ホモシステインとMTHFR変異

ホモシステインは血中化学物質の一つです。 食べ物や体に含まれるタンパク質の構成成分であるアミノ酸のメチオニンが自然に分解（つまり代謝）されて尿中に排泄される際に生成されます（図）。 この分解の過程で、ホモシステインは体内でリサイクルされ、他のタンパク質を作るために再利用される。 この再利用のために、ビタミンB12、B6、葉酸が必要です。 ビタミンB12、B6、葉酸が不足すると、ホモシステインが効率よくリサイクルされないため、血液中に蓄積されます。 また、リサイクルを最も効率的に行うには、メチレンテトラヒドロ葉酸還元酵素（MTHFR）という酵素が必要です。 MTHFR酵素を作る遺伝子に遺伝性の変異があると、酵素の活性が最適でなくなり、その結果、ホモシステインレベルが上昇する可能性があります。 軽度から中等度のホモシステイン上昇が一般的で、極端に高いホモシステイン上昇はまれである。

背景

ホモシスチン尿症と呼ばれるまれな遺伝子疾患を持つ人々は、血中に高濃度に蓄積させるために、酵素に欠陥がある。 この疾患は、1962年に初めて報告されました。 ホモシスチン尿症の患者は、10代から20代にかけて重度の心血管（心臓や血管に影響を与える）疾患を発症し、さらに骨格や神経発達の異常、目の問題などさまざまな症状を呈します。 このことから、ホモシステイン値の上昇は、動脈や静脈の血栓、動脈硬化の危険因子であることが判明した。 一般の人々には、軽度あるいは中等度のホモシステイン値の上昇を示す人が多く、ホモシステイン血症と呼ばれています。 これは、MTHFR遺伝子の変異が原因である可能性があり、このような変異は非常に一般的である。 このほかにも、血中濃度が上昇する原因がある（表1）。 過去20年以上にわたって、軽度から中等度のホモシステインの上昇、およびMTHFRの変異と心血管疾患や血栓のリスクとの関係を検討する研究が盛んに行われています

ホモシステイン

いかにしてモルヒネは測定されるか？ 正常値とは？

ホモシステインは血液検査で測定されます。 通常、採血のために絶食する必要はありません。 正常値と異常値は個々の検査機関によって設定されているため、ホモシステインレベルが高いとみなされるものには若干の変動があります。 一般的には、<15μmol/Lが正常値とされ、正常値の上限は14とされることもあれば、13μmol/Lとされることもある。 15～30μmol/Lは軽度上昇、30～60μmol/Lは中等度上昇、>60μmol/Lは高度上昇とみなされる。 ホモシステイン値の上昇は一般的であり、一般人口の5%から7%が軽度のホモシステイン値の上昇を示すといわれています。

ホモシステインレベルが高い人のリスクは？

a. 心血管系疾患。 ホモシステイン値の上昇は、心血管疾患のリスク上昇と関連しています（表2参照）。 レベルが高いほど、リスクも高い。 心血管系疾患は、冠動脈疾患、心臓発作、脳卒中につながる可能性があります。 しかし、データによると、リスクの増加は軽度である。2010年、米国心臓協会は、血中のホモシステインレベルが高いことは、心血管疾患の主要な危険因子とは考えないという声明を発表した1

