REVIEWS
Signance of anaemia in different stages of life
Guzmán Llanos, María José*; Guzmán Zamudio, José L.（グスマン・サムディオ、ホセ・エル）。** y LLanos de los Reyes-García, M.J.***
*Paediatric Nurse Hospital SAS de Jerez de la Frontera (Cádiz). E-mail: [email protected]
**Ph.D. Haematologist.
***Nurse Day Hospital of Haematology-Oncology Hospital del SAS de Jerez de la Frontera (Cádiz)
SUMMARY
Abstract: 貧血はプライマリーケアや小児の診察で高い有病率を示し、ADHは全貧血例の50%を占めています。
方法：鉄欠乏性貧血の病因、ADHの研究のための基本的な診断テストとその意義に関する文献レビューと記述的文書分析、文書検索における特定の時間枠と本研究で分析した次元に応じた包含基準を使用：鉄代謝に関する概念。 造血に関する概念。 貧血の検査診断と分類。 鉄欠乏性貧血のクリニック。 鉄欠乏の原因
結果と結論：今回実施した文書調査では、鉄欠乏性貧血の病因、ADHを調べるための基本的な診断検査とその意義に関する内容の出版物が存在し、プライマリケアと小児科領域の看護職にとって、この内容の重要性が示された。
Palabras clave: anemia por deficiencia de hierro; anemia en la gestación, anemia en el anciano.
ABSTRACT
概要：貧血は一次医療相談と小児科で非常に多く、IDAは全貧血事例の50%の原因であると言われています。
方法:鉄欠乏性貧血の病態、IDAを研究するための基本的な診断検査とその意義について、文献検索で特定の期間を用いて文献レビューと文書記述的分析を行い、本研究で分析する要素を考慮した包含基準: 鉄代謝に関する考え方。 造血に関する考え方。 貧血の検査診断と分類 鉄欠乏性貧血の臨床的特徴 鉄欠乏症の原因
結果と結論:段階的な文書研究は、鉄欠乏性貧血の病態に関する出版物、IDAを研究するための基本的な診断検査とその意義を網羅し、プライマリケアと小児科領域の専門看護師にとって、これらのデータがいかに重要であり、それを見極め行動することができるかを示すものであった。
キーワード：鉄欠乏性貧血；妊娠中の貧血；高齢者の貧血
はじめに
OMSでは貧血を年齢や性別によるヘモグロビン量の減少（dosvajo de la normal）としている(1). 現実的には、男性で13gr/dl、女性で12gr/dl、妊婦で11gr/dlが採用されるでしょう。 6ヶ月から6歳の幼児は11/gr/dl、6歳から14歳の幼児は12/gr/dl。 これらの基準は、65歳以上を含まない集団ベースの研究に基づいており、高齢者には適用できない可能性があります。
貧血は、プライマリケア診察、小児科、妊娠モニタリングで非常に多く見られます。 鉄欠乏症（IDA）は、鉄欠乏性貧血（INDA）とは異なります。 IDAは世界で最も一般的な貧血の原因であり、主に低開発国における主要な健康問題である。 鉄欠乏性貧血は、子供や青年の5％、閉経前の女性の10％、男性の1％が罹患しており、在宅介護の高齢者では40％に達することもあるほど、非常に一般的な疾患である。
