Insomnio en adultos mayores
Por Traci J. Speed, MD, PhD; Michael B. Friedman, MSW; Lisa Furst, LMSW, MPH; y Kimberly A. Williams, MSSW
Today’s Geriatric Medicine
Vol. 10 No. 2 P. 24
Los proveedores deben reconocer que las dificultades del sueño que resultan en preocupaciones funcionales diurnas requieren una identificación e intervenciones apropiadas.
Particularmente entre los adultos mayores, el insomnio es una de las quejas más comunes en la atención primaria.1 Aunque la dificultad ocasional para dormir puede ser una preocupación relativamente menor, los problemas de sueño persistentes pueden ser bastante graves, lo que resulta en una disfunción en el autocuidado, la participación en actividades valoradas y el mantenimiento de una vida social, todo lo cual es fundamental para el bienestar en la vejez. El insomnio también puede contribuir o reflejar importantes trastornos físicos y mentales.2
¿Qué es el insomnio?
Al igual que la «ansiedad» y la «depresión», el «insomnio» tiene un significado cotidiano y un significado técnico como diagnóstico psiquiátrico. En el lenguaje ordinario, el insomnio puede significar tener una mala noche y una lucha para pasar el día siguiente, o puede significar tener un número significativo de malas noches que dificultan el funcionamiento adecuado.
Técnicamente, un trastorno de insomnio es uno de los 11 trastornos del sueño incluidos en el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, 5ª Edición (DSM-5), donde se define como una dificultad persistente para conciliar el sueño o permanecer dormido, con deterioro diurno asociado.3 Las quejas diurnas suelen incluir fatiga, falta de concentración, estado de ánimo triste, aburrimiento, irritabilidad, falta de motivación y quejas físicas como dolor y falta de equilibrio. El trastorno de insomnio también se define por su frecuencia -al menos tres veces por semana- y su duración, durante un período de tres meses o más. Los síntomas de insomnio más frecuentes y duraderos pueden dar lugar a un deterioro funcional más grave.
En la práctica, sin embargo, es importante tener en cuenta que no existen puntos de referencia definidos para la dificultad para dormir clínicamente significativa. El deterioro funcional durante el día, sea cual sea la frecuencia o la duración de la dificultad para dormir, requiere un estudio médico incluso sin un diagnóstico técnicamente preciso de insomnio.
Diagnóstico del insomnio
El diagnóstico del insomnio puede ser un reto. Las variaciones temporales de los síntomas de insomnio son comunes. Los pacientes con trastorno de insomnio pueden tener episodios aparentemente aleatorios de insomnio, episodios recurrentes que duran semanas o meses intercalados con períodos de buen sueño, o insomnio nocturno que dura años. En todos los casos, para diagnosticar el trastorno de insomnio, la queja de sueño debe estar asociada con angustia y deterioro diurno.
El insomnio puede desarrollarse como un trastorno independiente sin una causa médica que contribuya. Por el contrario, puede comenzar como un síntoma de una enfermedad física o psiquiátrica y finalmente tomar vida propia.
Para reflejar la importancia clínica de diagnosticar el trastorno de insomnio independientemente de las enfermedades médicas o psiquiátricas concurrentes, la definición de insomnio en el DSM-5 es diferente de las definiciones de las versiones anteriores. Lo más significativo es que ya no hay una distinción formal entre insomnio «primario» y «secundario». En lugar de distinguir entre el insomnio que es causado por otras condiciones (insomnio secundario) y el insomnio que no lo es, el DSM-5 enfatiza el hecho de que el insomnio frecuentemente coocurre con, es influenciado por, e influye en otros trastornos mentales y/o físicos.4
En otras palabras, el proceso de diagnóstico no se basa en descartar varios trastornos que a menudo coocurren con el insomnio, sino en identificar cualquier condición comórbida que pueda exacerbar o resultar de los síntomas del insomnio. Algunos ejemplos son los trastornos convulsivos, los síndromes de dolor, los trastornos psiquiátricos o por consumo de sustancias y otros trastornos del sueño, incluidos, entre otros, la apnea obstructiva del sueño, el trastorno de la fase circadiana y el síndrome de las piernas inquietas. Por ejemplo, un paciente con apnea obstructiva del sueño puede tener también un trastorno de insomnio y requerir un tratamiento para acabar o mejorar los problemas de sueño y promover un mejor funcionamiento.
