Abstract
背景とねらい。 回腸嚢単純切除術では腹腔鏡アプローチが第一選択として推奨されている。 しかし，クローン病（CD）患者を対象に，腹腔鏡とenhanced recovery pathwayで治療した無作為化試験は存在しない。 本研究の目的は、回盲部切除を受けるCD患者に対する腹腔鏡とenhanced recovery pathwayの実行可能性、安全性、および短期転帰を前向きに評価することである。 方法 2015年12月から2016年12月の間に腹腔鏡下回腸嚢切除術を受けたCD患者32名の連続コホートをenhanced recovery after surgery（ERAS）群または標準治療群に無作為に割り付けた。 主要アウトカムは術後総入院日数とした。 副次的アウトカムは、初回平便・初回便までの時間、疼痛スコア、罹患率、再手術率、再入院率、院内コストであった。 結果 ERASの遵守率は，腹腔ドレーン，早期水分摂取の項目を除き，すべての項目で高かった（≧90％）。 ERAS群では腸管機能の早期回復が有意に確認された。 標準治療群と比較して、ERAS群では術後在院日数が短く、院内コストが低かった（それぞれ5.19 ± 1.28 vs 9.94 ± 3.33 days, ; 2.70 ± 0.50 vs 3.73 ± 0.75 ten thousand RMB, ,)。 その他の項目については，両群間に有意差は認められなかった． 結論 ERAS周術期治療プログラム内での腹腔鏡アプローチは、回盲部切除を必要とするCD患者に対して安全かつ効果的な治療の組み合わせである。 本試験はClinicalTrials.gov（NCT02777034）に登録されている。
1. はじめに
クローン病（CD）は、消化管のあらゆる部位に影響を及ぼす慢性炎症性腸疾患であり、回腸末端が最も頻繁に侵される部位である。 薬物療法の進歩にもかかわらず、生涯手術の可能性は70～90％と推定される。 腹腔鏡下アプローチは、非瘻孔性CDの外科的切除において、開腹手術と比較して、便通や通常の食事の回復が早く、術後の罹患率が低く、入院期間が短いことが検証されている。 現在、腹腔鏡アプローチは単純な回盲部切除の第一選択の選択肢として推奨されている . しかし、腹腔鏡手術の全体的な利点は、従来のケアレジメンによって打ち消される可能性があり、回復促進ケアプログラムと組み合わせた開腹手術に対して優位に立つことさえできない。
術後回復促進（ERAS）プログラムは、1990年代にHenrik Kehletが初めて開発し、患者の手術ストレスを軽減してより早い回復を達成することを目的としている … ERASは消化器癌の開腹手術や腹腔鏡下手術を受けた患者の術後成績に優位性を示しています。 CDにおける腹腔鏡手術とERASプログラムの併用は、再評価が必要である。 理論的には、低侵襲手術とそれに続く手術ストレス反応の軽減の組み合わせは、さらに早い回復のための合理的な根拠を提供するはずである。 残念ながら、現在までのところ、CD患者におけるERASの使用に関する証拠は限られており、腹腔鏡手術とERASの併用に関する証拠はさらに限られている。 腹腔鏡手術とERASを併用した原発性回腸嚢炎患者の腸管機能の回復が有意に早く、入院期間も短かったという症例マッチング研究が1件あるのみである。 また、このトピックに焦点を当てた無作為化報告はない。 そこで本研究では、回腸嚢切除術を受けるCD患者に対するERASを用いた腹腔鏡手術の実施可能性、安全性、短期成績について前向きに評価することを目的とした。 患者集団と研究デザイン
2015年12月から2016年12月まで、本研究は浙江大学病院SRRSH病院で前向きに実施された。 14歳以上70歳未満で、盲腸への病変の有無にかかわらず、末端回腸に限局した組織学的に証明されたCDを有する患者を対象とした。 除外基準は、腸管切除の既往、膿瘍や瘻孔の所見、緊急手術、腹腔鏡手術の禁忌、ストーマ造設予定であった。 本研究はヘルシンキ宣言の原則に則って実施された。 SRRSH病院の独立した医療倫理審査委員会は、研究プロトコルを承認した。 本研究はClinicalTrials.gov（NCT02777034）に登録されている。
患者はインターネット無作為化モジュールによりERASケア群または標準ケア群に無作為に割り付けられた。 すべての患者は手技と周術期管理について説明を受け、書面によるインフォームドコンセントを提供されたが、グループの種類、すなわちERASケアまたは従来のケアについては盲検化されていた。 2つの治療群における周術期のプロトコルは、表1にまとめられている。
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| 術後回復強化プログラム |
従来のケア |
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Preoperative術前 |