ほとんどの医療サービスでは、一般的な貧血や妊娠性貧血の管理に関する臨床ガイドラインがあります（2、3）
妊娠性貧血は妊娠の危険因子と考えられ、鉄貯蔵量の低下により新生児期の貧血を引き起こす可能性があるとされています。 (4)
小児貧血：ADHは子どもの成長と発達に影響を与え、感染に対する抵抗力を低下させ、認知や精神運動発達を損ないます。 (5,6)
1993-2005年のWHO報告によると、未就学児におけるIDAの陽性率は47.4％と考えられ、同機関にとって40％を超える存在は深刻な健康問題を表しているとされています。 (7)。
閉経後の女性、成人、高齢者のADHでは、常に消化器系の漏出を除外しなければならない。
目的 鉄欠乏性貧血の病因、ADHを調べるための基本的な診断検査とその意義を文献調査により明らかにし、プライマリケア、小児医療、妊娠医療の診察で鉄欠乏の異なる段階を早期に認識し、これらの過程におけるすべての看護活動の予防と改善の機会とすることである。
方法論
鉄欠乏性貧血の病因とADHの研究およびその意義の診断検査について発表された文献を精査したもの。 9092>
書誌検索で使用された時間枠は、2000年から2014年に焦点を当て、この時間枠の外に、分析対象に関する参照的性質の他のいくつかの書誌も同様です。
書誌検索に含める基準は、選択した期間内に、このテーマについて発表された論文や文書を、その内容や分析すべき次元に応じて絞り込むことです（鉄代謝に関する観念。 造血に関する概念。 貧血の検査診断と分類。 鉄欠乏性貧血のクリニック。 鉄欠乏の原因）
検索キーワードとして、小児期の鉄欠乏性貧血（4368件）、妊娠期の鉄欠乏性貧血（2173件まで）、高齢者（4605件）を記述し、この中から実施したレビューの包括基準に従って選択しました。
結果
1.鉄代謝に関する情報
鉄はヘモグロビンやチトクロムの一部であるため重要である。 成長期が終わると、体鉄は非常に狭い範囲に固定されたままになります。 体鉄は、さまざまなプールで循環・リサイクルされています。 (8,9)
– 吸収。 食事で摂取した鉄は、吸収された後、血液中を運ばれ、最後に貯蔵されてデポ鉄（貯蔵鉄）になる必要があります。 食事で摂取した鉄はFe +++の形で入ってきますが、十二指腸や空腸上部でFe ++の形で吸収されるため、アスコルビン酸が関与する還元過程を経なければなりません。 食事から摂取した鉄のうち、吸収されるのはわずか10％で、体全体の鉄の0.25％に相当する。 鉄の吸収を促進したり、妨げたりする要因は数多くあります。
鉄の吸収は、体内の鉄の必要量に合わせて調整されています。 鉄欠乏性貧血の場合、鉄の吸収が有利になる。 鉄の代謝は、鉄のバランスが主に排泄ではなく吸収によってコントロールされるという特徴があります。
食事性鉄：食事中の鉄分は、成人で約10～30mg/日です。 食事から摂取した鉄の5～10％（0.5～1mgr）の吸収で、鉄欠乏の場合は20％に増加し、鉄過剰の場合は減少します。
– 輸送：血中の鉄は輸送タンパク質であるトランスフェリンと結合しています）。 鉄-トランスフェリン複合体は、特定の受容体によって細胞内に取り込まれる。
トランスフェリンは肝臓で合成され、血中濃度は鉄の結合能を超え、結合能の約3分の2は不飽和である。
最後に、鉄はフェリチンおよび/またはヘモジデリンの形で貯蔵されなければならない。血清フェリチン約1μg/Lは貯蔵鉄10mgに相当する。
