあり、後者が最も重要であると考えられている。1 心拍数の増加、左心室前負荷または後負荷の増加に応答して酸素需要が増加する。 拡張末期容積が大きいと左室前負荷が増大し、収縮期血圧および/または動脈硬化が増大すると左室後負荷が増大し、その結果心筋の酸素需要が増大する。 心臓への血液供給は、アテローム性動脈硬化プラークの蓄積および/または冠動脈の痙攣によって損なわれる可能性があります。 2
PATHOPHYSIOLOGY
酸素は、大きな表面血管（心外膜血管）および心筋内動脈と毛細血管に分岐する細動脈によって心臓に供給されます。 健康な心臓では、心外膜血管の血流に対する抵抗はほとんどない。 動脈硬化性プラークが存在すると、血流が阻害されるが、自動調節のプロセスによってある程度補うことができる。 自動調節とは、酸素供給量の減少に反応して心筋血管が拡張することである。 自己調節により、心臓への血流量は需要の増加に応じて急激に変化する。 心筋灌流に関与する最も重要なメディエーターは、アデノシン（強力な血管拡張剤）、その他のヌクレオチド、一酸化窒素、プロスタグランジン、二酸化炭素、および水素イオンである1。 冠動脈の血流に対する障害は、動脈硬化のように固定的なものと、冠状動脈スパズムのように動的なものがある。一部の患者は両方の特徴を持ち、これは混合狭心症と呼ばれる2
単細胞内皮層は、血管平滑筋を血液から分離する。 無傷の場合、この血管内皮層は血管拡張を促し、血栓や硬化性プラークの形成を防ぐ。 冠動脈内皮はフィブロネクチン、インターロイキン-1、組織プラスミノーゲンアクチベーター、特定の成長因子、プロスタサイクリン、血小板活性化因子、エンドセリン-1、一酸化窒素（NO）などを合成している。 NOは、一酸化窒素合成酵素によってL-アルギニンから合成される。 NOは動脈平滑筋を弛緩させる。 内皮層が失われると、NOは減少し、機械的または化学的な攻撃や酸化した低密度リポタンパク質（LDL）により発生します。内皮機能は、アンジオテンシン変換酵素阻害剤（ACEI）、スタチンおよび運動により改善することができます1。 カナダ心臓血管学会は、一般的によく受け入れられている狭心症の等級付けシステムを開発した（表1）3
PROGNOSIS
予後に影響する二つの特徴は、閉塞した血管数と血管閉塞の範囲である。 動脈硬化性プラークによって閉塞した血管の数は、死亡率の強い予測因子である。 血管が80％以上閉塞すると、血管攣縮や血栓症のリスクが非常に高くなります。 生存率に影響を与えるその他の要因は、年齢、合併するうっ血性心不全および/または糖尿病、喫煙歴、駆出率、および心筋梗塞（MI）の既往です1、4
SYMPTOMS
症状は、胸部の痛みまたは圧迫感で、左腕、肩およびあごに広がることもあります。 痛みは30秒から30分程度続き、通常は舌下ニトログリセリン（SLNTG）により緩和される。 痛みの質、頻度、持続時間、または誘発因子に変化があれば、不安定狭心症を示唆し、早急に医師の診察が必要です1
CHRONIC STABLE ANGINA PECTORIS
SAPの定義について専門家の意見は一致していませんが、症状は少なくとも2ヶ月間存在するべきで、重さ、特徴、または誘発因子に変化がないことがコンセンサスです。 SAP の最も一般的な原因は閉塞性冠動脈疾患である2
SAP は労作または感情的ストレスで発生する胸痛によって特徴づけられる。 痛みは、左側の顎、肩、および腕に放散することがある。 痛みは安静にしていれば治まるが、痛みを和らげるためにSLNTGが必要な場合もある。 労作性SAPの患者は、重度の貧血、甲状腺機能亢進症、または心筋の酸素需給バランスに影響を与える他の疾患を有していることが多い2
一般に、虚血エピソードは一過性で心筋細胞死をもたらすことはない。 1,2
修正不可能な危険因子には、性別、年齢、家族歴、環境因子、および糖尿病の併存が含まれる。 修正可能な危険因子には、喫煙、高血圧、脂質異常症、肥満、無給のライフスタイル、高尿酸血症（痛風）、ストレス、黄体ホルモン、コルチコステロイド、カルシニューリン阻害剤の使用などが含まれる1
治療
治療の目標は、症状を軽減または取り除き、MI、左室不全、命にかかわる不整脈などの長期合併症を予防することである。 2
The American College of Cardiology Foundation (ACCF) and the American Heart Association (AHA) has developed joint guidelines.The guidelines address an lifestyle modifications, blood pressure control, lipid and diabetes management, and pharmacotherapy.5
