EL CASO: SIGNOS Y SÍNTOMAS
Una nulípara de 29 años con 18 semanas de gestación se queja de fiebre y dolor de espalda. Tenía un diagnóstico de infección urinaria por Escherichia coli resistente a las sulfonamidas a las 9 semanas de gestación, que fue tratada con nitrofurantoína, 100 mg por vía oral dos veces al día durante 7 días. Una prueba de curación por cultivo de orina fue negativa.
Ahora su temperatura es de 101 °F y tiene sensibilidad en el ángulo costovertebral derecho.
¿Cómo debe proceder?
La anatomía es el destino, en el caso de la susceptibilidad a la infección del tracto urinario (ITU). La uretra femenina sólo tiene entre 3 y 4 cm de longitud, y su proximidad a la vagina, el ano y el recto facilita la colonización de la flora gastrointestinal normal en la vejiga.1
La actividad sexual también facilita la migración de la flora gastrointestinal normal a la uretra femenina.2
Las características anatómicas del embarazo exacerban la predisposición femenina a la infección del tracto urinario. En el embarazo, los cambios hormonales y mecánicos que se producen en el tracto urinario conducen a la estasis urinaria y al reflujo ureterovesical, preparando el terreno para la infección del tracto urinario (FIGURA 1).
¿Quién debe someterse a las pruebas de detección?
Todas las mujeres embarazadas deben someterse a las pruebas de detección de ITU al principio del embarazo, según el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos.3
Recomiendo un cribado de cultivo de orina para todas las mujeres embarazadas en su primera visita prenatal.
Revisar con frecuencia si tiene factores de riesgo
Recomiendo el cribado frecuente (al menos cada trimestre) mediante cultivo de orina, en mujeres embarazadas con cualquiera de estos factores de riesgo:
- diabetes mellitus, incluida la diabetes gestacional4;
- anomalías urológicas-específicamente, vejiga neurógena;
- embarazo (por ejemplo, 2 a 3 infecciones al año) y antecedentes anteparto de ITU antes del inicio de la atención prenatal5;
- hemoglobinopatía de células falciformes.5
¿Qué prueba es la mejor?
El patrón de oro para detectar bacterias en la orina es el cultivo.
¿Qué umbral utilizar?
La definición estándar de un cultivo de orina positivo a partir de una muestra de vaciado de flujo medio y limpia es ≥100.000 unidades formadoras de colonias (UFC) por mL de un solo organismo. Sin embargo, en los pacientes sintomáticos, la sensibilidad de la prueba aumenta si se reduce el punto de corte a 100 UFC/mL de un solo organismo.6 En las mujeres con síntomas urinarios, sólo el 50% de las pacientes presentaban 100.000 UFC/mL en el cultivo de orina realizado a partir de muestras de vaciado de flujo medio y limpio, aunque todas ellas tenían cultivos positivos a partir de punciones suprapúbicas.
La muestra de vaciado de flujo medio y limpio es la muestra de elección a efectos prácticos, ya que no es invasiva y se obtiene fácilmente en la consulta.
Para que conste: La presencia de cualquier organismo representa una ITU en las muestras obtenidas por aspiración suprapúbica de la vejiga; 100 UFC/mL de un solo organismo es positivo para las muestras obtenidas por cateterismo uretral.
Recomiendo que, cuando se obtengan cultivos de orina a través de muestras vaciadas, de flujo medio y de captura limpia:
- para pacientes asintomáticos, se utilice ≥100.000 UFC/mL de un solo organismo.
- en pacientes sintomáticos, se utilice ≥100 UFC/mL de un solo organismo.
¿Qué hay de las pruebas rápidas?
El análisis del sedimento urinario y las pruebas de tira reactiva en orina ofrecen rapidez y bajo coste, pero con menor precisión que los cultivos de orina, que requieren de 24 a 48 horas para obtener resultados y tienen un coste mayor.
El análisis del sedimento urinario puede diagnosticar la piuria, definida como una muestra de vaciado de flujo medio, limpia, que se centrifuga y que tiene >10 leucocitos por campo de alta potencia.
La piuria puede ocurrir sin infección debido a:
- tratamiento previo con antibióticos,
- contaminación de la muestra de orina por la solución esterilizante,
- contaminación de la muestra de orina con leucocitos vaginales,
- nefritis intersticial crónica (como el abuso de analgésicos),
- tumoruroepitelial, y
- nefrolitiasis.
La piuria en el análisis de orina tiene una baja sensibilidad (25%) pero una alta especificidad (99%).
Las bacterias visualizadas en el examen microscópico son más sensibles (75%) pero menos específicas (60%).7
La prueba de tira reactiva urinaria -rápida, cómoda y de bajo coste- se considera positiva si identifica esterasa leucocitaria o nitrito. La esterasa leucocitaria positiva significa piuria. El nitrito positivo indica la presencia de organismos entéricos que convierten el nitrato urinario en nitrito.
Con cualquiera de los dos hallazgos, la sensibilidad de la varilla es sólo del 50%, aunque la especificidad es del 97%.7
Recomiendo:
- Si la prueba rápida de un paciente sintomático es positiva, obtener un cultivo de orina, tratar empíricamente la ITU y luego utilizar los resultados del cultivo de orina para decidir si se continúa el tratamiento.
- Si la prueba rápida de una paciente asintomática es positiva, obtener un cultivo de orina y tratar sólo si el cultivo es positivo.
¿Qué trastornos del tracto urinario se producen en el embarazo?
En primer lugar, determinar si la paciente tiene síntomas del tracto urinario y, si es así, si los síntomas son típicos de las infecciones del tracto urinario superior o inferior.