| 患者情報 |
| 腸の準備なし |
機械的腸の準備 |
| 絶食はしないこと。 手術の2時間前まで水分補給。 固形物は6時間まで |
手術前夜から絶食 |
| 手術前夜と当朝は1000mL+500mLの5%ブドウ糖液を服用 |
5%ブドウ糖液なし |
| 術前 |
術中
術中 |
| 腹腔鏡下標準術式 |
| 水分制限（最大1500mL） |
水分過剰（1500mL以上） |
| 深部静脈血栓症予防のため、腹腔鏡下標準術式。 ストレッチソックス |
ストレッチソックスなし |
| 輸液加熱 |
輸液加熱なし |
| 腹腔排液なし |
腹腔排液 |
| 術後 |
術後
| 起床時経鼻胃管抜去なし |
排便後経鼻胃管抜去 |
| 術後2時間から早期動員 |
術後1日目から動員。 術後0日目に水分補給。 術後1日目の軟らかい食べ物 |
初回便通過後の流動食・固形食摂取 |
| オピオイドフリー鎮痛法 |
オピオイドフリー鎮痛法 |
オピオイドフリー鎮痛法 |
術後1日目の軟らかい食べ物。free analgesia |
| Urinary catheter removal on postoperative day 1 |
Urinary catheter removal on postoperative day 2/3 |
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表1
2 治療群での周術期のプログラム．
2.2. 腹腔鏡下回腸嚢切除術は、標準化された手法で行われた。3本のトロッカー(臍部に10mmトロッカー、左上脇腹に12mmトロッカー、左下脇腹に5mmトロッカー)を設置し、さらに引き込む必要があれば右脇腹に5mm補助トロッカーが設置された。 その後、左側を下にした急峻なTrendelenburg体位での修正リソトミーポジションが採用された。 小腸および大腸を調べ、他の病変を除外した。肝弯曲を含む回腸遠位部と右結腸を外側から中央へのアプローチで剥離し、回盲部を臍周囲アクセスの短い正中線延長で外装した。 7cm以上への延長をopenへの変換とした。 腸間膜の分割、マクロ的に正常なマージン2cmの患部腸管切除、およびステープルによる機能的端から端までの吻合を体外で行った。 使用した手術手技は両治療群で同じであった
2.3. データ収集と結果
両群の各患者について、術前、手術、術後のデータが前向きに記録された。 術前データには、年齢、性別、肥満度(BMI)、病型、米国麻酔科学会(ASA)スコア、術前内科療法が含まれた。 手術データは、手術時間、術中合併症、術中の追加事項などであった。 主要評価項目は術後総入院日数であった。 術後総入院日数とは、術後入院日数に術後30日以内に再入院した場合の追加入院日数を加えたものである。 副次的評価項目は，初回便・排便までの時間，疼痛スコア（VSAによる），全病変（Dindo-Clavien分類による），再手術率，再入院率，退院後30日以内の感染性合併症率，院内死亡率と院内コストであった。 院内コストには、臨床検査、手術、看護、投薬のコストと、指標となる手術後30日以内の合併症、再手術、再入院のコストが含まれている。 ERASの主要項目に対するコンプライアンスも評価した。 統計解析＜9124＞＜689＞データはintention to treatの原則に従って解析された。 データは平均値±標準偏差、または中央値、四分位範囲として適宜提示された。 カテゴリカルデータの比較にはカイ二乗検定を使用した。 正規分布によらない連続的な結果にはMann-Whitney U検定を用いた。 連続した正規分布のデータには独立標本 t 検定を用いた。 両側値< 0.05を統計的に有意であるとみなした。 すべての統計解析はSPSSバージョン18.0（SPSS Inc.、Chicago、IL）を用いて行った
3.結果
2015年12月から2016年12月の間に、連続した32名の患者が研究に登録された。 16名が従来の治療、16名がERASパスウェイで治療された（図1）。 患者特性は表2にまとめた。 全例に腹腔鏡下回腸嚢切除術を標準術式で施行し、開腹手術への移行はなかった。
図1
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Laparoscopy and ERASケア（） |
腹腔鏡検査と標準ケア（） |
値 |
|
| 年齢.Age, 年、中央値（IQR） |
31.5 (29.25, 43.50) |
29.5 (26.25, 43.50) |
NS |
| 病気の経過、月中央値 (IQR) |
32 (12, 81) |
42 (10.0, 52.5) |
32 (12, 52.5) |
32 (12, 52.5) (IQR)32 (12, 52.5) (IQR)42 (10.5, 81）
