Figure 1 –
Torsades de Pointes患者の初期心電図では洞性頻拍、時折早発心室収縮、非持続性の多形性心室頻拍が認められます。
図2 –
この心電図は、救急部での初期治療後に得られたもので、正常洞調律、時折の早期心室収縮、QT間隔の延長が認められます。
53歳の男性が，自宅で妻が言うところの発作的な活動を経験し，救急外来に運ばれてきた。 発作の既往はなく，心臓病，冠動脈疾患，不整脈，脳卒中，糖尿病，高血圧の既往はなかった． 最近、腰の手術を受け、シクロベンザプリンとオキシコドン/アセトアミノフェンを処方通りに服用していた
診察。 到着時、患者は覚醒し、覚醒し、方向感覚を有していた。 愁訴はなかったが、数時間前の出来事を覚えていなかった。 前月の術前評価では心電図も正常であり、心電図間隔も正常であった。 救急外来でのトリアージ心電図（図1）では間欠的な多形性心室頻拍（VT）が認められた。 患者はEDの急性期治療室に運ばれ、ベッドサイドに除細動パッドとクラッシュカートを設置してモニターに接続された。 電解質異常の可能性を補正するため、硫酸マグネシウムとカリウムの輸液が経験的に開始された。 その後、患者は反応しなくなり、持続性多形性VTを呈した。 3回除細動（360ジュール）し，3回目のショックで脈拍と意識を回復した． 救急外来でさらに3回持続性多形性VTを呈し、いずれもショックで意識回復した。 アミオダロンのボーラス投与と持続点滴を開始し、計7回のショック後、洞調律が維持された（図2）。 患者は心臓ICUに入院し、さらなる評価を受けた。 初期検査データでは、カリウム値は正常、マグネシウム値はわずかに低下（1.8 mg/dL）していた。
表1-薬物療法 Torsades de Pointes
| と関連しているもの | 最も多い関与 | |
| あまり多くないもの 8456> | ||
TORSADES DE POINTES.POP(トルサーディ・ポアンツ) Torsades de Pointesという用語は、1960年に多形性VTを表すために初めて使われた。 この疾患に関連する古典的な心電図変化には、広範な複合 QRS 形態（120 ミリ秒以上）、頻脈（100 拍/分以上）、および「点のねじれ」と呼ばれるベースラインを中心とした QRS 複合体の拍動軸偏位が含まれる
Torsades は、QT 間隔延長に最もよく関連しており、これは先天的（QT 延長症候群）または後天的（投薬の副作用）であろう。1 薬剤は、QT間隔を直接延長することにより、あるいはトルサードを引き起こす電解質異常を引き起こすことにより、多形性VTを引き起こす。
トルサードと最もよく関連する薬剤を表1に示す。3 特定の薬剤、例えば抗不整脈薬は、QT延長（50ミリ秒以上）およびその後のVTが頻繁に起こるため、監視下で開始することが望ましい4。 他の多くの薬剤は、QT間隔をより短く（5～10ミリ秒）延長することがあるが、トルサードと関連することはほとんどない4,5
トルサードの予測における複雑な要因は、QT間隔の長さと不整脈の発生率との間に直接的相関がないことである1。 したがって、トルサードの他の危険因子を有する患者にQT間隔を延長することが知られている薬剤を処方する場合には注意が必要である。
TREATMENT
多形VTの治療は病院前の環境で始まり、救急治療室では標準的な高度心臓生命維持プロトコルに従って継続する6 他の頻脈性不整脈同様、治療の決定要因として最も重要なのは血行動態の安定性である。 不安定な頻脈性不整脈に対しては、直ちに電気的除細動が必要である。 不安定とは、胸痛、低血圧、黄疸、または肺水腫を指す。 意識ある患者には静脈内鎮静法が最適であるが、治療を遅らせてはならない。
不安定な多形性VTは心室細動と同じ方法で治療し、直ちに非同期式除細動を実施する。 しかし、患者が血行動態的に安定している場合は、電解質の補充を第一に行うべきである。
表2 – torsades de pointesに関する危険因子
| 医薬品の副作用 電解質異常（低カリウム血症。 低マグネシウム血症） 女性 性 QT延長症候群 基礎となる心疾患 | ||
安定期にありTorsadesの患者においてさらなる治療の選択はQT間隔が基準値になるかどうかにより決定されます。 QT間隔が正常であれば、虚血、再灌流、心筋炎による可能性が高く、ブロッカー、リドカイン、アミオダロン、プロカインアミド、ソタロールによる治療が最適となる。 この設定における適切な治療には、マグネシウム、オーバードライブ ペーシング、イソプロテレノール、またはフェニトインが含まれる。4 その安全性プロファイルとすぐに利用できることから、マグネシウム静注はすべてのトルサード患者における第一選択治療となっている。 8554>
この症例の経過
ICUに入院中、患者は洞調律を維持し、VTのエピソードはそれ以上発生しなかった。 心エコー図と心臓カテーテル検査の結果は正常であった。 発作性VTのため自動体内式除細動器（AICD）が設置された。 QT延長とそれに続く多形性VTの原因と思われるシクロベンザプリンは中止となった． シクロベンザプリンの既知の心臓の副作用には、低血圧、不整脈、および心ブロックが含まれるが、この薬剤によるtorsades de pointesの文書化された例はない3
最近のフォローアップ診察で、患者はAICD発火のエピソードやデバイス照会でのVTの実行がなく、良好であった
Roden DM. 薬物によるQT間隔の延長。
N Engl J Med.
2004;350:1013-1022.
Zeltser D, Justo D, Halkin A, et al. Torsade de pointes due to noncardiac drugs: most patients have easily identifiable risk factors.「心疾患以外の薬剤が原因で起こる心室性頻拍。
Medicine.
2003;82:282-290.
Arizona CERT.NET.com（英語版）:Arizona CERT.NET.NET（英語版）:Arizona CERT. QT薬物リスト。 アリゾナ大学治療学教育研究センター、アリゾナ健康科学センター、ツーソン、アリゾナ州。 で入手可能。
http://www.torsades.org
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