El insomnio en la vejez
¿Es normal el insomnio en la vejez? Ciertamente es más común con la edad,5 y hay cambios relacionados con la edad en los patrones de sueño, como menos horas de sueño, menos sueño profundo, y somnolencia y despertares más tempranos.6
Pero las dificultades de sueño que dan lugar a problemas funcionales cotidianos no deben descartarse en las personas mayores como una simple parte normal del envejecimiento. De hecho, abordar el sueño deficiente en las personas mayores puede dar lugar a mejoras significativas en la memoria, la capacidad de concentración, el disfrute de la vida y la reducción de la necesidad de asistencia a largo plazo con las actividades de la vida diaria y el funcionamiento ejecutivo.7
Tratamiento del insomnio
Debido a que el insomnio puede estar relacionado con múltiples afecciones, las intervenciones a menudo deben ser multimodales e implicar combinaciones de enfoques, p. ej., apoyo al cambio de comportamiento, psicoterapia y medicamentos.
Además, es importante colaborar con los pacientes en la definición de los objetivos del tratamiento en relación no sólo con sus problemas de sueño, sino también con la resolución de sus síntomas diurnos y la angustia por el insomnio.
Las intervenciones para superar o mejorar el insomnio incluyen medicamentos; higiene del sueño -ajustes conductuales, de estilo de vida y ambientales para promover un buen sueño nocturno-; terapia cognitivo-conductual para el insomnio (TCC-I); intervenciones alternativas como la meditación o el yoga; y remedios caseros.
Examen y evaluación
No todos los pacientes con insomnio lo llevarán al médico como una queja. Por ejemplo, los pacientes de edad avanzada y sus cuidadores suelen asumir que la dificultad para dormir es una parte normal del envejecimiento. Por lo tanto, es esencial preguntar sobre el sueño durante los exámenes de rutina. Si hay un problema de sueño, es importante obtener algunos detalles haciendo a los pacientes las siguientes preguntas:
– ¿El problema es conciliar el sueño, permanecer dormido, despertarse demasiado temprano o no sentirse renovado por la mañana?
– ¿Cuál es la naturaleza del malestar: es agitación, incapacidad para encontrar una posición cómoda para dormir, temblor de piernas, acidez o dolor?
– ¿Qué le despierta: pesadillas, miedo, ruido u otros estímulos?
– ¿Qué pasa por su mente cuando está despierto por la noche: hay cavilaciones, remordimientos, preocupaciones por el trabajo o la familia? ¿Con qué frecuencia? ¿Es difícil volver a dormir después? ¿Se ha caído alguna vez mientras iba y venía al baño?
– ¿Consume cafeína, alcohol, marihuana o drogas ilegales? ¿Cuándo? Es especialmente importante evaluar la ingesta de alcohol, que es un método de autoayuda común y poco reconocido para inducir el sueño.
– ¿Cómo es su entorno de sueño -cuál es la calidad del colchón y la almohada, cómo es la iluminación y el sonido ambiental en el entorno? ¿En qué medida se utilizan aparatos electrónicos, como televisores, ordenadores y otros equipos, en el dormitorio antes o después de acostarse?
– ¿Tiene un compañero de cama? ¿El compañero ha notado ronquidos, inquietud? ¿El compañero perturba su sueño? ¿Hay algún problema en la relación?
– ¿A qué hora se acuesta? ¿A qué hora se despierta? ¿El ciclo de sueño es demasiado temprano o demasiado tarde para adaptarse al horario diario?
– ¿Despierta durante el día?
– ¿Realiza alguna actividad física durante el día?
Es importante explorar la historia del problema así como los síntomas actuales. Los factores que inicialmente desencadenaron el insomnio pueden no ser los mismos que perpetúan el insomnio.
Es igualmente importante evaluar los intentos de solución. Tenga en cuenta que algunos pacientes habrán encontrado sus propias soluciones, que pueden o no ser coherentes con los principios de la higiene del sueño. Por ejemplo, algunas personas descubren que leer en la cama o tomar un tentempié, ambas cosas generalmente desaconsejadas por los expertos en sueño, les ayuda a volver a dormir.
También es importante explorar los problemas físicos y psicológicos concurrentes, que pueden o no contribuir a un sueño deficiente. Entre las afecciones físicas concurrentes más comunes se encuentran el dolor musculoesquelético, las migrañas, los problemas respiratorios, el reflujo ácido e incluso otros trastornos del sueño como la apnea.
