要旨
咽頭腫脹は一般的な耳鼻咽喉科疾患である． 本論文では、咽頭球症に関する現在のエビデンスをレビューし、咽頭球症患者の管理に関する合理的なガイドを提供する。 咽頭球症の病因は未だ不明であるが、多くの耳鼻咽喉科医は酸性の有無にかかわらず逆流が大きく関与していると考えている。 プロトンポンプ阻害剤は広く使用されているが、その有効性を裏付けるエビデンスはほとんどない。 ほとんどの球症の患者は、簡単な診察で退院できる。 ペプシンによる喉頭障害がどのように作用するかは、興味深い概念であり、さらなる研究が必要である。 咽頭球症は良性であるため、ほとんどの場合、治療や硬食道鏡検査や造影剤を用いた大規模な検査よりも、安心感を与えることが必要である。 咽頭球の病因についてもっと研究する必要がある。 はじめに
咽頭球症は、のどに何かが詰まる感覚として、ヒポクラテスの時代から指摘されている。 18世紀初頭にPurcellがglobus hystericusという用語を初めて使用した 。 1968年、Malcomsonは、咽頭球症の患者がすべてヒステリーや女性ではないことから、より正確な表現として咽頭球症という用語を提案した。
一般に、球麻痺は固形物や液体の摂取によって緩和され、乾いた飲み物を飲むと悪化する傾向がある。 喉の炎症、痛み、乾燥、カタル、常に喉が鳴るなどの症状を伴うことがある。 耳鼻咽喉科診療の大部分を占め、私たちの外来診療所への紹介患者の約4％を占めると思われます。 ほとんどの人がこの症状を訴えて病院を訪れることはないため、一般人口における有病率はもっと高くなります。 Ali and Wilson による最近の研究では、耳鼻咽喉科以外の診療所を受診した患者の最大 78%がグロバス型症状を有していた。
2. 原因
地域社会での高い有病率にもかかわらず、グロバスの病因は不明で非常に議論が多い。 しかし、多因子性であること、単独で発症した場合、不吉な病態が隠されていることは稀であることが徐々に認められつつある。 最近の研究では、心理的要因、胃食道逆流（GOR）、咽頭運動障害、上部食道括約筋（UOS）緊張亢進、局所解剖異常など、いくつかのメカニズムが単独、あるいは複合して咽頭球の発現を引き起こすことが示唆されている。 心理的要因
Gobus hystericusという以前の名称が示すように、Gobusと心理的要因の関連性については長い歴史がある。 身体化障害の症状としては、嘔吐、失声症、四肢痛に次いで4番目に識別しやすい症状である。 グロブスの患者の多くは、精神科医ではなく、耳鼻咽喉科医に紹介されるのが当然であるが、心因性の根拠を常に念頭に置かなければならない。 Galeらは、4240人の米国退役軍人を対象に、Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI)による評価を含む詳細な医学的・心理学的検査を行い、6.4%の球症の発生を証明した。 このグロバス群は、MMPI臨床尺度の10項目中9項目で高得点を示した。
Harrisらは、球症患者と他の耳鼻咽喉科患者（対照群）を比較したところ、球症患者は対照群に比べて1年間のライフイベントがより厳しく、打ち解けた人間関係が少なかったと結論付けている。 したがって、社会的ストレスが球症の発症や維持に関与している可能性がある。 逆流
GORと球症の関連は、40年以上にわたって論争されてきた。 Chevalierらは、典型的なGOR症状を持つGrobus患者と持たないGrobus患者を調べた。 その結果、非還流性球状群の66.6%、GOR球状群の80%に有意な逆流が認められた(pHモニタリングによる)。 これとは対照的に、Chenらは同様の研究で、外来pHモニタリングに基づく球症患者の逆流を証明するものはなかった。 AnandasabapathyとJaffinは、Multichannel intraluminal impedance and pH monitoring (MII-pH) を用いて、球症の原因が非酸性逆流である可能性も示唆している。 MII-pHは酸の変化とは無関係に逆流エピソードを検出できるため、近位側逆流をより正確に検出できるとされている。 この後者の研究では、NARと近位逆流が球症の有意な予測因子であることがわかった。
豚のモデルに基づいて、ペプシンが喉頭保護タンパク質のレベルを増加させることが示されており、NARとの関連を説明している。 ペプシンの活性化には低いpHが必要ですが、その安定性から、細胞内または喉頭が後に酸にさらされたときに活性化される可能性があります
2.3. 咽頭・上部食道括約筋機能（UOS）
