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クラブフットとは

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はじめに

クラブフットとは、先天性外反母趾としても知られ、放置すると歩行困難や痛みで運動能力が制限される先天性の足の変形を指します。 後足部、中足部、前足部の軟部および骨構造を含む複雑な足のアライメント不良を特徴とする変形と定義されます。 この変形は、足の構造と位置に影響を与え、中足部の内転と外転、後足部の外反として現れます。 距骨下関節では、足が下を向いた状態（equinus）で固定されます。 内反足の足長は短く、ふくらはぎ周りは正常な足よりも小さくなります。 内反足の変形は、受動的に矯正することができず、さまざまな程度の硬直を呈する。

内反足は片足または両足に発生し、50％の症例が両側性である。 男性に多く発症し、その比率は1.6：1～3：1であると報告されている。 先天性異常の中で最も多く見られるものの1つである。

Talipes Equinovarusは以下から引用している。

  • 「Tali」は足首、
  • 「Pes」は足
  • 「Equinus」は足を下に向ける（馬の足のように）
  • 「Varus」は中心線に対して偏位する

Clubfoot

If clubfoot is not treated or managed successfully, 重度の変形に進行し、生涯にわたって日常生活動作に影響を与える障害となる可能性があります。 子供が成長し、足に体重をかけると、足の側面、あるいは足の甲に体重がかかるようになります。

成人では、足の変形が目立ち、20～30代で歩行に大きな制限を受けるため、通常の靴を履くことができない場合がほとんどです。 内反足の80％は低・中所得国で発症すると推定されています。 これらの国では、資源や医療サービスが不足しているため、内反足のような治療可能な先天性異常による障害が多く見られます（Kushner et al, 2010; WHO, 2007）。 中低所得国では、内反足で生まれた子どもの多くが治療を受けていません。

治療を受けていない内反足の子どもは、やがて歩き始めると「無視された内反足」へと進行していきます。 このような場合、足裏の位置により、患部の外側と背側に体重がかかり、大きな滑液包とタコが形成されます。 歩き始めると、軟部組織と骨組織がさらに引き伸ばされ、変形が悪化し、痛みと運動能力の低下をもたらします。 内反足の変形は、その人の人生に大きな影響を与えます。 国によっては、内反足の女の子は結婚しにくいかもしれませんし、社会の一部では、内反足は呪いの結果であると見なされている場合もあります。 低・中所得国での内反足の治療は困難であり、低・中所得国を訪れる外科医が観察する多数の放置された内反足の子どもや大人は、問題の大きさを示しています。 ほとんどの低・中所得国における内反足のサービスの現状は、十分に記録されていません。 しかし、ブラジルのように、カイト法が主な治療法として提供されている国もあると報告されています（Lourenco, 2007）。 2007年以前のマラウイのように、内反足に対するサービスがほとんどなく、内反足の管理に対する全国的な統一されたアプローチもない国もあります。 内反足は、男性に多く、男女比は2.5～2.8対1である。 国や地域によって、出生1000人あたり1～1.5人、多いところでは3人と、さまざまな発生率が指摘されています。 また、民族差もあり、最も少ないのは中国人で0.6％、最も多いのはポリネシア人で6.8％と報告されています。 白人の累積発生率は、出生1000人あたり約1人です。 全世界で内反足で生まれる子供の80%は低・中所得国にいる。

病因

約80％の症例で、内反足は特発性である。 残りの20%は他の疾患、特に二分脊椎、脳性麻痺、関節緑膿症に関連して発症する。 内反足の発生率は、世界的に見ても様々で、中国人では0.39/1000人、白人では1～2/1000人、ポリネシア人では7～8/1000人と推定されています。 出生時の有病率は、LMICsでは0.51～2.03/1000生誕と報告されています。

内足の原因は十分に解明されていません。 遺伝的要素はほぼ確実に存在し、環境要因、季節変動、子宮内体位などが原因因子として考えられているが、一貫して証明されているわけではない。 国や文化によっては、内反足で生まれてくる原因について様々な考え方があります。 その中には、霊的な影響、呪い、または母親が奇形の責任を負わされることがよくあります。 このような考え方は、内反足の子どもが社会から排除される原因となるため、内反足の子どもは地域社会の貴重な一員であることを家族に説明することが重要である。

内反足の原因としては、子宮内胎児位、機械的圧迫や水圧の上昇、胎児発育の中断、ウイルス感染、血管障害、筋力変化、神経障害、骨構造の発達障害、遺伝的欠損など、内因性・外因性を考慮したいくつかの理論が提案されている。 研究者は、遺伝と環境の両方が影響していると考えています。