鉄の分布：鉄の最大の貯蔵場所はヘモグロビンと結合した鉄として赤血球中にあり、約2500mgである。 さらに40mgがミオグロビンの一部となる。 デポ臓器は800〜1200mgを貯蔵する。 4mgだけがトランスフェリンと結合した鉄の形をしています。
鉄の必要量とバランス：健康な成人および閉経後の女性の必要量は約1mg/日です。
妊娠可能年齢の女性、献血者などの必要量は5mgに上昇します。
妊婦の場合、必要量は7mg/dです。
鉄の排出はそれほど調節されておらず、1日に約1mgの鉄が腸、尿、汗から排出されます。 月経に伴い、15〜30mgの鉄が失われるが、吸収率の上昇で補うことができるが、月経困難症の場合はより困難である。また、別の原因として、頻回のヘモドネーションや幼児期には過度の分析検査が考えられる。
2.造血に関する注意点
血液の構成要素（白血球、赤血球、血小板）の形成は骨髄で行われ、その過程を造血と呼びます。 多能性幹細胞から始まり、エリスロポエチンによって刺激された幹細胞は、いくつかの変化を経て、成熟した血球を形成する。この過程は、赤血球形成として知られている(10)。 エリスロポエチン（EPO）は、赤血球造血を制御する主要な成長因子である。 腎臓で作られる。 赤血球系の増殖を促し、骨髄からの網状赤血球の遊離を促進する。 幹細胞の約20-30%が赤血球に分化する。 血球は、ヘモグロビン（Hb）により、酸素を組織に運搬することを主な機能とする無核細胞である。
ヘモグロビンの合成は正常細胞の段階で行われ、ヘモグロビンが完全にヘモグロビン化すると、核が放出されて網球を生じる。
正常な造血を維持するためには、十分な鉄分の供給と十分な濃度のビタミンB-12と葉酸が必要です。
Hbはタンパク質部分（グロビン）とヘムグループ（第一鉄原子を運ぶ）から成ります。
老化すると、赤血球は単核食細胞系の細胞によって食細胞されます。 これは約120日目に起こり、赤血球プールの約0.8％が使われ、形成されるものと破壊されるもののバランスが保たれます。
3.- 貧血の検査診断と分類
3.1. まず、患者さんが貧血であること、そしてそれが鉄分不足によるものであることを確認する必要があります。 白血球、血小板の数に加え、白血球の数が多い。 そして、これらはすべて、貧血を分類するときに役立つ。 鉄欠乏性貧血は反応性血小板減少症を伴うことが多い＜9092＞＜6061＞-鉄代謝に関するパラメータ：サイドレミア、トランスフェリン、トランスフェリン飽和指数、可溶性トランスフェリン受容体（RsTf）＜9092＞＜6061＞-堆積物の評価：血清フェリチン＜9092＞＜6061＞-鉄代謝に関するパラメータは以下の通り。
-血液塗抹標本の検討：ヘモグロビン量（低色素症）、形状変化（poikilocytosis）、サイズ（anisocytosis）を明らかにし、正しい診断を導く。
鉄の輸送と沈着に関わるさまざまなタンパク質の臨床的意義：フェリチン：これは鉄沈着を担う最も重要なタンパクです。 肝臓、脾臓、骨髄に高濃度で存在する。 体内の鉄分の15～20％を含んでいます。
生成されたフェリチンは少量が細胞から分泌され、血流に乗ります。 このタンパク質の量と貯蔵鉄の量には直接的な相関があり、血清フェリチン1mcg/Lは貯蔵鉄10mgrに対応する。 血清フェリチンは鉄の貯蔵量を示す良い指標です。 (11) ただし、フェリチンは急性期反応物質であるため、感染性/炎症性プロセスの存在を除外するために、CRP（c-reactive protein）も要求されることがあることを念頭に置く必要がある。 したがって、フェリチンは鉄代謝の評価に非常に有用である。 3662＞の値が12ng/mlの場合、潜在性鉄欠乏症と定義される。 フェリチン>が400ng/mlに上昇すると鉄過剰症の可能性がある。
