一過性の意識消失 1．

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著者
Andrea Meyer.S.A.A.T.（アンドレア・マイヤー）、。 インペリアルカレッジ失神診断センター（ロンドン、セントメアリーズキャンパス）の失神看護師専門家。

要旨
Meyer, A.(2009) Transient loss of consciousness 1: causes and impact of misdiagnosis.Nursing Times;105: 8, 16-18.

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2部構成で、第1部は一過性の意識消失（ブラックアウト）の考えられる様々な原因、精密な診断の重要性と誤った診断の影響について概説しています。 また、診断と管理を支援するための専門クリニックの設立についても触れています。

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学習目標

1. 一過性意識消失の考えられる根本的な原因および有病率を知る
2. T-LoCを呈する患者を正しく診断することの重要性を理解している。

失神の原因

一般人口の最大50%が、生涯のある時点で失神、すなわち「一過性意識喪失」（T-LoC）を経験する（Fitzpatrick and Cooper, 2006; Petkar et al, 2005）。 これらの事故は入院患者の約1%を占める(Brignole et al, 2006)。

T-LoCには多くの原因が考えられる。 これらは、構造的な心臓疾患や心臓の不整脈に起因する心臓性と、非心臓性に大別される（Fitzpatrick and Cooper, 2006; Petkar et al, 2005）。

非心臓性の原因には、さまざまなシステムが関わっている：

• 例えば、非心臓性の失神がある。

– 血管迷走神経性失神（反射的原因）;

– 起立性低血圧（姿勢的原因）;

– ぜんそく失神（状況的反射原因）……。

• てんかんなどの神経症状;
• 不安などの心理的要因;
• T-LoCの原因不明のもの。

T-LoCの原因には様々な専門分野があるため、医療従事者にとって診断は特に困難なものとなっています。 したがって、診断が迅速、効率的、かつ正確に行われ、患者とその家族の苦痛が最小限に抑えられるよう、標準的な患者経路に従うべきである。 これは、重度の失神「発作」の際に、突然の倒れこみ、痙攣やピクピクした動き、さらには失禁が見られることがあるからである。 これらの特徴は、てんかん発作と関連していることが多い (Fitzpatrick, 2008)。

失神の根本原因によっては、誤診や診断の遅れが致命的となり、 患者や介護者の生活に多大な苦痛と混乱を引き起こす可能性があ る。 これは、症状そのものがもたらす苦痛に加えてのことである。 誤診はまた、費用がかかり、NHSに不必要な負担をかけることになる（Stokes et al, 2004）。

A&E、プライマリーケア、循環器およびてんかん専門病棟で働く看護師は、この二つの状態の認識と区別の改善を通じて診断プロセスに貢献することができる。

シンコープ

シンコープ、または「無酸素発作」は、「姿勢緊張の喪失に伴う突然の短い意識喪失であり、そこから自然に回復する」と定義でき、脳への血流が突然一過性に失われることによって起こる（Kapoor、2000年）。

これは通常、血圧の低下および/または心拍の変化によるもので、心拍出量の低下、ひいては脳に到達する酸素化血液の量の低下を引き起こす（Brignole et al, 2004; Shaffer et al, 2001）。

血圧低下時には、軽い頭痛/めまい、吐き気、熱感、汗、薄明、耳鳴りなどいくつかの警告症状が通常意識喪失前に発生する。 しかし、心臓が数秒間完全に停止した場合（徐脈）、血流はより急激に停止し、意識を失う前にほとんど警告がないことが多い（Syncope Trust And Reflex anoxic Seizures, 2007a）。 時には、手足の痙動が起こることもあります。 6836>

血管迷走神経性失神（「一般的な失神」としても知られる）は、血液を見たり、長時間じっとしていたりするなどの誘因に反応して作動する反射機構である（Brignole et al, 2004）。 それ自体は長期的な健康リスクをもたらさないが、例えば運転中の失神など、リスクの高い状況につながる可能性がある（Shaffer, 2001）。

まれではあるが、より深刻なタイプの失神が子供で起こることがある。反射性無酸素発作または反射性収縮同期（RAS）、別名幼児血管迷走神経失神（Brignole et al, 2004）は、痛みや恐怖など予期せぬ刺激で誘発されるものである。 発作時には、心臓と呼吸が停止し、目が回 り、皮膚は青白くなり、目の下や口の周りが青くなるこ ともある。 身体は硬直し、腕や足がピクピクと動くこともあります。 発作は通常30秒ほど続きますが、患者は1時間以上意識不明のままです。 回復後は感情的になり、数時間眠り続けることもある (STARS, 2007b)。

失神の他の基礎的原因は、構造的な心臓病や、心臓突然死につながる特定の種類の重大な不整脈など、より深刻である場合がある (Kapoor, 2000)。 例えば、心室頻拍や完全房室ブロック（図1）、 これは完全心ブロックとも呼ばれる（Kapoor, 2000）。 これらの疾患は早急な治療が必要であるため、適時の診断が重要である。 失神の種類とその有病率については、囲み記事1.をご覧ください。 失神の種類と有病率

