Anne Barmettler, MDによる2020年1月27日付の更新です。
1975年にPuttermanとUristによって初めて記述されたMullerの筋結膜切除術（MMCR）は、Fasanella-Servat法の修正で、3mmの足根骨の切除を行うものであった。 MMCRは、足根骨を温存して行う後眼瞼下垂症修復術です。 この修正の明らかな利点は、足根骨を後の手術で使用できることと、マイボーム腺が邪魔されずに残ることです。 MMCRによって正常な瞼の輪郭が得られると主張する人もいれば、Fasanella-Servatでも良好な瞼の輪郭が得られると主張する人もいます。 長年にわたり、最初に報告された術式にいくつかの変更が加えられ、切除量を決定する方法も複数存在します。MMCRが瞼を高くするメカニズムについては、いくつかの論争があります。 ある著者は、MMCRの効果は実際には挙筋腱膜の前進によるものであると述べています。 他の著者はこの説に疑問を投げかけ、MMCRによる瞼の挙上は後頭部の短縮と挙筋腱膜と筋肉の切除（切除ではない）から生じると主張しています。 この後者の主張は、Muller筋が腱膜から容易に分離すること、またMMCRを受けた死体眼瞼で、挙筋腱膜が無傷で、plicationがあることを示す組織学的証拠に基づくものです。 B,C) 4-0シルクとq-tipを使用して、瞼をエバーティングし、D) その下の口蓋結膜、足根骨、ミュラー筋を露出させる。 写真提供：Adham al Hariri, M.D.
メカニズムにかかわらず、MMCRは特定の眼瞼下垂症例の修復に有効な手段であることに変わりはありません。 MMCRは挙筋腱膜手術に比べてより予測可能な結果をもたらし、目に見える瘢痕を残さないので美容的にも価値があると主張する人もいます。 反対派は、眼瞼下垂症修復を必要とする患者の多くは、皮膚弛緩症を併発しており、挙筋前転術のような前方アプローチでこの眼瞼下垂症に対処する方が、眼瞼形成術を併用するより賢明であると主張しています。
適応
この手術は、挙筋機能が良好でフェニレフリンに反応する軽度から中程度の下垂症に良い選択である。 後方からのアプローチであり、目に見える傷跡を残さないため、MMCRは上まぶたの皮膚が余っていない患者にとって素晴らしい選択肢です。
外科医は、患者が眼瞼下垂症であり、医学的に安定していると判断した後、患者がMMCRの良い候補であるかどうかを判断しなければなりません。 この手術の理想的な候補者は、フェニレフリン検査で改善する少量の眼瞼下垂(歴史的には約2-3mm)で、良好な挙筋機能(>10mm)を持っている人です。 もし、対処すべき余分な皮膚があれば、MMCRに加えて眼瞼形成術を行う必要があります。
もし、患者が中程度から悪い挙筋機能(<10mm)を持っていれば、MMCR手術では下垂に十分対処できないかもしれません。 その代わりに、外科医は、挙筋機能低下のレベルに応じて、外側挙筋切除術や前頭筋スリングなどのオプションを検討する必要があります。
Phenylephrine test (PE test)
ミュラー筋は交感神経系によって支配されている上眼瞼の平滑筋である。 この筋肉が収縮すると、まぶたを約2.5mm上昇させる。 フェニレフリンはアドレナリン刺激薬であり、交感神経に支配されたミュラー筋を刺激して収縮させ、瞼を上げる。
PEテストを行うには、まず点眼する前にMRD1を測定する。 次に、プロパラカインまたはテトラカインを患眼に滴下します。 次に、2.5％または10％のフェニレフリンを目的の眼に滴下し、これを1分ごとに合計3回繰り返す。 最後のフェニレフリン滴下後、5分後にMRD1を再測定する。 PE検査前のMRD1からどの程度改善されたかで切除する量を決める術者もいれば、検査は必要ないと考える術者もいます。
2.5%と10%のフェニレフリンの比較では、上まぶたの挙動の差は0.0未満であることがわかりました。2.5%と10%のフェニレフリンの比較では、上まぶたの挙上が0.4mm以下の差がありましたが、このような小さな差は、手術結果に変化をもたらすほど重要ではないと考えられています
PE testが成功の絶対的な保証にはならないことを発見し、この予測のなさは、ミュラー筋の切除だけでは眼瞼下垂症の矯正にはならず、ある程度の挙筋前進がこの手術で見られる効果に一部関係しているかもしれないと感じている人もいるようです。
PEテストは、対側の眼瞼下垂のマスキングを解除するためにも使用されることを覚えておいてください。
PEテストの公式
PEテストの結果から実行すべき切除量を関連付けようとする公式がいくつか存在します。
- Putterman and Fett: 10%フェニレフリンで瞼を希望通りの位置まで上げたら8.5mm切除、瞼の高さを0.5mm上げるごとに1mm切除を加減し、6.5mmから9mmの範囲で希望通りの高さにします。5mm
- Weinstein and Buerger: 瞼を2mm高くするごとに8mm切除し、最終的な瞼の位置が0.25mm高くなるごとに1mm切除を加えるか減らします
- Dresner: 下垂1mmに対して4mm切除、1.5mmに対しては6mm、2に対しては8mm、3に対しては10mm、>3mmに対しては11-12mm切除します。 PEテストがアンダーコレクトの場合、1-2mmの追加切除が含まれる。 このような症例では、おそらくMMに脂肪が浸潤し、反応が悪くなっているのではないかと推測されます。
- Perry et al: 9mmの切除＋Xmmの足根部切除（x=PEテスト後の補正不足の距離）。 著者らは、9mmの切除で10％のPEテストと同様の瞼の高さになると考えています。 図6A) Puttermanクランプを装着し、テント状のMuller’s/Conjunctiva complexの頂点がクランプの間に入るようにします。 B,C)歯が足根骨の上縁にのみ配置され、足根骨が不用意にクランプに取り込まれないように注意する必要がある。 写真提供：Adham al Hariri, M.D.