UOSの過緊張は球症の原因として示唆されているが、いくつかの研究で矛盾する結果が得られている。 これは、UOSの圧力プロファイルを評価する際の技術的な難しさに起因している可能性が大きい。 UOSの圧力プロファイルは、特にマルチルーメンカテーテルを使用する場合、非対称であることが長い間認識されてきた。 したがって、この点を考慮に入れていない先行研究は、注意深く見なければならない。 また、嚥下時の口腔内の動きや周囲の構造物による圧迫も圧力測定を複雑にしている。
円周方向のトランスデューサを使用して得られたUOS圧力測定は、真の管内圧力をより反映していると考えられている。 Sunらは、24人の健康なボランティアと32人の球症の患者を調査し、球症の患者のほとんどでUOS圧が正常であることを見出し、原因因子として示唆することはできないことを明らかにした。 しかし、渡嘉敷らは、食道遠位部への塩酸の灌流が、UOS圧の上昇に伴うglobusの感覚に関係することを示した。 この圧力の上昇は下咽頭のpHの上昇の検出とは無関係であった。
Agada らは、喉頭蓋が「異常に」後屈した球症の患者の小規模なシリーズを発表した。
UlugとUlubilは、球症を呈した角状軟骨亜脱臼の症例を発表しています。 その他、Eagles症候群（石灰化した舌骨靭帯）、甲状腺結節、頸部骨棘、舌扁桃、舌骨大角突起などが原因として考えられている
Gastric inlet patchesも原因論として球症の原因とされている。 これらは、頸部食道に見られる異所性胃粘膜の先天性の島である。 胃底部病変の発生率は3.6%と非常に高く、因果関係を明らかにすることは困難である。 Alagozluらは、さらに、頸部知覚の変化とそれによる球症を引き起こすのは、入口部パッチへのH. pylori感染であることを示唆している。 この点について心配なのは、このパッチが上部食道の扁平上皮癌と腺癌の両方に関連していることである
しかしもっと興味深いのは、塩見らによって、このパッチが食道の扁平上皮癌と腺癌の両方に関連していることである。 は、球症の患者の咽頭上部の粘液を調べ、健常者の粘液と比較したところ、球症の患者の粘液では、健常者と比較してフコースとシアル酸（粘液粘度の主な決定因子）の濃度が有意に上昇していることを見出した。
最後に、これを示唆する証拠はありませんが、耳鼻科医の中には、球鳴は耳鳴りと同じように「単に」局所の感覚異常であると考える人もいます。
3 調査
すべての患者と同様に、キーポイントは正しい病歴をとることです。 嚥下障害、誤嚥、逆流、体重減少、声変わり、痛みなど、根本的な病態を示唆するような指摘があります。 GORの明らかな症状がある場合は注意が必要である。
頭頸部は十分に検査する必要がある。 これには経鼻光ファイバー喉頭鏡検査（FOL）、または可能であれば経鼻軟性喉頭食道鏡検査（TNO）を含むべきである。 さらなる検査は、病歴と検査での所見に基づくべきである
3.1. 放射線検査
英国の耳鼻咽喉科では、造影嚥下は球症を調べるための最も一般的な放射線検査であり、歴史的に上気道悪性腫瘍のスクリーニングに使用している科もある …。 造影嚥下法は、安全で（硬性内視鏡検査に比べて）迅速であり、診断率が向上すると考えられているため、支持されてきた。
残念なことに、この方法は悪性腫瘍を見逃す可能性があるという特別な懸念がある。 著者の一人(RPH)は、バリウム嚥下を受けた1275人の患者をレトロスペクティブにレビューした。 そのうちの451人は、不吉な症状を伴わない球状嚥下症であった。 これらの患者では、バリウム嚥下はいかなる不吉な病理も示さなかった。 HajioffとLoweによるバリウム嚥下の別のレビューでは、2つのセンターから2854件のバリウム嚥下を調べ、球症を呈した2011人の患者のうち、バリウム嚥下に心配な異常があった人はいなかった。 孤立性球茎と下咽頭癌との関連を認めたレトロスペクティブケースシリーズは1件のみである。 23例中2例がレトロスペクティブに悪性腫瘍（梨状窩腫瘍と後輪状窩腫瘍）であることが判明した。
以上のことから、私たちは球状嚥下症に対してルーチンにバリウム嚥下を推奨しない。 患者を安心させることはできても、悪性腫瘍の診断率は低いのです。 内視鏡検査
上部消化管を直接観察することも球症を調べる一つの方法である。 Lorenzらは、耳鼻咽喉科から球症の精査のために紹介された患者に対して軟性内視鏡検査を実施し、すべての患者が通常の外来耳鼻咽喉科検査とバリウム嚥下を受けていることを確認した。 その結果、62.7%の症例に球症の原因となりうる病変が認められたが、不吉な病変は認めなかった。 同様にNaganoらの研究では、軟性内視鏡で球状化した患者の36.5％に良性の食道病変を認めたが、やはり悪性腫瘍は認められなかった