Los problemas psicológicos concurrentes más comunes son el estrés, la dificultad para concentrarse, la irritabilidad, la depresión, la ansiedad, el trastorno de estrés postraumático, la falta de memoria y/o la demencia y los trastornos por consumo de sustancias.
Medicamentos
Las ayudas para el sueño, tanto de venta libre (OTC) como con receta, se utilizan con frecuencia tanto para el insomnio ocasional como para el persistente, y pueden proporcionar beneficios de forma segura a corto plazo (de dos a cuatro semanas) pero deben utilizarse con mucha precaución a largo plazo porque pueden contribuir a los siguientes problemas:
– interferencia con el buen dormir;
– potencial de abuso y adicción;
– riesgos de caídas y de conducir mientras se está sin saberlo cognitivamente deteriorado; y
– riesgos de interacciones farmacológicas adversas.
El uso prudente es especialmente importante en el caso de las personas mayores, para las que puede ser difícil determinar la dosis adecuada y en las que son frecuentes las interacciones entre medicamentos y los efectos secundarios. Quizá la preocupación más importante sean las caídas, que son una de las principales causas de discapacidad y muerte prematura entre los adultos mayores.
Los medicamentos para dormir prescritos con frecuencia incluyen hipnóticos, como Ambien; antihistamínicos, comunes en los medicamentos de venta libre; y benzodiacepinas como Restoril. Entre los medicamentos psicotrópicos potencialmente útiles están los antipsicóticos, como la quetiapina, y los antidepresivos, como el escitalopram.
Desgraciadamente, los antipsicóticos y los antidepresivos se prescriben con frecuencia para el insomnio aunque el paciente no tenga un trastorno mental diagnosticable. (La depresión es un diagnóstico erróneo común, probablemente porque el insomnio es un síntoma frecuente del trastorno depresivo mayor. El diagnóstico correcto del trastorno depresivo mayor requiere una combinación de síntomas que incluya una tristeza profunda -u otros cambios de humor- y/o anhedonia).8 Tanto los antipsicóticos como los antidepresivos se asocian a riesgos significativos en los ancianos, como la discapacidad y la mortalidad prematuras, especialmente por caídas y afecciones cardíacas.9,10 Además, las benzodiacepinas están generalmente contraindicadas para los adultos mayores.
En general, es preferible utilizar intervenciones no farmacológicas para el tratamiento a largo plazo.
Higiene del sueño
Entregar a los pacientes con problemas persistentes de sueño en el cambio de conductas y estilo de vida que afectan al sueño y en la modificación del entorno de sueño puede ser útil. Es más útil para pacientes con problemas de sueño más leves y menos persistentes que para pacientes con un verdadero trastorno de insomnio diagnosticable.11
Las listas de cambios conductuales, de estilo de vida y ambientales varían, pero parece haber un acuerdo general sobre los factores que pueden influir en los patrones de sueño, incluyendo los siguientes12,13:
– Las siestas interfieren con el sueño nocturno y deben evitarse.
– Es importante establecer y cumplir un horario de sueño con horas específicas para acostarse y levantarse cada día, a menos que esto sea realmente imposible.
– Utilizar la cama sólo para dormir y tener relaciones sexuales, sin leer, trabajar o ver la televisión en la cama.
– Es importante tener un entorno confortable para dormir.
– Sustancias como la cafeína y el alcohol antes de acostarse pueden interferir para conciliar el sueño o mantenerse dormido.
– La comida justo antes de dormir puede interrumpir el sueño aunque un ligero tentempié puede no causar ningún problema.
– La actividad física, como un paseo enérgico durante el día, puede ser útil, pero el ejercicio justo antes de acostarse no lo es.
– Quedarse en la cama sin poder dormir es contraproducente. Es mejor levantarse y luego volver a la cama cuando se sienta cansado.
– Las técnicas de relajación pueden ser muy útiles.
Como con todas las recomendaciones a los pacientes para que cambien de comportamiento y de estilo de vida, no se debe esperar que los pacientes hagan lo que se les recomienda, aunque estén de acuerdo en hacerlo. Es importante hacer un seguimiento para determinar si los pacientes han cambiado sus hábitos de sueño.
La motivación para el cambio es la clave. En algunos casos, proporcionar más información sobre la importancia del sueño, las consecuencias a largo plazo de dormir mal y otra información relacionada con el sueño puede ayudar a motivar el cambio. En otros casos, los llamamientos racionales no servirán de nada. Los hábitos que se mantienen a lo largo de la vida son muy difíciles de cambiar. Los proveedores de atención primaria que son hábiles en la entrevista motivacional probablemente tendrán más éxito en ayudar a sus pacientes a cambiar.