b. 静脈に血栓ができる ホモシステイン値の上昇は、静脈に血栓ができるリスクの上昇と関連しています。 静脈の血栓は四肢、主に脚にでき、深部静脈血栓症（DVT）と呼ばれています。 ホモシステイン値が高いほど、リスクは高くなります。 しかし、（1）全体として、DVTやPEのリスクはわずかに上昇するだけです。（2）ホモシステインの上昇はDVTやPEの初発の危険因子ですが、患者が血液希釈剤をやめても、血栓再発のリスクが高くなることを予測するものではありません。 したがって、ホモシステインが高いからといって、患者が血液希釈剤で治療されるべき期間に影響を与えるわけではありません。 妊娠の合併症 ホモシステイン値の上昇は、子癇前症（妊娠中の危険な血圧上昇）、胎盤剥離（胎盤が子宮から剥がれる）、反復性妊娠損失などの特定の妊娠合併症を持つ女性においてより頻繁に観察されています。 しかし、ホモシステイン値の上昇は、これらの合併症の原因ではなく、むしろ結果である可能性があるようです。 ホモシステイン値の上昇は、神経管欠損症（胎児の脊椎や脳の異常）の子供を持つ女性でより一般的に観察されます。 神経管欠損症には、二分脊椎（胎児の脊椎に開口部がある）や無脳症（脳と頭蓋骨が正しく形成されない重度の出生時障害）などがあります。 神経管欠損症の子供を持つ女性の約20％にホモシステイン代謝異常があると言われています。 妊娠可能なすべての女性は、子供の神経管欠損症の可能性を減らすために、1日あたり0.4mgの葉酸を含むマルチビタミンを摂取することが推奨されています。 この推奨は、その人のホモシステインレベルとは無関係である。 女性が以前に神経管欠損症の子供を産んだことがある場合は、より高用量の葉酸、通常は4mgが推奨される場合があります。

d. その他 ホモシステインは、自閉症、認知障害または認知症、うつ病、ダウン症、骨粗しょう症、運動障害、片頭痛、多発性硬化症、多嚢胞性卵巣症候群など、他のいくつかの疾患の危険因子として調査されています。 現時点では、このような状況におけるホモシステインの検査は、調査中であると考えられている。 ホモシステイン値の上昇と関連するリスク

– 冠動脈疾患（アテローム性）

– 心臓発作

– 脳梗塞

-。 末梢動脈疾患

-静脈血栓症

深部静脈血栓症（DVT）

肺塞栓症（PE）

-神経管欠損（IEE）を持つ子供であること。 二分脊椎）

-妊娠合併症（子癇前症、胎盤剥離、妊娠損失）

-その他多くの疾患でホモシステインの役割が研究されています（本文参照）

ホモシステインの上昇はどのようにして心血管病や静脈の血栓の原因となるか?

ホモシステインの上昇が血液を固まりやすくするのか、それとも単に凝固リスクの上昇を示すマーカーに過ぎないのかは、明らかではありません。 ホモシステインレベルは、ビタミンB6、ビタミンB12、葉酸によって効果的に低下させることができますが、そのような低下が心血管疾患や静脈疾患（DVTおよびPE）の減少につながらないという観察から、ホモシステインは心血管リスクの増加の単なるマーカーであって、その原因ではないことが示唆されています。 したがって、2010年に米国心臓協会は、ホモシステインレベルとアテローム性動脈硬化症（動脈の硬化）との因果関係は確立されていないと述べています1

ホモシステインレベルは下げられるのですか？ もしそうなら、どのように？

はい、下げることができます。 葉酸（葉酸とも呼ばれる）、ビタミンB6、ビタミンB12は、血中のホモシステインを減少させます。 葉酸のよい摂取源は、果物や野菜（特に緑の葉野菜）、そして強化パンやシリアル、レンズ豆、ひよこ豆、アスパラガス、ほうれん草、またほとんどの豆類です。 葉酸、ビタミンB6、ビタミンB12、またはこれら3つの組み合わせを含む錠剤を毎日摂取すると、ホモシステイン値を下げることができます。

ホモシステイン値を検査したほうがよい人は？

検査が必要と思われる唯一のグループは、原因不明の心臓発作、脳卒中、DVT、またはPEを発症し、まれなホモシスチン尿症を評価されている20歳または30歳の若い人々で、特にホモシスチン尿症を示唆する追加の身体異常が存在する場合です

