Case reports
CASE 1
52歳男性、ポリポーシスに対して右経鼻エソイド切除を施行、複視で覚醒、右眼の内転が全くなく発散し、大きな結膜下出血はあったが前視は認められなかった。
患者は術後11日目に、持続する複視と右眼の色覚のわずかな変化で眼窩クリニックに紹介されました。 視力は両目ともSnellen 6/4，石原色彩識別は正常で，相対的求心性瞳孔欠損はなかった。 右眼は著しく外転しており、最大内転では正中線に到達できないが（図1A-C）、すべての直腸は十分に灌流されており、上強膜細動脈に血流の停滞は認められなかった。 図1
症例1：52歳男性、鼻腔内篩骨切除術で右眼窩に進入し、11日後に来院、（A）著しい右外斜視、（B）右外転は良好だが右眼の内転はなく、（C）左注視時に著しい低眼圧であった。 眼窩修復の9ヶ月後には、間欠的な外斜視(D-F)と著しく改善した右眼球機能(G、H)が見られた。
コンピュータ断層撮影(図2)と磁気共鳴画像(MRI)で、右眼窩内壁に欠損が見られ、一部切除した篩骨洞の位置には空気が充満しており、その隔壁も欠損がみられた。 図2
症例1：(A) 軸位CTスキャンでは、右乳頭状欠損に内側直筋が付着しているように見える（矢印）；眼球は外転し、小眼球症がある。 眼球は外転し、軽度の眼球腫脹がある。筋の前方部しか見えないが、これは撮影面のせいかもしれない。 広範な副鼻腔病変がある。 (B)-(D) 直視下冠状断で、右鼻腔と連通した大きな含気性の術後腔を示す。 (B)では欠損部の手前に内側直筋が明瞭に認められ、その高密度は恣意的なものである。
全身麻酔下で右経皮的内側眼窩切開術を施行し、その際、球の受動外転は制限されていることが確認された。 眼窩脂肪は乳頭層の裂け目に付着しており，内側直腸筋の陥入が認められた。 術直後は右眼が外転し、内転が不良であったが、9ヶ月間で内転が改善し、ほとんどの時間、主位で融合できるようになった（図1D-H、図3）。 図3
症例1：眼窩手術後6週間と8ヶ月のヘスチャート（A)は、陥入した筋の解放後、内側直筋の機能回復が遅れていることを示している。
CASE 2
両側経鼻内視鏡下副鼻腔手術後、46歳男性が右眼窩周囲の腫脹と打撲が著明で、一時的に足根管狭窄を呈した状態で覚醒。
14ヵ月後、彼は眼窩外科を受診し、その時の視力は両目ともSnellen 6/4で、視神経障害はなかった。 著しい右斜位を克服するために左ヘッドターンを行い、遠方右注視の小さな単視野を使用した。内転しようとすると、右眼は正中線を越えることができなかった（図4A-C）。 強制吸引テストは陰性で、力覚テストでは内側直筋の機能はほぼゼロであった。 図4
症例2：内視鏡下副鼻腔手術時の右眼窩損傷後14ヶ月に来院し、（A）右外斜位、（B）右外転は正常、（C）右眼の外転を試みると正中線に到達できない。 (D) 右内側直筋の前方部の像で、以前の眼窩損傷部位の筋の前方1/3のほとんどの筋線維（矢印）が消失している。
軸位CTスキャンは、眼球外反と右球の外転、眼窩脂肪と軟組織の乳頭層における大きな欠損部への脱出を示した（図5）。 骨欠損は眼窩尖端から約1cmまで伸びており，さらに上顎前庭の内壁が切除され，下垂体のみが残存していた。 篩骨洞と蝶形骨洞の粘膜に顕著なX線学的異常があった。 軸方向および冠状画像において、右内側直腸は骨欠損の高さ、またはその前方で確認できず、分割されていることが示唆された。 図5
Case 2: (A) axial and (B) direct coronal CT scan with marked enophthalmos and abduction of the right eye with prolapse of orbital soft tissue into the defect in the lamina papyracea.図5