TCC-I
Si al proporcionar información sobre la higiene del sueño no se consiguen los resultados deseados, lo ideal es remitir al paciente a un profesional de la salud mental capacitado para proporcionar TCC-I, una intervención basada en la evidencia que es eficaz tanto individualmente como en grupos.14,15
Los cuatro componentes clave de la TCC-I incluyen los siguientes16:
– Un proceso riguroso de restricción del sueño. Esto implica acostarse y levantarse a horas que han sido elegidas para adaptarse al paciente individual.
– Instrucciones de control de estímulos adaptadas al paciente. Esto incluye la iluminación y el sonido en el dormitorio, así como el condicionamiento del cerebro para que asocie el hecho de estar en la cama con el sueño y el sexo únicamente, y saliendo de la cama si el paciente se despierta durante la noche y no se vuelve a dormir rápidamente.
– Educación sobre la higiene del sueño adaptada al paciente.
– Estrategias cognitivas para reducir las preocupaciones, las cavilaciones o la angustia del paciente por la dificultad para dormir.
Se utiliza un diario de sueño para controlar el sueño.
Como resultado de la TCC-I, los pacientes pueden pasar menos tiempo en la cama y menos tiempo dormidos, pero se benefician de una mejora del sueño consolidado. Estos beneficios, que pueden tardar ocho semanas en conseguirse, pueden ser duraderos con el uso de la prevención de recaídas, como la reinstitución de la restricción del sueño y otros cambios que puedan haber caducado.
Al igual que con el inicio de un nuevo régimen de ejercicio, los pacientes pueden tener dificultades inicialmente con la restricción del sueño. Es importante informarles de que su sueño puede empeorar un poco antes de mejorar para que no se desanimen y abandonen.
Quizás el problema más significativo de la TCC-I es el acceso a la misma. Incluso en áreas con muchos servicios puede ser difícil encontrar un profesional de la salud mental entrenado en TCC-I, especialmente para los adultos mayores, para quienes los servicios de salud mental son generalmente escasos.
Hay actualmente varios esfuerzos para abordar este problema. Estas incluyen la atención escalonada, que requiere menos participación del médico,17 la autoayuda,18 el apoyo telefónico para la autoayuda,19 y las terapias en línea, incluidas las aplicaciones para teléfonos móviles.20,21 Aunque estos tipos de intervenciones pueden ser mejores que nada, la TCC-I dirigida por el médico es el estándar de oro.
Intervenciones alternativas
Además de las intervenciones médicas farmacológicas y no farmacológicas mencionadas anteriormente, hay una variedad de intervenciones alternativas que pueden ser útiles. Entre ellas se encuentran una serie de sustancias «naturales», como la melatonina, que puede ser útil para los adultos mayores cuyo ciclo de sueño está retrasado, pero que probablemente no sea eficaz para el tratamiento del verdadero trastorno de insomnio. Los autores no discuten aquí otras sustancias debido a la controversia sobre su seguridad y eficacia.
Otras intervenciones alternativas se centran en producir estados de relajación. Incluyen la reducción del estrés, la relajación muscular, el entrenamiento en imágenes, la meditación, la atención plena, el yoga, los ejercicios de respiración profunda, como la respiración yóguica, y el ejercicio (aunque no antes de acostarse porque es energizante). La acupuntura también parece ser útil para algunas personas.
Remedios caseros
Muchas personas con problemas de sueño desarrollan sus propios remedios. Algunos, como el uso de alcohol o marihuana, pueden ser contraproducentes a largo plazo. Pero otros remedios caseros pueden funcionar bien de forma individual, sean o no coherentes con los principios de la higiene del sueño. Por ejemplo, a algunas personas les gusta leer hasta dormirse en la cama o coger un libro o un lector digital para volver a dormir después de despertarse. A otros les gusta ver la televisión o incluso mantenerla encendida toda la noche. Algunas personas descubren que tomar un tentempié calma el estómago revuelto y les ayuda a conciliar el sueño o a recuperarlo. La actividad sexual, incluida la masturbación, ayuda a algunas personas a dormirse o a volver a dormirse. (Sí, muchas personas mayores tienen relaciones sexuales.)