現在の証拠は、他のグループにおけるホモシスチン値の検査の有益性を示唆していない。 US Preventive Services Task ForceとAmerican Academy of Family Physiciansは、冠動脈疾患の既往がない無症状の成人の冠動脈疾患イベント予防のためのスクリーニングには十分な証拠がないと結論付けた2,3。さらに、冠動脈疾患を有する患者、心臓発作や脳卒中を起こしたことのある患者においても、ホモシステイン値の低下により将来のイベント再発のリスクは変わらないので検査は有用でない。 カナダの血栓症研究会などの専門機関は、「現時点では、心血管疾患または静脈血栓塞栓症（DVTおよびPE）の患者における高ホモシステイン血症の検査は推奨されない」と表明しています。 MTHFR遺伝子変異の検査は推奨されない。 これらの検査は血栓症スクリーニングパネルの一部とすべきではありません」4

ホモシステインが高値の場合、治療を受けるべきか？ したがって、現時点では、心血管疾患の一次予防のための葉酸、ビタミンB6、またはビタミンB12によるこのような補充は推奨されない。 同様に、ホモシステインが高く、心血管疾患やDVT、PEがある患者の治療も推奨されません。

MTHFR変異

背景

一部の人々は、遺伝的素因により、ホモシステイン値の上昇を起こします。 ホモシステインの上昇が穏やかな人は、MTHFRと呼ばれる遺伝子に変異がある可能性があります（図）。 MTHFR遺伝子は通常、体内のホモシステインレベルを調節するのに役立つ酵素を産生します。 私たちは皆、2つのMTHFR遺伝子を持っており、1つはそれぞれの親から受け継いでいます。 一部の人は、MTHFR遺伝子の1つまたは両方に遺伝子変異があります。 もし両方の遺伝子に変異がある場合、その人は変異（複数可）に対してホモ接合体または複合ヘテロ接合体であると言われます。

MTHFR変異はどのくらい一般的ですか

MTHFR変異で最も多いのは、MTHFR C677T変異と呼ばれます。 この変異は、特定の民族および地理的集団に非常によく見られます。 米国では、白人およびヒスパニック系住民の約20％～40％が、MTHFR C677Tのヘテロ接合体である。 この変異は黒人ではあまり一般的ではない（1％-2％）。 北米、ヨーロッパ、オーストラリアでは、人口の≈8%から20%が2つのMTHFR C677T変異を持ち、つまりホモ接合体である。 MTHFR C677T変異のヘテロ接合体では、酵素の機能が低下し、正常の65％程度になります。

MTHFR A1298Cと呼ばれるもう一つの変異は、北米、ヨーロッパ、オーストラリアの人口の7%から12%に見られ、ヒスパニック（4%から5%）、中国（1%から4%）、アジア（1%から4%）ではあまり一般的ではありません。 MTHFR A1298Cのホモ接合体である場合、酵素の機能は正常の60%になる。 また、MTHFR C677T遺伝子1個とMTHFR A1298C遺伝子1個に異常がある場合もあり、これはダブルヘテロ接合と呼ばれる。

MTHFR 変異を持つことによる影響

a. 心血管疾患、DVTとPE、妊娠合併症。 MTHFRの酵素機能が低下していると、ホモシステイン値が高くなることがありますが、必ずしもそうなるわけではなく、特に米国のように食品に葉酸が強化されている国では、ホモシステイン値が正常な人も多くいます。 ホモシステイン値の上昇がない場合、MTHFR変異自体は、食品に葉酸が強化されている国では、心血管疾患やDVT、PEの危険因子とはなりません。 血液凝固障害（トロンボフィリア）でもありません。

b. 妊娠合併症（妊娠損失、子癇前症、胎盤剥離など）にはつながりませんし、関連もありません。 その他の障害 過去15年間、多くの研究がMTHFR変異と様々な障害のリスクについて調べてきた。 この原稿を書いている時点では、615の医学的障害が研究されており、そのほとんどがホモシステインレベル、血栓症、および心血管疾患リスク、癌リスク、神経管欠損症、妊娠合併症、精神疾患に関するものであった。 現在までのところ、MTHFR変異がこれらの追加障害に関係していることを示すものもあれば、関係を示さないものもあり、相反する研究である。 多くの場合、結果は研究対象集団の民族性や地理的位置に依存しており、影響は他の遺伝的または環境的要因に影響されている可能性があることを示しています。