NS |
| 男性、（%） |
9 (56.3%) |
11 (68.8%) |
NS |
| ボディマス指数、平均（SD、kg/㎡） |
18.09±2.35 |
17.9±2.35 |
17.9±2.35 |
男性、（%） |
9 (52.6%) |
11 (52.6%) 男性、(%)68 ± 1.81 |
NS |
| ASA (%), grade I or II |
100 |
NS |
| 喫煙歴、 (%) |
2 (12.5) |
5 (31.0) |
喫煙歴(%)。3） |
NS |
| 術後30日以内の免疫抑制剤治療, (%) |
0 (0) |
2 (12.5).5） |
NS |
| 手術後30日以内のステロイド療法、（%） |
0 （0） |
1 （6.3） |
NS |
| 手術歴, (%) |
7 (43.8) |
NS |
| ペリアン病, (%) |
2 (12.0) (43.8) |
2 (43.8) (43.8) |
7 (46.8) |
7 (46.8) |
2 (5275) |
2 (43.8) |
2 (52.8)5） |
3 （18.8） |
NS |
| 位置、（%） |
|
NS |
| L1 （回腸） |
13 （81.3）＜9615＞＜4612＞12 （75）＜9615＞＜4612＞＜3472＞＜5275＞＜4612＞ L2 （大腸）＜9615＞＜4612＞0＜9615＞＜4612＞＜9615＞＜3472＞＜5275＞＜4612＞ L3 （回腸）＜9615＞＜4612＞3（18.8） |
4（25） |
|
| 検査指標 |
|
|
| 白血球、平均（SD、×109/L） |
5.66 ± 1.75 |
6.21 ± 2.76 |
NS |
| ヘモグロビン、g/L、中央値（IQR） |
11.4（10.58, 12.98） |
12.4（10.58, 12.98） |
12.1 (11.68, 13.78) |
NS |
| CRP、mg/L、中央値（IQR） |
2.55 (1.025, 10.)45） |
3.6（1.15, 13.325） |
NS |
| ESR, mm/h、中央値（IQR） |
9 （6.25, 16） |
9 (6, 14.75) |
NS |
| Albumin, g/L, median (IQR) |
36.85 (34.15, 38.75) |
| Albumin, l (g/L, median (IQR))225） |
33.65（32.15, 32.375） |
NS |
| 術前の口渇、（%） |
1 （6.3） |
14（87.5） |
<0.001 |
| 術前空腹感、（%） |
1（6.3） |
14（87.5） |
<0.001 |
| オープンへの変換、（%） |
0 |
NS |
| 手術時間、分、中央値（IQR） |
162.5 (131.25, 180) |
180 (152.5, 240) |
NS |
| Blood loss, mL, median (IQR) |
30 (20, 37.5) |
30 (22.5, 55.5) |
NS |
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|
ERAS = enhanced recovery after surgery; IQR = interquartile range; SD = standard deviation; ASA = American Society of Anesthesiologists; ESR = erythrocyte sedimentation rate; NS = not significant.血中濃度が高い。
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表2
グループごとの対象患者のベースライン特性と外科的側面
3.1. ERASプロトコルの遵守
ERASの遵守率はかなり高く、術後0日目の腹腔ドレーンの回避と早期水分摂取を除いて、すべての項目で90%以上となった。 術後1日目にめまいのため早期のモビライゼーションができなかったERAS患者は1名であった。 低アルブミン血症とCRP高値のため腹腔ドレーンを留置した患者が1名、手術中の肝弯曲の損傷のため腹腔ドレーンを留置した患者が1名であった。 ERAS患者2名は術後1日目に吐き気のため水分を摂取していた。 enhanced recovery pathwayの主要項目の遵守率を表3に示す。
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| 回復促進経路項目 |
Compliance (%) |
|
| 腸の準備をしない |
100% |
| 術前絶食しない |
。
100% |
| 周術期の水分制限 |
100% |
| 輸液加熱 |
