ヘルニア手術後の慢性疼痛症候群としてのインギノディニアは、メッシュの収縮、炎症、傷跡、さらに手術手技などさまざまな原因によって起こる可能性があります。
ヘルニア手術の専門家として、また困難なヘルニア患者の紹介施設として、私が遭遇する頻度が増えている最も難しい問題のひとつが、ヘルニア手術による術後インギノジニアです。 これは、ヘルニア修復後の持続的な鼠径部痛を指す言葉です。 痛みの原因としては、さまざまなものが考えられています。 この症候群は主に男性が罹患しますが、女性もまたインギノディニアに悩まされることが知られています。 この記事では、この問題の概要を紹介し、民間部門と同様に労災分野でますます普及している、この困難で費用のかかる症候群についての洞察を提供することを試みる。 診断、病因、治療、そして一般的にこれらの患者との対話は、関係者すべてにとって困難なものです。 この問題に不可欠なのは、患者が信頼できる歴史家であるかどうか、心理的に健全であるかどうか、そして患者が単に二次的な利益を得るために構えているかどうかを知ることです。 個人的には、ヘルニア手術後数ヶ月から数年経ってから、そして、負傷した労働者が法的代理権を得た後に、通常、腰痛などの無関係な問題のために、イングインディニアが出現するのを見たことがある。 興味深いことに、最新の手術に関する文献によると、インギノディニアの90％以上は労災患者に起こることが明らかになっている。 これら10%の患者のうち、訴訟を起こす意思のない患者はごくわずかである。 このことから、一部の著者は、インギノディニアは患者が二次的利益を得るために姿勢を整え、症状の増幅を利用していることと同義であると考えている（表1参照）。 この状況は、最近まで疑問視されていた。
- 二次的利益のための姿勢
- 法的表現
- 仕事の喪失
- 性の喪失
- 性的な喪失
- 経済的な安定や収入の喪失
Inguinodyniaの神経障害
Inguinodyniaは、術後すぐに起こることがあります。ヘルニア手術の数ヶ月後に発症することもある。 最も困難なシナリオは、術後3〜6ヶ月の間、患者が訴えず、その後手術側の痛みを訴えて戻ってくる場合である。 また、明らかな病変があるにもかかわらず、術後から痛みが軽減することなく持続している患者さんもいます。 ヘルニア患者の15〜30％は術後神経障害あるいは神経刺激症状複合体を発症する。 神経障害の症状は通常、内股上部、下腹部、睾丸、陰嚢、陰茎基部、陰唇への照射による灼熱感であると説明される。 表2には、インギノディニアの潜在的な原因の一覧が示されている。 インギノディニアの潜在的原因
- 手術手技の失敗
- メッシュの設置不良
- 神経の巻き込み
- 恥骨炎
- 領域の喪失
- 精索の損壊
-
- 手術の失敗
- 手術の失敗
- 手術の失敗
- 腹腔鏡下での不適切な鋲打ち、または開腹による縫合
- 術式の変更
- 過大な瘢痕化反応に起因する神経障害
- プラグ修復による二次的なコンクリート・・・・。瘢痕化による腫瘤と神経障害の可能性
- メッシュ移植の特異的反応
- 術後感染または瘻孔形成/副鼻腔形成
- メッシュ感染…毒性ショック症候群
- 婦人科系原因
- 炎症性または過敏性腸疾患
- その他の原因は未定
- 術式の変更
- 術式の変更
- 手術の失敗
元々。 神経障害を引き起こす原因は、メッシュそのものにあると考えられていた。 このため、上級外科医はメッシュの使用を非難し、古風なBassini、McVay、あるいはその他の非メッシュ修復を継続する正当な理由を与えたのです。 しかし、その後の研究により、メッシュが神経障害の原因ではなく、外科医の手術手技に起因することが判明しました。 メッシュを使用することで、より詳細な解剖学的解剖と感覚神経解剖への注意が必要となったのである。 メッシュを縫合する際に、感覚神経を縫合糸に巻き込んでしまい、神経障害を引き起こしていたのです。 感覚神経を避けるように細心の注意を払うことで、神経障害の発生率は激減しました。
神経障害から生じる症状は、神経障害が炎症によるものである場合に限り、一般に数カ月で自然に消失します。 経口抗炎症薬、氷、または温熱が有効な場合がある。 より重症の患者さんでは、神経障害の症状を軽減または根絶するために、局所麻酔薬と副腎皮質ステロイドの注射が必要です。 灼熱感や焼けるような痛みの症状を抑えるには、1週間間隔で3回の注射が必要な場合があります。 神経障害患者の中には、内科的治療がうまくいかず、外科的な再手術を必要とする人もいます。 再手術が必要となるのは、神経が不可逆的に関与している真の機械的制限要因があり、アルコールアブレーションや高周波アブレーションによる治療が試みられたが失敗した場合である。
