CMSのデータによると、7200万人以上のアメリカ人が健康保険をメディケイドと子供健康保険プログラム（CHIP）に頼っており、メディケイドは全米で最大の健康保険の供給源となっているそうです。 2010年の医療保険改革法（Affordable Care Act）により、各州がメディケイドをほぼすべての低所得のアメリカ人に拡大する選択肢が与えられて以来、メディケイドへの登録は急増し、ワシントンDCと36州が今日まで適用範囲の拡大を選択しています。 しかし、個人が1つ以上の第三者支払機関に加え、メディケイドを持つ場合もある。 8538>
- 他の政府補助のある保険。 メディケア、CHIP、または他の公的医療保険制度による追加給付を受けることができる。 雇用主が発行する医療保険や民間の医療保険に加入しており、メディケイドの資格も持っている場合。
Medicaid Third-Party Liability
二重または複数の保険が存在する場合、給付調整（COB）により、どの支払者がメディケイドより先に請求を支払う主たる責任を持つかが決定される。 メディケイドはほとんどの場合、最後の支払い者であるため、COB は、医療提供者への適切な払い戻し率と、患者へのすべての適用範囲へのアクセスを保証するため、責任を負う第三者支払者を明らかにする際に特に重要です。 複数の保険に加入しているにもかかわらず、メディケイドを主たる支払者と申告している患者は、一連の非効率性を不注意に作り出しており、支払者と医療機関の管理費に数百万ドルの損失を与える可能性があります。 そして、不適切なメディケイドの支払いは、2017年のメディケイド支出の367億ドルを占めており、この小さな見落としは、医療制度と納税者に大きな財務的影響を及ぼします
Coordinating Medicaid and Medicare Benefits
Medicare と Medicaid の両方の資格を持つ個人（すなわち。
二重資格は珍しいことではなく、2017年にCMSは、メディケアとメディケイドの両方に登録された1200万人の二重資格の受益者を報告しました。 この患者集団は、併存疾患（2つ以上の慢性疾患が同時に存在すること）が多いだけでなく、長期ケアの必要性を駆り立てる幅広い身体的および行動的状態を持つ傾向があるため、医療の連続体に大きな影響を及ぼします。
COBルールはメディケアとメディケイド間の支払い責任の配分を決定しますが、各プログラムの給付範囲を理解することは、患者にとって混乱であり、医療エコシステムにとってコストとなります。 新しいサービス提供モデルは、メディケイドとメディケアの給付を統合し、個別化されたチームベースのケアプランを開発することで、ケアと支払いをよりよく調整することを追求しています。 これらのモデルには、以下のようなものがあります。
- Dual-eligible special needs plan (D-SNPs)
- Medicare-Medicaid Plans (MMPs)
- Programs of All-Inclusive Care for the Olderly (PACE)
Coordinating Medicaid and Commercial Benefits
1つか複数のコマーシャルポリシーに加えてMedicaidを持っている個人にとって、Medicidは常に二次支払者となっている。
商業支払者は、ほとんどの場合、メディケイドよりも高い支払率になるため、請求前に第三者保険を確認しないことは、管理上の頭痛の種以上のものであり、収益の機会を失うことになります。 より高い支払額を実現するだけでなく、適切な給付調整によって商業保険を特定することで、プロバイダーが申請要件を満たすようにし、再請求の必要性を減らすことができます。 また、事前承認が必要なサービスについては、COB により、プロバイダーは適切な商業支払者から承認を得ることができ、正確な支払率を確保し、スケジュールの遅延を減らすことができます。
メディケイドと MCO 間の給付調整
マネージドケア環境では、第三者責任は契約ベースで決定され、さらに州による監視が行われます。
マネージドケア組織（MCO）-受益者のケアを調整するために州のメディケイド機関が契約した医療計画-は、患者と州の両方にとってより低いコストでより質の高いケアを提供するように設計されています。
適切な給付の調整は、支払いが量ではなく価値に結び付けられるこれらのマネージドケアモデルに不可欠です。 MCOは、各会員に対して一定の人頭分担金を支払うため、医療提供者は、可能な限り効率的な手段でより良い患者アウトカムを達成することに集中するインセンティブが働きます。 しかし、Strategy+Businessによると、MCOに登録されているメディケイド受給者の65％のうち、メディケイド支出全体のわずか43％がマネージドケア契約の下で発生しています。
給付の合理的調整による医療費抑制
収益サイクル管理における継続的イノベーションが、医療費抑制と回避のカギとなるのです。 医療機関にとって、診療報酬の最大化と管理負担の軽減は、COBプロセスの合理化から始まりますが、最良の結果を得るためには、それはケアポイントより前に行われるべきです。