Trevor Langfordは外側上顆炎に関する最近の考えを探求しています。 429>
外側上顆炎（LE）-一般にテニス肘と呼ばれる-は、肘に影響を及ぼす最も頻繁に診断される状態です。 テニスプレイヤーはしばしば肘の痛みを経験し、50%のプレイヤーが痛みを報告しています。 これらの症例のうち、80%は上腕骨外側上顆炎に関連しています(1)。 射手やシューターも外側上顆と伸筋腱に関連する痛みを訴えることがあります(2)。 さらに、反復的な手の作業を必要とする産業における肉体労働者の最大17％が、一般的にLEを呈しています(1)。
外側上顆炎は、30歳以上の人や前腕の反復的な動きを必要とする作業を行う人によく起こります。 ラケットスポーツのような小さな物を掴む動作や、ペンキ塗り、金づちなどで痛みが増悪することがあります。 1936 年、James Cyriax 博士は、LE の症状の持続期間は通常 6 ヶ月であり、場合によっては 2 年 に及ぶと述べている。 429>
解剖学と生体力学
LEに関与する主要な構造は、二関節伸筋（ECRB）、及び頻度は低いが長橈骨伸筋（ECRL）である(2). これらの構造は上腕骨遠位端の外側上顆から発生し、伸筋腱を介して付着する（図1参照）。 ECRBの筋腱の接合部は、前腕中央部の網膜伸筋群の下にあり、第3中手骨の外側背面に挿入している (
The ECRB is primarily a wrist extensor but also abducts the hand at the wrist joint. ECRBは、手首の屈曲と尺側偏位を伴う前腕のプロネーション時に、その繊維が収縮する際に最も大きな負担がかかっている。 429>
図 1: 外側肘の伸筋機構
テニスのバックハンドを正しく行うための技術について、テニス プレイヤーを教育する努力がなされるべきです。 手首伸筋への過負荷を防ぐために、テニスプレイヤーが両手を使うことはよく観察されることです。 もし、もう片方の手がサポートとして使われず、腕がまっすぐであれば（図2参照）、ボールがラケットに衝突したときの伸筋腱への負荷は非常に大きくなります。 429>
図2：テニスの間違ったバックハンド技術
背伸びをしないことで、脚と体幹の筋肉を使った安定したプラットフォームも可能になります。 これを、体幹と脚のコントロールがほとんどできないオーバーリーチの位置と比較すると、ボールがラケットに接触する時点で、手首の屈曲を強いられる可能性があり、伸筋腱に大きな負荷がかかることになります。 そのため、テニスプレーヤーに適したサイズのグリップを選択することが重要です。 最適なサイズのテニスラケットのグリップは、最も長い指と母指球の間に収まるものです（図3参照）。
図3：正しいテニスラケットのグリップサイズの選択(3)
検査と評価
肘外側の痛みを呈する患者の評価は、手持ちの動力計を使って、痛みを呈する負荷まで握力を含める必要がある(1)。 これにより、非介入腕との比較で繰り返し測定することができる。 肘、前腕、手首の能動、受動、抵抗運動が必要です。また、脊髄病変を除外するために橈骨神経の神経動学的検査も行います(1)。 また、内側および外側靭帯の不安定性を検査するための特別なテストも含める必要があります。 患者評価による「テニス評価スケール」は、症状別の有用なツールであるため、転帰の指標を得ることは有用である。 0（痛みや障害がない）から100（最悪の痛みや障害）まであり、痛みと機能の両方を考慮する(1)。
外側肘の痛みを呈する患者には、複数の病態が併存している可能性がある。 スウェーデンのウプサラ大学の研究者たちは、外側肘の痛みを持つ人と持たない人の頸椎と胸椎（C2～T7）の痛みの発生率を評価した(4)。 この研究には、外側肘関節痛の患者31名と健常対照者31名が参加しました。 その結果、外側肘関節痛の患者の70％が頚椎または胸椎の触診で痛みを感じており、対照群では16％であったのに対し、外側肘関節痛の患者では、頚椎または胸椎の触診で痛みを感じていた。 また、頸椎および胸椎の誘発テストに対する痛み反応は、外側肘痛群で有意に高くなりました。 429>