経結膜眼窩切除術では内側直筋は眼窩損傷部位に付着し、筋上縁の約2/3が欠如していた（図4D）。 陥入した筋遺残を剥離し、右内側直腸切除と外側直腸後退を併用したところ、術後は単視野の位置と大きさが改善された。
CASE 3
慢性鼻ポリープ症の内視鏡手術中に、誤って50歳男性の左眼窩に入り、左視力低下と左外斜位を生じた。
1年後、右視力がスネレン6/4になり、左相対瞳孔欠損が密で、眼窩診療室で受診した。 左上瞼溝の深化と3mmの左眼球陥没があり，左発散が著しく，水平方向の屈折はほとんどなかった（図6）。 図6
症例3：発症1年前に内視鏡的副鼻腔手術で眼窩内に侵入し、左目が著しくくぼみ、内転しないsquintを呈した症例
Axial CT scanで左眼が乖離し、視線を伴う眼圧を認めた。 視神経は眼球のすぐ後方で内側に鋭角化し、その後方で内直筋の正常位置で眼窩内壁に密着していた(図7)。 乳頭層の中央部は欠損しており、視神経の近傍に1～2個の小さな骨密度の斑点が見られた。 内側直腸筋は骨欠損のレベルでは確認できず、その前方および後方で歪んでいるように見えた。 図7
症例3：(A) 軸位CTスキャンでは、左視神経（開矢印）が異常な位置にあり、眼のすぐ後ろで角度を変え、乳頭状軟部組織から切り離されていることがわかる。 小さな密な領域は、眼窩に打ち込まれた骨片と推定される。 左眼球は5mm内転し、眼球は外転している。 直視下冠状像（B）では視神経（矢印）と骨片が軟部組織密度の塊の一部を形成しており、乳頭状欠損を通して篩骨洞の組織と連続していることがわかる。 副鼻腔および鼻腔の病変が広く認められる。
CASE 4
55歳男性が再発性鼻汁と鼻閉のため内視鏡的副鼻腔手術を施行された。 右側手術中に眼窩脂肪の脱落を伴う乳頭状膜の破裂が疑われ，同側の瞳孔の拡張を指摘されたが，光に反応した。 手術直後の右眼には光の知覚がなく，直射日光に対する瞳孔の反応も不良であった。 眼科受診後，眼動脈攣縮と推定し，アセタゾラミド，マンニトール，デキサメタゾン，ニフェジピン，キサンチンの全身投与が行われた． 眼位やダクションの記録はない。 術後1日目にMRI撮影後、右眼窩の減圧を図るためさらに乳頭状組織を切除した。 右眼は相対的な瞳孔の欠損が濃厚で、有効な内転を伴わない粗い発散状態であり、盲目であった。 図8
Case 4: (A) 副鼻腔手術後4日目に右眼の乖離性失明を呈した55歳男性；広範囲の結膜下出血と眼瞼打撲が認められる。 右眼底のRed-free写真（B）は急性網膜中心動脈閉塞による窩洞温存網膜水腫で、画質不良は前房細胞反応によるもの。
軸位T1、T2強調MRI画像では約4mmの右眼瞼離開があり、視線が乖離していた。 右内側直腸は確認できず、右視神経の内方への偏位は確認困難であった。 蝶形骨洞に液面を認めた。 冠状断では右内側直腸はどの画像でも確認できない。 右視神経前部は眼窩内壁の欠損部に向かって突出していた（図9）。 後方には視神経を囲む正常な脳脊髄液は見られず、眼窩下方にびまん性の高信号を認め、鞘の切断と眼窩脂肪への液漏れが示唆された。 鼻腔と上顎洞にびまん性の炎症性変化を認めた。
症例4:（A）、（B）軸位T1、T2強調画像で4mmの右眼球の外転が認められる。 右内側直筋は確認できず、内側に偏位した視神経の前部は見えにくい。 (B)では右側の蝶形骨洞に液面を認めます。 (C)-(E) 冠状T1強調画像（前方から後方）には、眼球のすぐ後ろに(E)の視神経/鞘複合体に遡ることができる構造（(C)、電子矢印）があり、骨の欠損と密接に関連している；内側直筋の明瞭な示説はない。 副鼻腔と鼻腔は粘膜の腫脹に対応した低信号を示す。 眼窩中部の冠状T2強調画像(F)では、骨欠損部から後球筋脂肪の下部に及ぶ広範な高信号を示し、さらに後方(G)では視神経鞘(矢印)が潰れて見え、鞘の切断と脂肪への脳脊髄液の漏出が示唆されている