反射性または「神経性」失神：例えば血管迷走神経性失神（66%）-外部誘因に反応する内蔵反射によって起こる良性の症状

心臓原因（16%）-不整脈、頻脈、徐脈

神経伝達性失神：例えば、血管迷走神経性失神（25%）-外部誘因によって起こる良性の症状

神経媒介型（Reflexed）失神。 または大動脈弁狭窄症などの閉塞性心疾患

起立性低血圧（10%）-薬剤またはパーキンソン病や糖尿病などの自律神経系の疾患によることがある

その他、まれな症状（6%）この研究では、失神は追跡した患者の2％で説明できないままだった

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てんかん

てんかんの発作は、脳内の過剰な電気活動の突然のバーストの結果として発生します。 発作の頻度は、1日に何度も起こるものから数年に1度のものまでさまざまで、あらゆる年齢の人が発症します。

発作には、脳のどの部分が影響を受けるかによって多くの種類があり、短い「欠伸」（一時的に意識がなくなる、行動や感情に変化が生じる）、意識の一部または全体の喪失、けいれんなどが挙げられます。

必ずしも明らかではありませんが、てんかん発作の誘因は数多くあり、脳の基礎疾患、酸素不足、低血糖、特定の薬剤、毒物、過剰アルコール、照明の明滅などがあります（Epilepsy Action、2008年）。

T-LoCは、異常な電気的活動が脳の全部または大部分に影響を及ぼす「全般発作」時に最も発生しやすいとされています（Epilepsy Action, 2008）。

誤診の影響

失神の「発作」とてんかんの「発作」が似ているため、専門医でも視覚的な手がかりだけで失神とてんかんを区別することは困難です。 これらの人々の多くは、不必要に抗けいれん薬による治療を受け、時には何十年にもわたって治療を受けることになります。 脳MRIやCTスキャンなどの不必要で高価な診断検査は、患者にとってストレスとなり、NHSの資源を浪費することになります。 All-Party Parliamentary Group on Epilepsy（2007）は、イングランドにおけるてんかんの誤診による年間コストは約1億8900万ポンドと推定されると報告しています。 これは、不必要な治療費、失業による経済的コスト、障害者生活手当の支払いを考慮したもので、それだけで年間5500万ポンドになります。

英国では毎年、約10万人の心臓突然死が発生しています。 30歳未満で発生するものの大半は、遺伝性の心筋症や不整脈が原因である（DH, 2005）。 冠動脈疾患のための国家サービス枠組みでは、不整脈に罹患する危険性のある患者のスクリーニングを改善し、潜在的な問題を確実に発見し、そのリスクを低減するための対策を講じることを推奨している(DH, 2005)。

専門サービスの必要性

説明できないブラックアウトの原因について疑わしい場合、ひとつの解決策は、あらゆる神経および心臓学の診断手順を迅速に提供できるT-LoC専門クリニックに紹介することです。 このクリニックは、rapid access T-LoC clinicsまたはrapid assessment and treatment centresと呼ばれ、循環器専門医と神経科専門医が共同で率いる学際的なチームによって運営されている。 このようなサービスは、個々の患者に対して正しい評価を行い、適切な専門家による管理を確実に行うための最適な環境である（Fitzpatrick, 2008）。

看護師はT-LoCクリニックへの紹介において重要な役割を果たすことができます。

• A&E看護師は、原因不明のT-LoCまたは転倒により入院した患者がT-LoCクリニックに紹介されるよう支援することができます。
• T-LoCクリニックで働く専門看護師はクリニックの評価質問表を使った患者評価を実施し、心臓病学者や神経学者とケースについて話し合うのに貢献できます。

The NSF on coronary heart disease (DH, 2005) は、rapid access blackout/T-LoC clinics の作成を奨励したが、2005年に発表されたとき、追加資金は提供されなかった。 このフレームワークでは、サービス改善のための勧告の一部として、「迅速なアクセスが可能な集学的不整脈および/またはT-LoCクリニックの開発」に言及している。

貴重なシングルエントリー臨床評価を提供し、判断を専門家集学的チームに移行させるだけでなく、このようなクリニックはT-LoC専門看護師の数を増やし、最終的に患者サービスを改善する可能性を提供します。 これは、対象を絞った診断と治療介入を行うための費用対効果の高い手段を提供するものである。 チルト検査（非心臓性失神のシミュレーション／複 製法）は、1回の診断につき最大3,000ポンド相当（Krahn et al, 2003）、埋め込み型ループレコーダー（ILR）（ECG 心拍データを継続的に記録できる装置）は、埋め込みと フォローアップを含めて約2,000ポンドである（Fitzpatrick and Cooper, 2006）。

迅速で正確な診断により、不要な脳スキャンや脳波計など、救急車の旅、A&Eへの出席、入院治療に対するNHSの不適切な出費を防ぐことができる。 ほとんどの場合、これらはT-LoC専用クリニックよりもはるかにコストがかかる（Brignole et al, 2004）。 したがって、一度設立されれば、そのようなクリニックがNHSにとって実質的なコスト削減につながることは間違いない。 このユニットの第2部では、一過性の意識消失の評価と治療について説明します。

てんかんの誤診について