外科的再介入
最新の外科的研究および調査は、鼡径部の3つの主要な知覚神経を除去する外科的介入を支持しています。 これらの神経は、腸脛靱帯神経、腸腰神経、および女性性腸靱帯神経です。 神経を1本だけ切除したり、神経切断（神経を瘢痕から解放すること）を試みても、疼痛症状を根絶できないことが多い。 その結果、最適な治療法は、3回の神経切除と神経形成術、または神経末端を筋肉組織や「処女軟部組織」に移植することです。 移植は神経腫の形成を防ぐために行われます。 神経移植は、移植された神経が不可逆的に損傷し、さらに瘢痕が形成されるため、最適な結果を得ることができませんでした。
私の個人的な経験では、外科的三重神経切除術は、70%の患者に良好から優れた疼痛緩和をもたらし、20%の患者は、技術的再介入が成功したにもかかわらず、恩恵や症状の大きな変化を経験せず、10%の患者は、神経障害の症状が悪化しています。 神経切除後に症状が悪化したと報告された10％のうち、全員が労災患者であった。 実際、実際に三重神経切除術を必要とした患者のうち、95%は労災患者であった。 すべてではないにせよ、ほとんどは弁護士によって代理され、すべてには他の同時請求事項があり、最も一般的には「腰痛」でした。
これらの神経障害患者の再手術に同意した外科医は、技術的にこの手順に非常に精通していなければならず、患者には、外科的再介入が失敗して神経障害の症状を緩和しない可能性について明確に伝えなければならない。 特定の結果を保証したり、推論したり、約束したりしてはならない。 事実のみが提示されるべきである。 このシナリオをさらに複雑にするのは、疼痛症候群が慢性的で、外科的再介入による積極的な治療が遅れれば遅れるほど、成功する可能性が低くなることです。 3ヶ月以上続く痛みは慢性的とみなされ、他の慢性疼痛症候群と同様に、痛みの経路が脳にしっかりと定着してしまいます。 原因となる問題（神経の周りの瘢痕やメッシュによる誇張された瘢痕など）の除去に成功したにもかかわらず、患者は脳の経路によって痛みを知覚し続けるのです。 この時点で、この症例に関わったすべての人は、続く痛みの訴えに苛立ちを感じています。 このシナリオは幻肢痛と似て非なるものです。
三重神経切除術の重要な術後障害は、下腹部、大腿、陰嚢、陰茎基部、または陰唇の感覚鈍麻です。 これは時に非常に煩わしいものですが、時間の経過とともに徐々に改善することもあります。 生殖器や性感帯の感覚経路が関与することはありません。 性機能を司る神経は背骨のS2～S4レベルに由来していることを、患者さんは再確認しておく必要があります。 腸脛神経、腸腰神経、大腿仙骨神経を切除した結果、勃起不全や射精不全になることは解剖学的にあり得ません。 原告側の弁護士は、これに反して陪審員を説得しようとするかもしれません。
恥骨炎
インギノジニアを引き起こすもうひとつの技術的な問題は、恥骨炎です。 これは縫合糸や手術用鋲が恥骨の骨膜、特に恥骨結節に深く入りすぎた場合に起こる。 炎症反応が起こり、患者は恥骨部の引きつり、痛み、ズキズキ感を訴えます。 これらの症状は、体をひねったり、曲げたり、しゃがんだり、頭上に手を伸ばしたり、ストレッチをすると悪化します。 局所麻酔薬とコルチコステロイド（例：トリアムシノロン）の注射が有効かもしれません。 通常、この治療法では痛みを軽減することはできません。 一時的な改善後、症状が完全に再発することがほとんどです。 診断は、恥骨を直接手で押して痛みの感覚を再現することで行われます。 時には、しゃがんだり、腰をひねったりして、恥骨結節に痛みを感じるような刺激的な動作をしてもらうことが必要です。 最終的には、手術によって問題の縫合糸や鋲を取り除くことが、永続的に痛みをなくすための決定的な治療法です。 診断の確定には、圧痛点の正確な部位に局所麻酔を注射する必要があります。
メッシュプラグ