MTHFR 変異の検査を受けるべき人は？

どの患者グループにおいても日常臨床でMTHFR変異検査の適応はない。 2013年、米国医遺伝学会は、血栓や再発性妊娠損失のリスクに関する臨床評価の一環として、MTHFR遺伝子検査を指示すべきではないと勧告した5。彼らは、神経管欠損症のリスクを減らすために、MTHFRの状態にかかわらず、妊娠可能年齢のすべての女性に1日0.4 mgの葉酸を推奨した。 同様に、2013年に米国産科婦人科学会は、「MTHFR C677T多型とDVTおよびPEのリスク上昇を含むいかなる負の妊娠転帰との間に関連性がないため」6

MTHFR変異がある場合、治療する必要がありますか？

よくある質問

• 「DVTまたはPEになったことがありますが、ホモシステインまたはMTHFRの検査を受けるべきでしょうか」？ いいえ、ホモシステインの上昇はDVTやPEのリスクを高める指標となりますが、高い値を示したからといって、管理に影響を与えるものではありません。 MTHFRの変異は血栓症ではありません。

• 「DVTかPEになったことがあり、医師から検査を受けたところ、ホモシステインが上昇していることがわかりました。 葉酸、ビタミンB6、B12、あるいはこの3つを組み合わせて摂取したほうがよいのでしょうか？ このようなサプリメントの摂取はホモシステインを効果的に低下させますが、血栓再発のリスクを下げるものではありません。

• 「検査をしたところMTHFR変異があることがわかりました。 今度は何ですか？” MTHFRの変異を見つけることは、患者にとって臨床的な意味を持ちません。 なぜ血栓や妊娠の合併症が起きたのかを説明するものでもなく、治療に影響を与えるものでもありません。 MTHFR変異は血液凝固障害（血栓症）ではないので、検査は血栓症検査パネルに含めるべきではない。

• 「MTHFR変異があることがわかりました。 私の家族も検査すべきでしょうか？ いいえ。家族内で変異が見つかっても、有害な医学的転帰（心血管疾患、DVT、PE）を予測することはできませんし、管理を変えることもできません。

• 「原因不明の妊娠損失を経験し、ホモシステインの高値が発見されたことがありますか」

• 「原因不明の妊娠中絶、子癇前症、胎盤剥離があり、MTHFR変異があることが判明しました。 将来の妊娠に何か意味があるのでしょうか？” 何の影響もありません。 他の女性と同様に、MTHFR変異を持つ女性は、妊娠中毎日、葉酸（0.4mg）を含む妊婦用ビタミン錠を服用すべきである。

謝辞

重要な議論をいただいたClot Connect（www.clotconnect.org ）の共同創設者、Beth Waldron, Chapel Hill, NCに感謝いたします。

開示情報

特になし。

脚注

このCirculation Cardiology Patient Pageに含まれる情報は、医療アドバイスに代わるものではなく、米国心臓協会は医師または医療専門家との相談を推奨します。

Correspondence to Stephan Moll, MD, Professor of Medicine, CB 7035, University of North Carolina School of Medicine, Chapel Hill, NC 27599. 電子メール

• 1. Greenland P, Alpert JS, Beller GA, et al.（グリーンランドP、アルパートJS、ベラーGA、他）。 米国心臓病学会（American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines）。 2010 ACCF/AHA guideline for assessment of cardiovascular risk on asymptomatic adults.Circulation2010; 122:e584-e636.from http://circ.ahajournals.org/content/122/25/2748.full.pdf. Accessed June 17, 2015.Google Scholar
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は、妊娠中の血栓症について述べています。