Takwoingi らは、球状化に対して硬性内視鏡を受けた患者250人を後方視的に検討した。 最も多く記録された異常は、輪状咽頭痙攣(4.8%)と逆流(4.4%)であった。 腫瘍は発見されず、硬性内視鏡検査は球症の調査において限られた役割しか果たさないと結論づけた。
内視鏡検査の最近の大きな進歩は経鼻食道内視鏡検査(TNO)である。 これは、従来の軟性食道鏡と硬性食道鏡の長所を併せ持ち、短所は全くない。 局所麻酔と血管収縮だけで行えます。 上部消化管から胃までの全検査が可能で、同時に生検を行うことができます。 TNOは英国ではまだ日常的に行われていませんが、比較的安全で安価、かつ迅速に上部消化管、特に下咽頭と後頭蓋を観察したい耳鼻咽喉科医にとって理想的な検査法だと思います。 TNOが使用可能であれば、球症の患者のほぼ90％が初診で退院できる。 TNOと硬性食道鏡の診断成績を比較する研究が待たれるところである。 Symptom Scores and Indices
様々な議論があるが、英国の多くの耳鼻咽喉科医は逆流が球症に関与していると考えている。 多くの耳鼻咽喉科医は、球症の評価にスコアや指標を用いない。 逆流症候指数や逆流症所見スコアは、球症の患者に使用する場合、特に有効な診断ツールではない。 Glasgow Edinburgh Throat Score (GETS)は球症に有効であるとされているが、広く使用されているわけではない。 インピーダンスとpH検査
球症は良性であるため、pHやインピーダンスの検査を依頼することはほとんどない。 消化器内科に紹介することが多く、管理計画に寄与することはほとんどない。 主に研究用ツールとして使用されています。 しかし、これは将来的に変わるかもしれない。
4 治療
病因がはっきりしない場合、管理もはっきりしない。 グローブスに加えて逆流を示唆する明らかな徴候や症状がある場合は、プロトンポンプ阻害薬（PPi）を1日2回、逆流抑制薬を少なくとも4ヶ月間投与する積極的な治療を行う。 私たちは、H2受容体拮抗薬を日常的に使用することはありません。 クリーブランド・クリニックの研究では、私たちと同じような治療法が喉頭咽頭逆流症（LPR）の症状コントロールに有効であることが分かっています。 英国ではほとんどの耳鼻咽喉科医が最適量以下のPPisを処方しているようである
globusがあるがGORの証拠がない場合、PPisで治療するメリットはあまりない。 逆流性喉頭炎におけるPPisの役割に関する最近の2つのメタアナリシスでは、プラセボに対してほとんど、あるいは全く効果がないことが示されている。 両者とも、PPisが有益となる患者のサブグループを定義するために、より多くの研究が必要であると勧告している。 これがうまくいかない場合、アルゴンプラズマ焼灼術は症状のコントロールに有用である。 ピロリ菌の感染が確認された場合は、除菌療法を行う。 いくつかの臨床試験で、言語療法のコース後にグロバスの症状スコアが改善することが示されている。 これらの研究では、言語療法による特別な効果があるのか、それとも安心感の向上によるものなのかは明らかではない。 また、催眠補助弛緩（HAR）療法は、最近のケースシリーズで、原因に関係なく球茎感覚を改善することが報告されている。
解剖学的な異常がある場合、問題となる局所構造、多くは喉頭の軟骨骨格の一部を切除する傾向にあるようです。 これらの手術の後、誤嚥や声の変化の問題は、驚くほどありません。 この結果は、数が少なく、フォローアップの間隔も短いので、注意深く見なければなりません。 したがって、ほとんどの球症の場合、病歴と診察で不吉な病態がなければ、安心すればよいことが多い。 Rowleyは、7年後の時点で約55％の患者が無症状であり、上部消化管悪性腫瘍を発症した患者はいなかったと報告している。 現在では、孤立性球症の患者に対して、これ以上の放射線検査や内視鏡検査は推奨していない
5. 結論
球症は臨床診断であり、除外診断ではない。 古典的な咽頭球症患者を自信を持って退院させるには、光ファイバー式喉頭鏡を含む頭頸部精密検査が十分すぎるほど有効である。 ワンストップサービスでのTNOの導入により、耳鼻咽喉科医が適切なトレーニングを受ければ、上部消化管検査を行うことが可能となり、全身麻酔下でのバリウム嚥下や食道鏡検査などの他の検査が不要になった。 これらの患者を過剰に調査することは、すでにうつ病や不安神経症、その他の身体的な悩みを抱えているような患者群に不必要なストレスを与えることがある。 著者らは、バリウム嚥下や全身麻酔下での食道鏡検査は過去のものであり、標準的な球症の評価に加えるべきではないと考えている
持続的球症の病因、治療、長期予後について、さらに研究を進める必要がある
。