トランスフェリン、トランスフェリン飽和度：トランスフェリンは肝臓で合成されるタンパク質で、15～45%が鉄で飽和している。
可溶性トランスフェリン受容体（RsTf）：トランスフェリン受容体の約75％は、赤血球生成の前駆体に存在します。 トランスフェリン受容体の数は、機能的な鉄の供給が乏しい場合に増加します。 可溶型は（RsTf）と呼ばれる。 これは、赤血球生成に必要な鉄の供給不足を示す唯一の生物学的マーカー
である。 そのため、フェリチンと補完的な関係にある。 RsTfは急性期反応物質の影響を受けないので、感染、炎症、腫瘍がある場合の鉄欠乏を示す(12)
3.2 貧血の分類
貧血の分類として、赤血球サイズ（MCV）とヘモグロビン量（MCH）による方法が実用的である。 この2つのパラメータは、現代のセルカウンターのヘモグラムを読むことで得られる。
– サイズによって、正常細胞性、微小球性、大球性の貧血があり、Hb含量（MCH）によって、正常色度、低色度、高色度の貧血がある13 （表I）
– サイズによって、正常細胞性、微小球性、大球性貧血がある。 (Table I)
鉄欠乏性貧血の場合、通常、微小球性、低色素性である。
略語：
– DH：鉄欠乏症
– ADH：鉄欠乏性貧血
– Hb：ヘモグロビン
– MCV：平均体積
– HVM.HV：平均体液量。 平均血色素量
– RsTf: soluble transferrin receptor
– CRP: C-reactive protein
– 重症貧血: Hb < 7.0 gr/dl
– 中等度貧血 7.1 -10.0 gr/dl
– 軽度貧血 10.1 – 10.9 gr/dl
ADH は、貧血はないがフェリチン不足の潜在性鉄欠乏から始まり、低フェリチンに加えてTSI15％以下の鉄輸送性欠乏、最後に低フェリチン、TSI<15％、貧血でADHというプロセスの最終段階である。 (Table II)
– 鉄分布異常を伴うその他の貧血：14,15
Anaemia of chronic disease (ACD): これらの場合、デポ鉄の増加およびトランスフェリン合成の低下の結果として赤芽球の鉄欠乏があるため鉄の再分布が行われます。 9092>
腎臓病の貧血：この場合、鉄の貯蔵量は正常ですが、鉄の移動が損なわれ（トランスフェリン飽和度が低い）、赤血球造血が損なわれ、鉄の働きが悪くなります。 9092>
腎性貧血は、時に溶血性成分を合併する。
– 鉄以外の赤血球生成異常：
ビタミンB-12および葉酸不足
サラセミア：この疾患ではグロビン鎖合成が減少または消失している。 グロビン鎖の構造は正常である。 影響を受けるグロビンの量によって、サラセミアは、アルファ、ベータ、ガンマ、デルタサラセミアと呼ばれます。 通常、様々な強さの微小青斑、低色素、貧血を呈する。 13,14
微小青銅症と低色素症のため、鉄欠乏性貧血と混同されることがあります。
最も頻度が高いのは、αサラセミア・マイナーとβサラセミア・マイナーです。 なお、サラセミア症のお子様は鉄欠乏性貧血を併発している場合があり、経口鉄剤による治療が必要な場合があります。 あるグロビン鎖の合成が減少すると、他のグロビン（Hb A2、Hb F）の合成が増加する。 このヘモグロビンを定量することにより、分類することができます。
ただし、すべての微小球性貧血や低色素性貧血が鉄欠乏性貧血というわけではなく、慢性疾患による貧血など鉄利用が乏しいものに注目しなければなりません
4.