Conclusión
La dificultad para dormir es un problema común entre los adultos mayores, pero no es normal y no debe ignorarse por ser simplemente una parte del envejecimiento. Existen varios tratamientos que se comentan en este artículo y que pueden ser eficaces. El resultado puede ser no sólo un mejor sueño sino también una mejora general del funcionamiento y una reducción significativa de la dependencia aparente.
– Traci J. Speed, MD, PhD, es investigadora en el departamento de psiquiatría y ciencias del comportamiento de la Facultad de Medicina de la Universidad Johns Hopkins en Baltimore.
– Michael B. Friedman, MSW, es profesor adjunto de la Escuela de Trabajo Social de la Universidad de Columbia en la ciudad de Nueva York.
– Lisa Furst, LMSW, MPH, es vicepresidenta adjunta de formación y mejora de la calidad de la Asociación de Salud Mental de la ciudad de Nueva York, Inc.
– Kimberly A. Williams, MSSW, es presidenta de la Asociación de Salud Mental de la ciudad de Nueva York, Inc.
1. Simon GE, VonKorff M. Prevalencia, carga y tratamiento del insomnio en atención primaria. Am J Psychiatry. 1997:154(10):1417-1423.
2. Buysse DJ. Chronic insomnia. Am J Psychiatry. 2008;165(6):678-686.
3. American Psychiatric Association. Trastornos del sueño y la vigilia. http://dsm.psychiatryonline.org/doi/10.1176/appi.books.9780890425596.dsm12. Consultado el 3 de enero de 2017.
4. Khurshid KA. Revisión de los cambios en los trastornos del sueño-vigilia del DSM-5. Sitio web de Psychiatric Times. http://www.psychiatrictimes.com/special-reports/review-changes-dsm-5-sleep-wake-disorders. Publicado el 30 de septiembre de 2015. Consultado el 3 de enero de 2017.
5. Foley DJ, Monjan AA, Brown SL, Simonsick EM, Wallace RB, Blazer DG. Las quejas del sueño entre las personas mayores: un estudio epidemiológico de tres comunidades. Sleep. 1995;18(6):425-432.
6. Kamel NS, Gammack JK. Insomnio en los ancianos: causa, enfoque y tratamiento. Am J Med. 2006;119(6):463-469.
7. Spira AP, Kaufmann CN, Kasper JD, et al. Association between insomnia symptoms and functional status in US older adults. J Gerontol B Psychol Sci Soc Sci. 2014;69(Suppl 1):S35-S41.
8. Mitchell AJ, Vaze A, Rao S. Diagnóstico clínico de la depresión en atención primaria: un meta-análisis. Lancet. 2009;374(9690):609-619.
9. Alexopoulos GA, Streim J, Carpenter D, Docherty JP; Panel de Consenso de Expertos para el Uso de Medicamentos Antipsicóticos en Pacientes Mayores. Uso de agentes antipsicóticos en pacientes de edad avanzada. J Clin Psychiatry. 2004;65(Suppl 2):5-99.
10. Coupland C, Dhiman P, Morriss R, Arthur A, Barton G, Hippisley-Cox J. Antidepressant use and risk of adverse outcomes in older people: population based cohort study. BMJ. 2011;343:d4551.
11. Irish LA, Kline CE, Gunn HE, Buysse DJ, Hall MH. El papel de la higiene del sueño en la promoción de la salud pública: una revisión de la evidencia empírica. Sleep Med Rev. 2015;22:23-36.
12. Consejos para dormir: 7 pasos para dormir mejor. Sitio web de la Clínica Mayo. http://www.mayoclinic.org/healthy-lifestyle/adult-health/in-depth/sleep/art-20048379. Actualizado el 9 de junio de 2014.
13. La higiene del sueño. Página web de la Fundación Nacional del Sueño. https://sleepfoundation.org/ask-the-expert/sleep-hygiene
14. Morgenthaler T, Kramer M, Alessi C, et al. Parámetros de práctica para el tratamiento psicológico y conductual del insomnio: una actualización. Un informe de la Academia Americana de Medicina del Sueño. Sleep. 2006;29(11):1415-1419.
15. Koffel EA, Koffel JB, Gehrman PR. Un meta-análisis de la terapia cognitiva conductual grupal para el insomnio. Sleep Med Rev. 2015;19:6-16.
16. Terapia cognitivo-conductual para el insomnio. Sitio web de la Fundación Nacional del Sueño. https://sleepfoundation.org/sleep-news/cognitive-behavioral-therapy-insomnia. Consultado el 3 de enero de 2017.