ほとんどの熟練したヘルニア外科医は手術による修復を補強するためにメッシュを使用している。 メッシュそれ自体がinguinodyniaの原因である可能性が指摘されている。 メッシュに対する真の拒絶反応の症例は報告されていないが、一部の患者ではメッシュの存在により線維化や瘢痕反応が誇張されることがある。 術後疼痛の原因がメッシュであることを証明するのは困難である。 しかし、メッシュの “プラグ “が痛みの原因であることは、オンレイパッチよりも多く指摘されています。 非常に雄弁な研究により、メッシュプラグがコンクリートのような塊を形成し、瘢痕化反応を悪化させるという事実が証明されています。 メッシュは過剰に収縮し、瘢痕化し、宿主組織から引き離される。 これが過度の瘢痕化反応とそれに続く感覚神経の侵襲を助長する。 時には、メッシュの “プラグ “の除去に加え、三重神経切除術が行われることもあります。 私は個人的に、腸骨および大腿静脈に浸食されたメッシュのプラグを目撃したことがあります。 この症例では、患者を適切に治療するために、メッシュの除去と静脈切開が必要でした。
Mesh Onlay Patch
私は、メッシュオンレイパッチが痛みを引き起こすのではなく、メッシュを貼り付ける手術の手順が原因であるという説を展開しています。 私の経験では、外部からの紹介症例の再手術で、腸腰筋神経が結合部の縫合線に誤って入り込んでいることがわかりました。 これが痛みの正体だったのです。 あまり知られていませんが、腸腰神経には筋肉内部分があり、修復時に誤って縫合されることがあります。
私はヘルニア修復の外側の症例で、腸脛神経、腸腰神経、仙腸神経を取り込んだり包んだりする縫合材を発見し、再手術する機会を得ました。 このようなケースでは、メッシュの除去は必須ではありませんが、三重の神経切除が必要です。 過去に一部の著者によって提唱された神経切断や神経移植は、痛みを軽減するのに一様に成功しないことが証明されています。
メッシュ除去
メッシュの除去は、経験豊富な外科医にとっても大変な仕事です。 メッシュを除去したにもかかわらず、患者さんが痛みを訴え続けることもあります。 メッシュを物理的に除去した後、別の術式で修復しなければならない別の異所性ヘルニアが発生します。 もう一つの選択肢は、後日別の手術で異所性ヘルニアを修復することである。 これは外科医と患者にとって “no win “の状況となりうる。 経済的にも、このシナリオは法外な費用がかかる。 一時的な部分障害にとどまらず、後遺症が残る可能性もある。 そのため、異所性ヘルニアの修復は、メッシュの除去と同時に行うのがベストです。
鼠径部の痛み
鼠径部の痛みは、鼠径部そのものに由来するわけではありません。 腰痛、脊椎の退行性変化、腰椎椎間板ヘルニア、その他の腰痛関連疾患により、みぞおちに痛みを感じることがあります。 痛みは通常、皮膚分節にそって分布しています。 鼠径部痛の背中の原因として考えられるものを詳しく調べることで、脊椎や周囲の支持構造に痛みの原因があることがわかるかもしれない。
その他の鼠径部痛の原因
鼠径部痛は、以下のものによっても誘発されることがある。
- 若年で健康なスポーツマンの男性に多くみられる「錐体部症候群」
- 前立腺、精巣、副睾丸、腎臓、膀胱、尿管の疾患
- 腎結石、尿管結石など泌尿器疾患。 勃起不全に使用される薬剤の副作用
- 女性の骨盤または婦人科的原因
- 炎症性腸疾患、大腸障害、特に過敏性腸症候群
結論
鼠径部の原因としてメッシュ縮みが報告されています（46％のポリプロピレンメッシュ縮みが測定・発表されている）。 また、術後の炎症が人工関節の素材によって引き起こされる可能性があることが示されている。 代替案として、ポリエステルメッシュはより良い組織統合をもたらし、線維化を抑えることができるかもしれない。 再吸収性固定具、バイオグル-、ソフトマテリアルはインギノディニアを減少させる他の方法かもしれません。 さらに、術中に手術の詳細に注意を払うことで、術後の慢性疼痛症候群のリスクを減らすことができる。
イングインディニアの診断と治療のフラストレーションとコストは、特に患者が無数の医療専門家によって診察されている状況では、圧倒的なものとなりうる。 100万ドルの検査」にもかかわらず、患者は発症当初と同じ痛みを訴えていることがある。 この現象がなぜ労災患者に多いのか、その理由はまだ解明されていない。 ヘルニアを治療する医師は、ヘルニア手術後の痛みは、術後1年までは様々な形で持続し、様々な時期に発生することを患者に伝え、安心させなければならない。
国内外を問わず、いくつかの著名な研究機関では、インギノディニアをよりよく理解し治療するための研究が活発に進められている。 この分野の専門家として、私はこれらの患者とその治療医と幅広い経験をしてきた。 私はこの分野の専門家として、これらの患者さんやその治療にあたる医師たちと多くの経験を積んできました。 この記事は、鼠径部の原因としてより一般的なものに触れているに過ぎない。
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