Lifestyle Modifications
Smoking cessation and avoidance of secondhand smoke are strongly advised.狭心症の治療には生活様式の改善、薬剤、心臓血流再建がすべて採用される。 禁煙を支援するためにニコチン置換剤が使用されることがある。 SAP患者はまた、活動的であるべきである。 個人が十分に健康であれば、ACCFとAHAは、早歩きのような中強度の運動を30～60分、週に7日（最低5日）行うことを推奨している。 患者の健康状態が許せば、筋力トレーニングを追加することは合理的である。 運動処方は、運動テストの結果に基づいて調整する必要がある場合があります。 最近の心筋梗塞、血行再建術、心不全などの高リスクの患者には、医学的管理の下での心臓リハビリテーションが適応となる5
体重管理は強く奨励される。 減量が必要な場合、最初の目標は基準体重の5%から10%の漸減である。 10％の減量に成功した場合は、さらなる減量を試みることができる。 ウエスト周囲径は、男性で<102cm（40インチ）、女性で<88cm（35インチ）が目標である。 新鮮な果物、野菜、低脂肪の乳製品を多く摂るようにする。 アルコールとナトリウムの消費は制限されるべきである。 アルコールの消費量は、非妊娠女性では1日1杯（ワイン4オンス、ビール12オンス、スピリッツ1オンス）、男性では1日1〜2杯を超えないようにする。 飽和脂肪酸の摂取量は総カロリーの7％を超えてはならず、コレステロールの摂取量は200mg/日を超えてはならない。 トランス脂肪酸は可能な限り避け、粘性のある食物繊維を10g/日以上摂取することが推奨されている5
血圧コントロール
高血圧の予防、検出、評価、治療に関する全米合同委員会の第7回報告（JNC 7）によると、糖尿病または慢性腎臓病の患者の血圧は<140/90mmHgまたは<130/80mmHgとすべきである。 冠動脈疾患で高血圧のある患者には、β-アドレナリン拮抗薬（βブロッカー）またはACEIによる薬物療法が適応となります。 5
脂質管理
LDL コレステロール（LDL-C）は<100 mg/dLであることが望ましい。 ベースラインでLDL-Cが100 mg/dL以上であれば、脂質低下薬物療法を開始する必要がある。 高リスクまたは中等度リスクの患者では、ベースラインから30％～40％の低下が推奨される。 5
トリグリセリド（TG）が200～499mg/dLの場合、非高密度リポ蛋白（総コレステロールから高密度リポ蛋白コレステロールを引いたもの）の目標値は<130mg/dLとされています。 TGsが200～499mg/dLであれば、non-HDL-Cを<100mg/dLまで下げることが妥当である。 LDL-C低下療法を開始した後にTGを低下させる必要がある場合は、ナイアシンまたはフィブラート療法が治療選択肢となる。 5
糖尿病管理
糖尿病患者はヘモグロビンA1c（A1C）の目標値を7％以下として治療することが望ましい。 患者の年齢、低血糖の既往、血管合併症の有無および/または併存疾患にもよるが、A1Cは7％から9％が妥当である。 危険因子の修正（例：運動量、体重管理、血圧管理、脂質管理）を積極的に開始し、維持する必要がある。 ロシグリタゾンは、SAP.5
薬物療法
抗凝固剤/抗血小板剤を使用している糖尿病患者には開始されるべきではない。 禁忌でなければ、1日75～162mgのアスピリンを開始し、無期限で継続する必要がある。 アスピリンが禁忌または忍容性のない場合は、クロピドグレルが使用される場合がある。 ジピリダモールは、SAP患者への使用は推奨されない。 現在、抗凝固療法による追加利益を示す証拠はなく、抗凝固剤の使用は推奨されない5
レニン-アンジオテンシン-アルドステロン系遮断薬。 ACEIは、アンジオテンシンIからアンジオテンシンII（血管収縮剤）への変換を阻害します。 血管収縮の抑制は、左室前負荷と後負荷を減少させる。2 ACEIは、より低リスクの患者にも使用することができる。 ACEIに耐えられない患者には、アンジオテンシン受容体拮抗薬（ARB）が使用されることがある。 ACEIとARBの併用療法は、左室収縮機能障害（左室収縮力の低下）による心不全患者の選択肢となる5
β-ブロッカー。 5 β遮断薬は、心拍数、血圧、心筋収縮力、左室後負荷を低下させることにより、酸素需要を減少させる1,2。 BBは、硝酸塩やカルシウムチャンネル遮断薬（CCB）よりも効果的に無症候性虚血エピソードや早朝虚血を減少させ、MI後の死亡率を改善する1。 左室機能障害（駆出率40％以下）のある患者では、カルベジロール、メトプロロール、ビソプロロールによるBB療法を開始すべきである。5