100% |
| 覚醒時経鼻胃管抜去なし |
100% |
| 腹腔ドレナージなし |
87.5% |
| 術後6時間以内の早期水分摂取 |
87.5% |
| 術後1日目の早期出動 |
93.5% |
| 術後6時間以内の早期水分摂取 |
87.5% |
87.75％
| 術後1日目の尿道カテーテル抜去 |
100％ |
|
|
表3
回復強化パスの主要項目への対応度。
3.2. Short-Term Outcomes
2群の術後成績を表4に報告する。 ERAS群では従来のケアに比べ、有意に早い腸機能の回復（初回鼓腸までの時間、便通過までの時間）が観察された。 ERAS群は標準治療群に比べ、術後在院日数が短く、入院費用も少なかった（それぞれ5.19±1.28日 vs 9.94±3.33日、2.70±0.50 vs 3.73±0.75万人民元）。 その他の項目については、両群間に統計的な有意差は認められなかった。
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|
腹腔鏡検査とERASケア () |
|
|
| 最初の便通の平均（SD。 日） |
1.75 ± 0.58 |
3.13 ± 0.89 |
<0.001 |
| 初便の通過平均（SD、日） |
2.25 ± 1.0 |
4.06 ± 1.29 |
<0.001 |
| Eating liquid mean (SD, day) |
1.44 ± 0.63 |
4.38 ± 1.0
4.38 ± 1.41 |
<0.001 |
| Eating semifluid mean (SD, day) |
2.75 ± 0.58 |
6.31 ± 1.1.45 |
<0.001 |
| 術後入院期間平均（SD、日） |
5.19±1.28 |
9.94 ± 3.33 |
<0.001 |
| 全病変＜4396＞30日、（％） |
2 （12.5） |
NS |
| 合併症グレードI、（%） |
2 |
NS |
| 合併症グレードII-IV, (%) |
0 |
NS |
| 再手術を行った。 (%) |
0 |
NS |
| 再入院<30日。 (%) |
0 |
NS |
| 術後疼痛、1日目のVAS > 3、(%) |
1 (6.3） |
4（25） |
NS |
| 術後疼痛、2日目のVAS > 3、(%) |
0 |
NS |
| 院内死亡率, (%) |
0 |
NS |
| 院内コスト（万元） |
2.70 ± 0.50 |
3.73 ± 0.75 |
<0.001 |
| 退院後30日以内の感染性合併症、（％） |
0 |
NS |
|
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ERAS = enhanced recovery after surgery、SD=標準偏差、VSA = visual analog scale、NS = not significant.
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表4
Crohn病に対する回盲部原発切除を受けた患者32人の術後データ
試験期間中に死亡は発生しなかった． ERAS群、従来型ケア群ともに主要な合併症は発生しなかった。 軽度の合併症はERAS群で術後イレウスが2回延長（グレードI）、従来ケア群で創部感染症2回（いずれもグレードI）であった。 ERAS群では退院後30日以内の再入院（市中病院）が1件発生したが、その理由は非特異的な腹痛であった。 ERAS群、従来型ケア群ともに退院後30日以内の感染性合併症は発生しなかった。 議論
欧州クローン病・大腸炎機構（ECCO）および欧州大腸肛門病学会（ESCP）はCDにERASプログラムの原則を適用するよう勧告している。 しかし、現在までのところ、CD患者におけるERASと腹腔鏡手術の併用に焦点を当てた無作為化報告はない。 我々の結果は、CDに対する腹腔鏡下回腸嚢切除術におけるERASプロトコルの安全性を支持し、入院期間、腸機能回復までの時間、院内コストの削減におけるその有効性を示している
回腸末端と盲腸はCDにおいて頻繁に侵されており、従来の治療に反応しないこの集団に対して行われる最も一般的な外科的介入の中に回腸嚢切除が含まれる。 CDに対する腹腔鏡下腸管切除術は，1993年にMilsomらによって初めて報告された。 それ以来、多くの研究がCDに対する腹腔鏡手術の使用について評価している。 その結果、腸管機能の回復が有意に早く、術後の罹患率、入院期間、術後の腸閉塞の発生率が減少することがわかった。 また、CDに対する腹腔鏡下回腸嚢切除術の長期成績が優れていることを実証している研究者もいる。 これらの知見に基づき、ECCO-ESCPのコンセンサスにより、現在腹腔鏡手術が単純回腸嚢切除術の選択手術法として推奨されている.