LE の診断に役立つ特別な検査が豊富に用意されている。 これらには Cozen テスト、Maudsley テスト、Mills テストが含まれる（表 1 参照）。 インドのSri Ramachandra大学の研究者は、これら3つのテストと筋骨格超音波検査を比較し、その診断精度を研究した(2)。 超音波検査は、腱の厚み（LE に共通する特徴）と体液量を測定するため、腱関連痛の診断に有 効である(2)。 LE と診断された 30 歳から 45 歳の患者 30 名を募集した。 頸部神経根症、神経障害、肘外側に近い骨折を呈している患者は本研究から除外された。 429>
本研究では、3つの検査の特異度と感度を表1に示すように評価した。 特異度は、正しく識別された陰性の割合を決定する（例えば、特異度の高い検査の結果が陽性であれば、実際にその疾患を持っているとほぼ確信することができる）。 429>
Maudsley’s testは良い感度（88％）でしたが、悪い特異度（0％）でした。 Cozensテストは感度(84%)は良いが、特異度(0%)は悪い。 一方，Millsテストは感度が平均53％であったが，特異度は100％と良好であった。 30名の患者のうち、14名がLE陽性、16名がMillsテストで陰性であった。 Millsテストで陽性と判定された14名の患者のうち、14名全員が超音波検査でも陽性の相関を示した。
表1: 外側肘痛患者の検査に使用する3つの主要検査(2)
Cozen’s test.肘痛患者の検査に使用する3つの主要検査(3)
Cozen’s test: 患者を座位にし、前腕を回内して肘を支持する。 セラピストは腕を安定させるために親指を外側上顆の上に置く。 手首を伸展させた状態で拳を作り、セラピストは手首を橈骨偏位させながらプロネーションを維持するように指示します。 肘関節の外側に痛みを感じたら、LE陽性となる。
Maudsley test : 患者は肘を90°に曲げ、前腕をプロネーションした状態で座る。 患者は、治療者が抵抗を加えながら、中指を反対方向に伸ばすように指示される。 肘関節の外側に痛みがある場合、LE陽性と判定される。 被験者は、肩をわずかに外転させ、肘を90°に屈曲させた状態で立位で構える。 前腕は前弯し、手首は手のひらが下を向くように屈曲させる。 セラピストは患者の患側の横に位置し、片方の手で上腕を掴みサポートします。 前腕と手首はそれぞれプロネーションとフレクセーションを維持し、肘はゆっくりと伸ばします(図のように)。 429>
運動療法
LEには様々な治療法が存在し、既に1回以上のステロイド注射を受けた患者が理学療法士を受診することも珍しくはない。 注射療法を検討する前に、運動療法や手技療法の選択肢を十分に検討する必要がある。 429>
スウェーデンの研究者により、6週間の無作為化比較試験（RCT）が実施され、前腕偏心抵抗運動（水の入ったバケツによるもの-図4及び5参照）と前腕抵抗バンド使用の効果が比較された(6)。 LE と診断された 42 名の参加者が、いずれかのグループに無作為に割り付けられた。 偏心運動は、最初の1週間は8～12回の反復を2セット、2週目は同じルーチンを2サイクル、3週目は同じルーチンを3サイクルというように、痛みのない範囲を維持できる適切な重量で毎日実施された
その結果、3週間の介入時点では、偏心群または抵抗バンド群の間で握力または手首伸展筋力に差が見られなかったことが判明した。 一方、6週間後のフォローアップでは有意な差が認められた。 エキセントリック運動グループの被験者は、LEの症状が著しく減少し、56％が6週間の介入時点で痛みがないことを報告した。 これは、79％の被験者が依然としてLEの症状を訴えていた対照群と比較した場合である。 この研究は、毎日の偏心負荷運動がLEの症状を軽減できることを示唆している。