17. Manber R, Simpson NS, Bootzin RR. Un paso hacia la atención escalonada: entrega de CBT-I con tiempo reducido del clínico. Sleep Med Rev. 2015;19:3-5.
18. Ho FY, Chung KF, Yeung WF, et al. Terapia cognitivo-conductual de autoayuda para el insomnio: un meta-análisis de ensayos controlados aleatorios. Sleep Med Rev. 2015;19:17-28.
19. Ho FY, Chung KF, Yeung WF, Ng TH, Cheng SK. Apoyo telefónico breve semanal en la terapia cognitivo-conductual de autoayuda para el trastorno de insomnio: relevancia para la adherencia y la eficacia. Behav Res Ther. 2014;63:147-156.
20. Wolski CA. 6 opciones online para la terapia del insomnio. Sitio web de la revista Sleep Review. http://www.sleepreviewmag.com/2014/12/online-options-insomnia-therapy/. Publicado el 11 de diciembre de 2014. Consultado el 3 de enero de 2017.
21. Koffel E, Kuhn E, Petsoulis N, et al. A randomized controlled pilot study of CBT-I coach: feasibility, acceptability, and potential impact of a mobile phone application for patients in cognitive behavioral therapy for insomnia . Health Informatics J. doi: 10.1177/1460458216656472.
Casos de INSOMNIO PROTOTIPO
Edna perdió a su marido de casi 60 años cuando tenía 82 años. Sufrió un duelo severo pero no anormal y poco a poco retomó la vida con viejos amigos y trabajos voluntarios. Todas las noches, a las 18 horas, se tomaba dos copas, como habían hecho ella y su marido durante todos los años de su matrimonio. No se dio cuenta de que su cuerpo ya no podía soportar la segunda copa. Empezó a quedarse dormida antes de la cena. Cuando se despertaba, calentaba una comida congelada y la comía rápidamente mientras veía la televisión. Por lo general, se daba cuenta de que no podía dormirse a su hora habitual de acostarse, así que seguía viendo la televisión hasta que lo hacía. Pero no dormía mucho tiempo y se levantaba varias veces por la noche. Con el tiempo, empezó a sentirse demasiado cansada durante el día para seguir con su trabajo voluntario y sus amigos. Se quedó en casa, cada vez más aislada. Comenzó a beber más temprano en el día. El ciclo de sueño problemático continuó hasta que un día, sintiendo mucho sueño, se cayó y se rompió la cadera. Fue el principio del fin para ella.
Cuando Adam tenía 69 años, sufrió un grave accidente de coche de camino al trabajo. Los daños en las piernas y la espalda requirieron una operación, seguida de casi un año de rehabilitación y fisioterapia hasta que pudo caminar con un bastón. El dolor variaba de leve a intenso, pero nunca dejaba de sentirlo, sobre todo por la noche, cuando estaba en la cama. Sus médicos le habían sugerido analgésicos opiáceos, pero no quería volverse adicto. Utilizaba medicamentos de venta libre y convivía con el dolor. Pero dormir era difícil. Normalmente se dormía, pero el dolor, y a menudo la necesidad de orinar, le despertaban. Salir de la cama para ir al baño exacerbaba el dolor, por lo que su sueño era muy interrumpido. Estaba cansado cuando se levantaba por la mañana. No tenía la capacidad mental que había tenido antes del accidente: le costaba concentrarse, trabajar con números y le era difícil relacionarse con sus colegas. Se jubiló infelizmente.
Jane había sido directora general de una gran empresa que exigía que los altos ejecutivos se jubilaran a los 70 años. Nunca había dormido bien. Entre su trabajo y su familia, su ajetreada vida y sus responsabilidades la obligaban a hacer demasiados malabares. Por la noche solía rumiar sobre el día siguiente en el trabajo o sobre sus hijos, pero era una de esas personas que podían funcionar con muy pocas horas de sueño. Después de jubilarse, siguió rumiando por la noche, pero no había problemas reales que resolver, por lo que desarrolló una sensación de agitación sin sustancia, que le resultaba muy molesta. Se levantaba, paseaba, leía su correo electrónico y se esforzaba por volver a dormir. Durante el día estaba cada vez más irritable y alejaba a su familia y amigos. Se sentía sola y no encontraba nada significativo a lo que dedicar su tiempo. Dormir se hizo cada vez más difícil; se volvió cada vez más nerviosa y desagradable. Era un círculo vicioso que estaba arruinando lo que debería haber sido una encantadora y bien ganada jubilación.