理論的には、ERASケアと腹腔鏡手術を組み合わせることにより、術後回復が最も早くなるであろう。 同時に、その両方が術後回復に同程度に重要であるかは疑問である。 我々の研究では、交絡変数を減らし、ERAS管理の効果を低侵襲アプローチ単独の効果と分離するために、患者集団を単一の腹腔鏡手術を受けた患者に標準化することを選択した。 全体として、ERAS患者は入院期間、腸の機能回復までの時間、および麻薬の使用という点で、統計的に有意な合併症の増加なしに利益を得ている。 入院期間の短縮は、患者の快適性を向上させ、院内感染への曝露を減らし、慢性疾患のある青少年の社会的孤立を減らす一方で、コスト削減と家族の労働時間の減少の可能性という点で利益をもたらす。 しかし，LAFAでは，両群の入院費は同程度であった。 それは、腹腔鏡手術やファストトラック治療が開腹手術や標準治療より高価であるためである。 私たちの病院では、通常、ERASケアの追加コストは発生しませんでした。
患者と家族の教育は、どのERASプログラムの成功にも不可欠であり、おそらく患者が長期または複数の入院に耐えてきたCDの設定では、なおさらそうでしょう。 術前の話し合いにおいて、患者は術後管理計画および予想される入院期間についてカウンセリングを受け、早期退院が急かされたり時期尚早であると受け取られないようにしなければならない。 1399>
CDのために回盲部切除を受けた患者を対象としたERASケアによるこの前向き無作為化試験の結果は、非炎症性腸疾患患者の待機的大腸切除における同様のファストトラックレジメンによる結果を確認するものであった。 我々の結果は、CDに対する腹腔鏡補助下回腸切除術に関するこれまでの発表とは異なるものである。 しかし、腹腔鏡手術の利点は、従来のケアレジメンによって打ち消される可能性がある。 腹腔鏡下大腸切除術とaccelerated recovery care programを併用した開腹大腸切除術の回復速度は、標準的な治療環境における腹腔鏡下大腸切除術と比較して同等かそれ以上であると報告されている。 したがって、CDに対する腹腔鏡下回腸嚢切除術におけるERASケアの効果を指摘することは必要である。 しかし、腹腔鏡下回腸嚢切除術を受けたCD患者に対するERASケアの使用に関するエビデンスは限られている。 腹腔鏡下手術を受けた原発性回腸嚢CD患者に対するERAS経路の実行可能性と安全性を報告したのは、たった1件のケースマッチ研究のみである 。 我々の知る限り、我々の研究は、患者数は少ないものの、CD患者における腹腔鏡手術とERASの経験を報告した最初のランダム化試験であり、ERAS周術期治療プログラム内の腹腔鏡アプローチが回腸嚢切除を要するCD患者に対する最適な治療組み合わせであるという結果を支持するものである
Parecoxib は迅速追跡患者の麻薬使用を減らすために日常的に使われた。 局所領域麻酔、硬膜外麻酔または脊椎麻酔、および非ステロイド性抗炎症薬を含む非麻薬性補助薬など、多くの代替疼痛管理戦略が、迅速手術において説明されている。 NSAIDsは新規に診断された慢性炎症性腸疾患患者における大腸炎の発症や再発に関連しているため、このクラスの薬剤はCDとの関連において特別な問題を提起する。 成人患者を対象とした最近の文献では、この考え方に反論するものも出てきています。 我々の限られたサンプルでは、周術期にケトロラックを投与された患者において、その後の疾患活動性の増加は見られなかったが、今回の研究では、あらゆる可能な関連性を除外するには十分な検出力が不足している。 第二に、患者数が比較的少ないことである。 CDに対する腹腔鏡下回腸嚢切除術におけるこのようなアプローチの安全性と有効性を評価するためには，明らかに，さらに大規模なプロスペクティブ研究が必要である。 第三に、ERASと腹腔鏡手術の併用が、病気の再発など長期的な転帰に及ぼす影響を長期的に観察する必要がある。 1399>
結論として，本研究は，最適化された周術期治療と低侵襲技術の組み合わせが，CD患者の手術成績のさらなる改善につながることを示している。 CDに対して回盲部切除を必要とする患者に対する最適な治療の組み合わせは，ERAS周術期ケアプログラム内の腹腔鏡アプローチである」
Data Availability
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