Hay tres espectros morfológicos diferentes de las células de los nevos. Pueden ser grandes y epitelioides (tipo A), pequeñas como un linfocito (tipo B) o fusiformes (tipo C) (Editado por Elder et al. 2018). Los casos con metaplasia neural son ricos en células tipo C. Lo más frecuente es que esa alteración se encuentre con metaplasia adipocitaria . Así, la neurotización se considera como la etapa final del desarrollo de los nevos melanocíticos intradérmicos. La diferenciación con los neurofibromas puede ser difícil y sólo es posible cuando se encuentran células de tipo A o B en áreas no neurotizadas. También destacamos que las células melanocíticas y neurales tienen un origen embriológico común a partir de la cresta neural (Fernández-Flores y Cassarino 2016) y esas lesiones deben distinguirse del melanoma con diferenciación neural (Massi y LeBoit 2014).
La laguna pseudovascular es una alteración caracterizada por espacios libres dilatados entre los melanocitos, también llamada patrón Pseudo-Dabska en referencia al angioendotelioma papilar endovascular (Fernández-Flores y Cassarino 2016). El origen de esos espacios sigue sin estar claro. La mayoría de los nevos con una laguna pseudovascular son nevos de Unna, Meischer o congénitos. Ese hallazgo se desconoce tanto en los nevos de Clark como en los de Spitz (Massi y LeBoit 2014).
Según el libro de la OMS los nevos congénitos pueden presentar células de nevus en proximidad o dentro de apéndices de la piel, como un músculo (Editado por Elder et al. 2018). La permeabilización de un músculo también puede encontrarse en lesiones malignas como el melanoma de Spitz (Hashimoto et al. 2012). Esas características pueden identificarse también en los nevos melanocíticos adquiridos. Es cuestionable si esas lesiones son congénitas y podrían hacerse visibles tras el depósito de pigmento o evolucionan a partir de melanoblastos perineurales y colonizan la dermis y sus anexos (Massi y LeBoit 2014).
También se describe un patrón de distribución angioanexocéntrico en la mayoría de los nevos congénitos (Fernández-Flores y Cassarino 2016; Massi y LeBoit 2014). La invasión angiolinfática se considera más frecuentemente como un signo de malignidad. Sin embargo, puede encontrarse en lesiones benignas. En este contexto, algunos capilares son tan superficiales que desaparecen en caso de secciones para tinciones histoquímicas o inmunohistoquímicas. En muchos casos no hay invasión angiolinfática. De hecho, sólo se trata de una retracción estromal. Existen teorías sobre la transferencia linfática de células melanocíticas al ganglio linfático para intentar explicar los depósitos nodales de células melanocíticas (Holt et al. 2004).
A veces los hallazgos no son citológicos. El patrón arquitectónico es una parte importante de la evaluación de las lesiones melanocíticas. Teniendo en cuenta la distribución angiocéntrica de las células del nevus, a bajo aumento la lesión podría considerarse como una infiltración de los vasos sanguíneos en forma de manguito. Sin embargo, al observar la lesión se pueden ver algunas características de los melanocitos como el patrón anidado y las inclusiones pseudonucleares que confirman un nevus angiocéntrico (Hashimoto et al. 2012).
Los melanocitos similares a los sebocitos se describen en el espectro de cambios de células claras y es considerado por algunos autores como parte del espectro de alteraciones de células globo. Es un hallazgo muy común con informes en torno al 30% de los nevos de Unna (Fernández-Flores y Cassarino 2016).
Los depósitos de mucina pueden ocurrir en muchas neoplasias cutáneas. En una importante serie de nevos melanocíticos, se encontró alteración de la mucina en el 0,55% de los nevos melanocíticos compuestos y en el 2,75% de los intradérmicos. Se han descrito tres patrones de deposición de mucina en los nevos melanocíticos: formaciones intercelulares de finos cordones de mucina, formaciones de charcos mixtos de diversos tamaños en el estroma rodeados de células nevus o un patrón mixto. La causa de la producción de mucina en los nevos melanocíticos sigue sin estar clara (Perdiki y Bhawan 2008). Por lo general, la mucina se detecta fácilmente en la tinción de hematoxilina y eosina, pero cuando es muy focal se puede solicitar azul de Alcien y hierro coloidal (Massi y LeBoit 2014).
Los depósitos de amiloide asociados a los nevos melanocíticos son bastante raros. Por lo general, los depósitos eosinófilos se encuentran en la dermis papilar por encima del tumor melanocítico. Dos posibles explicaciones son que los depósitos sean secundarios al rascado o que formen parte del proceso de degeneración de las células melanocíticas o epiteliales (Hanami y Yamamoto 2013).
Respecto a las mitosis, cuando estamos analizando una lesión pigmentada juvenil, el patólogo debe tener cuidado para no sobreestimar como maligna. A pesar de la tendencia a la reducción de la frecuencia de las mitosis con el aumento de la edad, alrededor del 40% de los nevos en pacientes jóvenes tenían al menos una mitosis intradérmica (Brown y Tallon 2017). Entonces, para las lesiones pigmentadas extirpadas de pacientes jóvenes las mitosis no pueden ser malinterpretadas si son raras y superficiales.
La reacción de cuerpo extraño se describió en alrededor del 4% de los nevos benignos. La cabeza y el cuello son las regiones más comunes de nevos con esas alteraciones. La posible explicación es la presencia previa de un quiste epidérmico desvanecido o la estrangulación de la unidad pilosebácea (Knox et al. 1993). En uno de estos casos también se relacionó con la calcificación.
En conclusión, el análisis histológico es el estándar de oro del diagnóstico del melanoma y se basa en criterios que no pueden considerarse aislados. No obstante, se recomienda la correlación clínica y dermatológica. Además, alteraciones como la infiltración vascular, la invasión perineural, la metaplasia, la calcificación, los depósitos de amiloide o mucina, las mitosis, la laguna pseudovascular y la reacción a cuerpo extraño son posibles hallazgos en los nevos melanocíticos benignos.