手術方法
ステップ1
局所麻酔は、止血用の1：100000エピ入り2％リドカインを上眼瞼口蓋結膜と上眼瞼の皮膚に注射することからなります（図1）。
ステップ2
上まぶたの中央の縁に4-0シルク牽引縫合糸（図2A）を足根と皮膚を通過させ、Desmarres retractorまたは綿棒のアプリケーターで上まぶたを切開します（図2B,C）。 これにより、上まぶたの足根と口蓋垂の結膜が露出します（図2D）。
ステップ3
常位足根骨の上縁を視認します。 外科医によっては電気メスやマーキングペンで印をつけることもあります（図3A）。
この例では、10mmの切除を希望しています。 ノギスを用いて、足根骨の上縁から切除したい部分の半分の距離（この例では5mm）を測定します（図3B）。 この距離を測った後、足根骨上縁から5mm（内側、外側、中央）のところに口蓋垂結膜に印をつけます。 6-0シルクランニングスーチャーをこれらのマークから結膜と表層ミュラー筋を経由して表層に通す(図4)。
ミュラー筋が結膜にしっかりと付着しているため、ミュラー筋は緩く付着している挙筋腱膜から容易に分離し、切除時に挙筋腱膜はほとんど切除されません。 このように、この手術がうまくいく主な理由は、後頭部の短縮、上唇挙筋の前進、挙筋腱膜の切除（切除ではない）であると考えられています。
ステップ4
縫合糸で結膜とミュラー筋を挙上し、Puttermanミュラー筋・結膜切除クランプを上足根の境目に置き、結膜とミュラー筋を挟み込んでクランプで閉じます(図6A)。
このクランプには3本の針があり、圧迫された結膜とミュラー筋を貫通してクランプから抜け落ちないようにし、目的の組織を正しく切除できるようにします（図6B）。
時折、足根骨をクランプに取り込んでしまうことがありますが、これは望ましいことではありません（図6C）。 足根骨を取り込んでしまった場合、瞼の縁が歪んでしまうことがあります。 これを評価するために、Desmarres retractorまたはQ-tipを取り外し、瞼を通常の位置に倒立させ、縁の輪郭を評価する。 輪郭が正常でない場合、足根が不注意にクランプで把持されている可能性があり、足根を静かに引き離すためにクランプを再調整する。 C,D) 十分な位置で縛り、口蓋結膜の欠損を確実に塞ぎます。 写真提供：Adham al Hariri, M.D.
Step 5
クランプがうまく固定されたら、クランプを天井に引き、結膜とミュラー筋のタフトを上昇させる。 (図7A-B）6-0プレーンガット縫合糸を上まぶたのしわの真上で横方向に皮膚から通し、まぶた全体を貫通して、足根骨の上縁の外側で結膜から出します。 この6-0プレーンガットをクランプ下縁から1.5-2.0mm内側に走らせ、結膜とミュラー筋を全厚で通過させます。 縫合糸がクランプの内側縁に到達したら、縫合糸を再びクランプの外側縁まで走らせるように横方向に縫い戻します（図7C～D）。
ステップ6
15番または11番の刃（図8）を用いて、クランプと縫合糸の間でミュラー筋-結膜複合体を切断し、平腹縫合糸を誤って切断しないように注意しながら、瞼からクランプ内にあるミュラー筋-結膜複合体を摘出します。
Step 7
次に、縫合糸を口蓋結膜から戻し、縫合糸が入った付近の皮膚から出します。 デスマレスリトラクターや綿棒を使い、瞼を元に戻し、結膜の傷の境界を確認しながら、6-0ランニングプレインガット縫合糸を締め、結膜欠損の閉鎖を完了させる。 縫合糸の結び目が眼球表面で擦れるのを防ぐため、縫合糸の結び目を皮膚に外嵌させます。
ステップ8
もし実施されていれば、この時点で眼瞼形成術を終了することができます。 ある外科医は抗生物質の眼軟膏を1日3回、合計1週間、眼と皮膚の縫合部に塗ることを推奨し、ある外科医は抗生物質の眼軟膏を使用しません。 ほとんどの場合、術後1～2週間後に初診を受けます。
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