以下の説が報告されているが、証明されていないため、真の原因とは考えない方が良い。

  • 神経原性説 – 総腓骨神経の分布に数える運動単位の減少が、臨床的に実証可能な筋力低下の原因である可能性がある。
  • 筋原性説 – 異常筋の存在により示唆される。例えば、ヒラメ筋の副筋や長趾屈筋の副筋は、赤ひげの変形を引き起こす可能性がある。
  • 血管説-前脛骨動脈およびその派生部における血流の減少。
  • Embyonic Theory – 子宮内生後12週までに発生する発育不全。
  • 染色体説 – 未授精の生殖細胞にいくつかの染色体異常が存在すること。
  • 骨形成説 – 未知の原因により、7週から8週の胚で一時的な発育の停止が起こり、内反足や他の奇形につながる可能性がある。
  • 機械的ブロック説 – 子宮内発育期に何らかの機械的障害（例えば、子宮内線維性バンド、羊水の減少、不釣り合いな子宮腔など）により、馬尾が発生する可能性があります。

臨床関連解剖学 & Clinical Presentation

足は26個の骨から構成されている。 この先天性奇形に最も関連するのは、距骨、踵骨、舟状骨である。 内反足の基本的な変形は、その頭文字をとって「CAVE」と呼ばれる4つの要素に分けられると、最も簡単に理解することができます。 これらの構成要素は次のとおりです。 Cavus、Adductus、Varus、およびEquinusです。 中足部のCavusとAdductusは中足部に発生し、VarusとEquinusは後足部に発生する。 踵骨と後足部に対して第1中足骨が足底屈した結果、足のアーチが正常より高くなる。

  • Adductusとは正中線に向かう動きのことである。 内転筋は内反足の変形の2番目の部分である。 前足は、正中線に向かって内転している。 これは内反足の変形の2番目の部分です。 舟状骨は内側に移動し、距骨から脱臼し始める。 1936>
  • Varusは正中線への動きを意味する。 後肢のバルスは、内反足の変形の3番目の部分である。 脛骨に対して踵が瘤状になっている。
  • Equinusとは、足の足底屈が大きくなっていることを意味する。 脛骨に対して足裏全体が下を向いている状態である。 したがって、後足部のエクイナスは、内反足の変形の4番目の部分である。

    この変形は、足首のエクイナス／足底屈に、足趾、中足骨および前足根関節の内転および反転が組み合わされている。 内反足は「距踵舟関節の先天性脱臼」と表現されます。 内反足では舟状骨が距骨の内側を移動し、内反足では踵骨が距骨の下を回転する

    足は靭帯と筋肉によって内転と外転を保持されている。 収縮する筋肉は、上腕三頭筋、後脛骨筋、長趾屈筋、長内転筋である。 さらにinverter-plantarflexor筋とeverter-dorsiflexor筋の間にアンバランスがある。 ふくらはぎと腓骨筋の発達は通常悪い。 腓骨筋が弱いと足が裏返しになる。 足首の後側と内側の靭帯は厚く、張りがある。

    分類

    すべての内反足が同じではなく、内反足を治療するすべての人が異なるタイプを記述するために同じ用語を使用することが重要である。 各タイプの内反足には固有の特徴があり、特定の治療が必要な場合があります。 内反足の種類を早期に認識することで、適切な治療を行うことができる。 内反足の普遍的な分類システムはないが、内反足は変形の性質によって分類することができる。

    位置性内反足

    位置性内反足は、子宮内で異常な位置に長い間保持された柔軟な足を指す。 出生時に、長期間の位置決めのため、片足または両足が非典型的な安静位を呈することがある。 内反足の子どもは、前足と足首の可動域が制限されないのが一般的です。 出生時の足には多少の変形がありますが、骨のアライメントには影響がなく、足の位置はストレッチ、可動域、体重負荷のプログラムを含む保存的治療によって矯正される可能性が高いです。 保存的治療後、矯正された位置を確実に維持するために1～2回のギプスを必要とするケースが少なからずありますが、ほとんどの場合、これらの足は通常よく矯正され、長期にわたる重大な障害にはつながりません。

    特発性内反足

    最も一般的に、内反足は「特発性内反足」として分類され、変形に既知の原因がないことを意味します。 特発性内反足では、親族、親、兄弟に内反足の人がいる場合、内反足になる可能性が高い、または内反足の子供がいる（3～10％の確率）、という明確な遺伝の影響もあり得る。 特発性内反足の中でも、重症度や、未治療、部分的治療、不十分な治療、成功した治療の有無によって、障害の範囲が広くなっています。 未治療内反足 – 生後から2歳までの内反足で、ほとんど、あるいは全く治療を受けていないものを未治療内反足と呼びます。 治療した内反足は、通常、3ヶ月間フルタイムで、4歳または5歳まで夜間に装具を装着します。