鉄欠乏性貧血の症状は、他の貧血の症状と変わらない、すなわち非特異的であり、主に疲労、倦怠感、体力不足であるが、これらの症状はヘモグロビン値よりも貧血の発症の速さに依存することになる。
症状の多くは鉄欠乏で説明できる。
食欲不振：氷を食べる強迫的な傾向。
食欲不振：汚いものを食べる傾向
上皮の変化：コイロニキア、角状口内炎、舌乳頭の萎縮、腸の粘膜の変化
腸の粘膜の変化：舌乳頭の萎縮。
運動不耐性 行動変化：子供は無気力、過敏になる。
5.-鉄欠乏の原因：（16）
増加した生理学的ニーズ：成長、月経、妊娠、授乳期。
出血：消化器、泌尿器、医原性
吸収不良：胃切除、慢性萎縮性胃炎、薬剤摂取不足：高齢者、ベジタリアン
ADHはより複雑な診断に含まれ、異なるライフステージで同じ意味を持たない
A.。 幼児期には、成長によって生じる欲求の増大で説明できるだろう。 病気の子供の場合、研究のための採血の回数と量は非常に重要である(7,18,19)
新生児は体重1kgあたり約80mgの鉄を持って生まれ、そのほとんどは50g/kgのHbの一部を形成している。 新生児の鉄の量は、体重と循環ヘモグロビン量によって決定される。 生後すぐにへその緒を切ると、全鉄分の15～30％が失われると言われています。 新生児のHb濃度は、母親のHb濃度や鉄分濃度とは無関係である。 また、母体と臍帯血のフェリチン値には相関がありません。
糖尿病の母親から生まれた新生児は、出生体重が多いにもかかわらず、鉄欠乏である場合があります。
人生の最初の5カ月間で、新生児は鉄の貯蔵量を空っぽにせずに体重を倍にすることができるのです。 その後、鉄のバランスを保つために、鉄の吸収が重要になります。
生後1年間の必要量は、それ以外の期間より多くなります。 成長によって生じるニーズを満たすために、子どもは約0.5mgr/dを必要とします。 しかし、鉄欠乏性貧血は母乳育児の子どもにはほとんど見られません。 これは、母乳からの鉄分の吸収率が80％であることが理由と考えられます。 母乳栄養児の栄養状態は、牛乳栄養児の栄養状態より優れています。 6ヶ月から12ヶ月の間、ミルクで育てられた乳児は鉄欠乏症を発症します。
DHの有病率は家族の社会経済状態に関係しています）
B.- 妊娠可能年齢の女性において、DHの有病率は認知機能、さらには熱性発作に関連しています。 出産適齢期の女性では、月経、妊娠、授乳によって失われる鉄で説明できるだろう(20)
ほとんどの女性の月経による喪失量は40mlで、これは鉄の20mgrに相当する。 ヨーロッパでは、80mlまたは1.2mg/日の血液損失を補うのに十分な鉄分を食事で摂取することができます。 過度の月経出血は貧血の主な原因であり、女性の9～14％が罹患する（21）
妊娠すると、約680mgの鉄が失われることになる。
現在、発展途上国では4000万人以上の妊婦が鉄分不足であるといわれています。 鉄欠乏性貧血は、妊娠中の貧血の75％～95％を占めています。 妊娠中の鉄欠乏性貧血は、未熟児、低出生体重児、母体の病的状態と関連しています。 鉄の必要量は妊娠中も変化します。 妊娠2〜3ヶ月の間は、4〜5mgの鉄分が必要です。 この不足を補うには、経口鉄剤の予防投与が最適である。 妊娠中の生理的な鉄の必要量は、葉酸との併用では満たせません。 推奨は、貧血のない女性の鉄分60mg＋葉酸(22)
C. – 閉経後の女性や成人、高齢者では診断が重くなることもあり、消化器系の漏出を除外する必要がある(23)。
高齢者ではフェリチン値が正常でも鉄欠乏を除外できない場合があり、鉄欠乏の予測カットオフ値は50μg/Lに引き上げる必要がある。
このような患者群では、潜行性病変が高い頻度で検出されるため、消化管検査の適応となる。
75歳以上の鉄欠乏性貧血患者では、内視鏡検査を受けた患者の最大68％が出血原因を検出し、最大11％が同期性病変を持っていた。
鉄欠乏がなくても消化管新生物の存在を排除できるわけではない（24）。 高齢者の20-30%までが貧血の原因不明であり、これは「特発性加齢性貧血」として知られている。
結論
– ADHの診断と分類は、どの臨床検査室でも容易に利用できる基本技術に基づいている
– ADHは鉄欠乏から始まる過程の終着点である。
– ADHの臨床は他の貧血と似ているが、鉄欠乏に起因する特有の症状がある。
– ADHはすべてのライフステージで最も多く見られる貧血である
– 牛乳のみを与えられた生後6～12ヶ月の幼児期に、鉄欠乏症を発症することがある。
– 妊娠中の貧血の75％～95％はADHが原因である
– 閉経後の女性、成人、高齢者の場合、常に消化器系の損失を除外しなければならない
– 高齢者の場合、最大20～30％は原因不明
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