β1選択的BBは、高用量では選択性を失うことに留意して使用されるべきである。 これらの薬には、メトプロノール、アテノロール、ビソプロノール、ネビボロールが含まれる6。 カルベジロールは、α1アドレナリン受容体の遮断により末梢血管の拡張をもたらし、うっ血性心不全の患者にとって良い選択肢である。 ネビボロールは、ビソプロロール、メトプロロール、カルベジロールよりもβ1受容体に対して高い選択性を持つ。 また、ネビボロールはNOの放出を促進することにより、末梢血管の拡張をもたらす。 このメカニズムは、おそらくβ3受容体の刺激によるものであろう。 このβ1-受容体遮断とβ3刺激の組み合わせは、他のBBがインスリン感受性を損なうのに対し、インスリン感受性を高めることが示されている6。 CCBは、血圧、収縮力、後負荷を下げることで酸素需要を減少させる。2 これは、細動脈と冠動脈の血管拡張によって達成される。1 CCBの良い候補は、BBに耐えられない患者と変型狭心症または末梢血管疾患を持つ患者である。 CCBはまた、反応が不十分な場合にBBレジメンに追加することができる5
硝酸塩。 1 血管拡張と左心室前負荷の軽減により、酸素需要を減少させる。2 SLNTGは、患者の約75%に3分以内に症状を緩和する。 投与量は0.3mgまたは0.4mgである。 SLNTGを服用する際には、患者は座っている必要があります。 5分後に症状が緩和されない場合は、最大3錠まで投与を繰り返す。 15分後にも痛みが続く場合は、直ちに医師の診察を受けること。 また、SLNTGは労作時に症状が出ることが予想される場合、予防的に使用することができます。 活動する5～10分前に服用し、約30～40分持続する。 SLNTGの副作用は、胸部低血圧、頭痛、顔面紅潮、反射性頻脈、時に悪心などです。 5
ニトログリセリンの半減期は1～5分であるため、予防には徐放性製剤が必要である。1 これらの長時間作用型製剤は、運動耐容能を高めることもある。 硝酸塩は通常、単剤療法が不十分な場合にBBとともに投与される。 1 硝酸塩を長期間使用すると耐性が生じるため、患者は24時間ごとに8～12時間の無硝酸期間を設けるべきである。2
Ranolazine: ラノラジンは、慢性狭心症の治療薬として2006年1月に承認されました。 現在のガイドラインでは、BBが禁忌または忍容性のない場合に、BBの代わりにラノラジンを使用することが推奨されています。 ラノラジンは、血圧や心拍数を下げるのではなく、後期ナトリウム電流を阻害することにより、細胞内のナトリウムとカルシウムの蓄積を抑制します8
心室活動電位の間のナトリウム流入には、わずか数ミリ秒続く強い相と数百ミリ秒続く弱い相の2相があります。 後期ナトリウム電流のナトリウム流は初期相の1～2％と非常に弱いですが、50～100倍長く続くので、2つの相のナトリウム流入総量はほぼ等しくなります。 後期ナトリウム電流を減少させることにより、全ナトリウム負荷の約半分が減少する。9
ナトリウムの流入が多くなると、ナトリウム-カルシウム交換によるカルシウムの流入が増加するため、細胞内カルシウムの過剰負荷となる。 狭心症は細胞内ナトリウムの増加を伴うことが多く、その結果、細胞内カルシウムが増加する。 心筋細胞のカルシウム過負荷は、酸素需要の増加と電気的不安定に関連し、最終的に心筋細胞の損傷と死亡が発生する可能性があります。
CONCLUSION
SAP は心筋の酸素供給と需要のアンバランスから生じます。 SLNTGは急性発作または予期される労作症状の予防のために使用される。 重要なカウンセリングポイントは、SLNTGの適切な使用（例：服用中および服用直後は座ったままでいる）、元の容器で保管する必要性、15分間に3錠服用しても症状の緩和が得られない場合は医師の診断を受ける必要性、などである
薬剤師は予防薬の使用について患者にカウンセリングする必要がある。 これらの薬剤は急性発作を停止させないことを患者に警告し、SLNTGを常に携帯させるべきである。 SLNTGは6〜12ヵ月ごとに交換することが重要であり、患者の服薬状況をモニターする必要がある。 患者には、禁煙、運動量の増加、高血圧、脂質異常症および糖尿病の治療の重要性など、修正可能な危険因子について教育する必要がある。 薬剤師はまた、現在のACCF/AHAガイドラインに従って、すべてのSAP患者に年1回のインフルエンザワクチン接種を推奨すべきである5
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