  • 再発内反足 – これは、ポンセチ治療で良い結果を得たが、変形が再発した内反足です。 最も一般的な理由は、早期に装具を放棄したためです。
  • 放置内反足 – 放置内反足は、ほとんどまたは全く治療が行われていない、2歳以上の子供の内反足です。 放置内反足は、ポンセチ治療に反応するかもしれませんが、外科的矯正を必要とする骨変形があるかもしれません。
  • 複雑内反足 – ポンセチ法以外の何らかの治療を受けた変形がある足は、追加の病理または手術による傷跡のために複雑さが増しているかもしれません。
  • 「非定型」内反足 – このコースの上級セクション（第15章）で扱われる内反足のタイプであり、実際には特発性ではなく、二次性または症候性であることがよくわかります。 足が腫れていることが多く、第1中足骨が足底屈し、母趾が伸びている状態である。 また、内反足は自然に発生することもありますが、ギプスがずれた後に発生することがほとんどです。

    • 二次性内反足

    一方、内反足の原因または発症につながる別の病気や状態がある場合に、二次性内反足が発生します。 このような疾患は通常、感覚障害や運動障害を伴う二分脊椎などの神経疾患や、よりグローバルな所見や他の筋骨格系問題の関与を伴う関節緑内障などの症候群性疾患です。 出生後の検査では、足を取って優しく操作し、正常な位置に戻すことができるかどうかを確認します。 5338>

    予後

    予後は、治療開始時期に左右されることがあります。 子供が体重を支え始める前に治療を開始した場合、治療が成功し、足の機能が比較的「正常」である可能性が高くなります。 また、フットアブダクションブレースの装着を継続することで、再発を防ぎ、良好な予後を得ることができます。 年長児の場合、ポンセティ方式で部分矯正、あるいは完全矯正が可能な場合もあります。 また、足の位置を完全に矯正するためには、Ponsetiの原則に従ってギプス包帯を巻く期間を経て、手術が必要になる場合もあります。

    アウトカム指標

    最も一般的に使用されるアウトカム指標は、Piraniのスコアリングシステムである。 このスコアリングシステムは、内反足の変形の重症度と治療への反応を評価する。 これは、足の矯正に必要なギプスの数に関する予測値を持っている。 スコアが4以上と高い場合、少なくとも4つのギプスを使用することが予測されます。 スコアが4未満であれば、3つ以下のギプスが必要であると予測される。 各要素は、0（正常）、0.5（軽度異常）、1（重度異常）でスコア化されます。他の結果指標については、RoyeスコアおよびBangla Clubfoot Toolを参照してください。

    治療

    内反足の治療法にはさまざまなものがありますが、1970年代以降、ポンセティ法による治療が人気を集め、多くの国で、外科手術と保存療法を組み合わせた以前の内反足の治療方法に完全に取って代わったのです。 ポンセティ法は、矯正期と維持期の2つの重要な段階から構成されています。

    Ponseti Method Phases of Treatment
    矯正期 矯正期には、一連の操作とパリ石膏を使って足の位置を徐々に修正し、最後に外来処置として小さなアキレス腱切開（テノトミー）が実施される。 矯正期は通常4～8週間かかり、毎週受診して治療を受けます。
    維持期 矯正期で足が良い位置になると、治療は終了ではなく、足は変形した位置に戻る傾向があるので、維持期の目的は、次の4～5年間、矯正した位置を維持することです。 最初の12週間は1日23時間

    • その後4～5歳まで夜間

    ポンセティ方式はシンプルで費用対効果が高く、世界中で広く使用されている治療方法です。 過去20年間に世界各国で行われた数多くの研究により、特発性内反足の新生児の90％以上のケースで、ポンセティ法による治療が効果的であることが明らかになっています。 ポンセティ法の有効性は多くの証拠に裏打ちされ、現在では内反足の治療法として選ばれるようになっています。

    治療の目標は、

    • 機能的で痛みのない足
    • 普通の靴を履く
    • 後遺症を残さない

    治療全体の費用はわずか150ドルで、同様の症状に対する多くの治療法と比べると、非常に経済的といえます。

    「内反足のポンセティ治療」を通して、心に留めておくべき10の重要なメッセージがあります：

    1. 評価、計画、治療
    2. 最初から親に話す（特にブレースについて！）。)
    3. まず矯正し、次に維持する
    4. まずCavusを矯正する
    5. 決して踵に触れない
    6. TWO people to Cast
    7. Toe to Groin Casts
    8. 多くの場合Tenotomyは必要
    9. Tenotomy前に距骨をカバー
    10. Keep Talking to parents – they are key to maintaining correction through good adherence with bracing!
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