図4：水を入れたバケツを用いた偏心運動（抵抗を調整可能）
A-患部以外の腕から力を加えてバケツを持ち上げる被験者は、患部の腕での集中相を回避している。
B -患部前腕伸筋の偏心収縮の開始位置。
C -手首が屈曲した最終位置。
図5: 前腕手首伸筋の偏心負荷のためのタイラーツイスト運動
Tyler twistは毎日行う機能運動で、図4で行った運動からの発展型となるものである。 429>
- クライアントは、患側の腕でツイストバーを垂直に持つ。
- クライアントは、もう一方の手を伸ばしてバーをつかみ、手のひらを外に向ける。
- 腕を伸ばし、バーを水平に回しながら、ねじりを維持する。
- 負傷した腕の手だけを使って、ゆっくりとバーのねじりを解く。
装具
テニスコートで前腕上部に装具をつけている人をよく目にします。 しかし、これらの器具はどの程度有効なのでしょうか。 ある研究で、研究者はいくつかのRCTを組み合わせた既存の文献を調査しました(1)。 その結果、装具間の差はほとんどないことがわかりました。 無治療やテーピング技術と比較して、これらの装置を使用した場合、4週間から12週間の介入期間中に痛みや機能がわずかに改善されることが指摘されています。 また、2～6週間の短期間では、装具は注射療法と同等の疼痛緩和効果があると考えられる(7)。
運動療法と注射療法
注射療法は時間効率がよく、すぐに結果を得られる方法だが、この治療形態にはリスクがあり、長期間のフォローアップを検討することが重要であるとされている。 クイーンズランド大学の研究者らは、LE患者を対象に、副腎皮質ホルモン注射、多剤併用理学療法、あるいはその両方の有効性を検討した(8)。 LE患者165名が、副腎皮質ホルモン注射群（43名）、プラセボ注射群（41名）、副腎皮質ホルモン注射＋理学療法群（40名）、プラセボ注射＋理学療法群（41名）のいずれかに無作為に分けられた。 理学療法は，肘関節のモビライゼーションと，手首伸筋の漸進的なコンセントリックおよびエキセントリック抵抗運動で構成された． 429>
この研究の重要な発見は、4週間のフォローアップで、プラセボ注射と理学療法を受けた患者は、ステロイド注射と理学療法を受けなかった患者（10%）に比べて、より完全な回復（39%）を得ていることで、有意な効果が認められたということでした。 ステロイド注射だけでは有益な効果はなく、むしろプラセボ注射と理学療法を併用した方が痛みに対して大きな効果がありました。 クイーンズランド大学の臨床家は、橈骨頭の後方前方滑走を行う、動きを伴うモビライゼーションの使用について述べている（図6参照）(9)。 このモビライゼーションは、断続的に握るという痛みを伴う動作と同時に行われたため、有用なフィードバックが得られる。 この手技は、患者の耐性に応じて、30秒を3～6セット繰り返すことができる。 しかし、マッサージ単独の効果を調査した研究は少ないため、手技療法はエキセントリック運動と併用するのが最善と思われる。
図6：橈骨頭の後前方滑走
まとめ
外側上顆炎は肉体労働者やラケットや投てきスポーツに参加するアスリートによく見られる症状である。 発症の素因となる様々な要因がある。 Millsテストは、他の指標と比較して、LEの診断に高い特異度と感度スコアを持っている。 6 週間の偏心運動は、LE の症状を軽減するのに有効であることが示されている。 理学療法プロトコルは、注射療法を使用する前に、毎日の介入運動で集中的に使用する必要があります。 長期にわたる注射療法の効果は、侵襲性の低い理学療法による介入ほどはないようである
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