Inguinodinia postoperatoria de la cirugía de hernia

La inguinodinia como síndrome de dolor crónico postoperatorio de la hernia puede ocurrir debido a un surtido de causas que incluyen la contracción de la malla, la inflamación, la escarificación, así como la técnica quirúrgica.

Como experto en cirugía de hernia y centro de referencia para pacientes con hernias difíciles, uno de los problemas más desafiantes que he encontrado con creciente frecuencia es la inguinodinia postoperatoria de la cirugía de hernia. Este término se refiere al dolor inguinal persistente después de la reparación de la hernia. Se han señalado una serie de posibles causas del dolor. Los hombres son los principales afectados por este síndrome, pero también se sabe que las mujeres sufren inguinodinia. En este artículo, presentaré una visión general de este problema e intentaré dar una idea de este difícil y costoso síndrome que se ha vuelto cada vez más frecuente en el ámbito de la compensación de los trabajadores, así como en el sector privado.

Antecedentes

Este síndrome relativamente recién reconocido se ha convertido en una plaga moderna para el examinador de reclamaciones, el cirujano tratante y el paciente. El diagnóstico, la etiología, el tratamiento y, en general, la interacción con estos pacientes suponen un reto para todos los implicados. Una parte integral de este problema es saber si el paciente es un historiador fiable, psicológicamente sano, y si el paciente está simplemente posando para obtener un beneficio secundario. Personalmente, he visto cómo la inguinodinia aparece meses o años después de la operación de hernia, y sólo después de que el trabajador lesionado haya contratado a un abogado, normalmente debido a un problema no relacionado, como el dolor de espalda. Curiosamente, la literatura quirúrgica más actual revela que más del 90% de las inguinodinias se producen en pacientes con indemnizaciones laborales. De ese 10% restante de pacientes con inguinodinia, sólo una parte de ellos no tiene intención de litigar. Esto ha llevado a algunos autores a creer que la inguinodinia es sinónimo de que el paciente se postula para obtener una ganancia secundaria y utiliza la amplificación de los síntomas (véase el cuadro 1). Esta situación ha sido cuestionada hasta hace poco tiempo.

Tabla 1. No-razones médicas para afirmar la inguinodinia

1. Postura por ganancia secundaria
2. Representación legal
3. Pérdida de trabajo
4. Pérdida de sexual en el varón
5. Pérdida de seguridad financiera o de ingresos

Neuropatía de la inguinodinia

La inguinodinia puede producirse en el periodo postoperatorio inmediato ode la operación o puede ocurrir meses después de la cirugía de la hernia. El escenario más difícil se presenta cuando el paciente experimenta una ventana de tres a seis meses después de la cirugía sin quejas y luego regresa quejándose de dolor en el lado operado. Luego están los pacientes con patología evidente que presentan un dolor implacable sin reducción de la intensidad del dolor desde la fecha de la cirugía. Entre el 15 y el 30% de los pacientes con hernia desarrollarán una neuropatía postoperatoria o un complejo de síntomas de irritación nerviosa. Los síntomas de la neuropatía suelen describirse como ardor con irradiación a la parte superior interna del muslo, la parte inferior del abdomen, el testículo, el escroto, la base del pene o el labio. En la Tabla 2 se presenta una lista de posibles causas de inguinodia.

Tabla 2. Causas potenciales de inguinodinia

1. Incorrección de la técnica quirúrgica
   1. Colocación deficiente de la malla
   2. Atrapamiento del nervio
   3. Osteítis pubis
   4. Pérdida de dominio
   5. Compromiso del cordón espermático
   6. Colocación inadecuada de tachuelas por vía laparoscópica o colocación de suturas con técnica abierta
2. Neuropatía secundaria a la respuesta exagerada de la escarificación
3. Reparación con hormigón secundario-y posible neuropatía por la escarificación resultante
4. Respuesta idiosincrásica a la implantación de la malla
5. Infección postoperatoria o formación de fistulización/sinusitis
6. Síndrome desíndrome de shock tóxico
7. Causas ginecológicas
8. Trastorno inflamatorio o del intestino irritable
9. Otras causas por determinar

Originalmente, se creía que el supuesto culpable de la neuropatía era la malla en sí. Esto dio a los cirujanos más veteranos un motivo probable para condenar el uso de la malla y continuar con las arcaicas reparaciones de Bassini, McVay u otras sin malla. Sin embargo, investigaciones posteriores demostraron que la malla no causaba la neuropatía, sino que se debía a la técnica quirúrgica del cirujano. Con el uso de la malla, era necesario realizar una disección anatómica más detallada y prestar atención a la anatomía del nervio sensorial. Los cirujanos incorporaban el nervio sensorial con la sutura utilizada para fijar la malla, provocando así la neuropatía. Con una atención exquisita para evitar los nervios sensoriales, la incidencia de la neuropatía cayó en picado. El reconocimiento de la anatomía precisa de los nervios cutáneos ilioinguinal, iliohipogástrico, genitofemoral y femoral lateral es primordial.

Los síntomas que emanan de la neuropatía suelen resolverse espontáneamente en unos meses sólo si la neuropatía es por inflamación. Los antiinflamatorios orales, el hielo o el calor son útiles en ocasiones. Los pacientes más afectados requieren inyecciones con anestésicos locales y corticosteroides para reducir o erradicar los síntomas de la neuropatía. Puede ser necesaria una serie de tres inyecciones, separadas por una semana, para controlar los síntomas de dolor ardiente o punzante. Una minoría de pacientes con neuropatía fracasa con el tratamiento médico y, por tanto, requiere una reintervención quirúrgica. La reintervención puede ser necesaria si existe un verdadero componente mecánico restrictivo por el que el nervio o los nervios están afectados de forma irreversible y se ha intentado y fracasado el tratamiento con ablación con alcohol y ablación por radiofrecuencia. Algunos anestesistas que tratan el dolor han llegado a utilizar un estimulador implantable de la columna dorsal para intentar controlar el dolor.

Reintervención quirúrgica

Los estudios e investigaciones quirúrgicas más recientes apoyan la intervención quirúrgica con la extirpación de los tres nervios sensoriales principales de la ingle. Estos nervios son el ilioinguinal, el iliohipogástrico y el genitofemoral. La extirpación de un solo nervio y/o el intento de realizar una neurolisis (liberar el nervio de la cicatriz) han fracasado en la erradicación de los síntomas dolorosos. Este tratamiento es incompleto y requiere un tratamiento intervencionista adicional y costoso.

En consecuencia, el régimen de tratamiento óptimo sería realizar una triple neurectomía y neuroplastias o la implantación de las terminaciones nerviosas en tejido muscular prístino o «tejido blando virgen». La implantación se realiza para evitar la formación de neuromas. Las transposiciones nerviosas alternativas anteriores no daban resultados óptimos porque el nervio transpuesto se dañaba irreversiblemente y se formaba más cicatriz. En mi experiencia personal, la triple neurectomía quirúrgica ha proporcionado al 70% de los pacientes un alivio del dolor de bueno a excelente; el 20% de los pacientes no experimenta ningún beneficio ni un cambio significativo en sus síntomas a pesar de una aparente reintervención técnica exitosa; y el 10% puede experimentar un empeoramiento de los síntomas de la neuropatía. De ese 10% que supuestamente empeoró después de la neurectomía, todos eran pacientes de indemnización laboral. De hecho, de los pacientes que realmente han necesitado una triple neurectomía, el 95% han sido pacientes de indemnización laboral. La mayoría, si no todos, estaban representados por abogados y todos tenían otros aspectos simultáneos en sus reclamaciones, más comúnmente «dolor de espalda».

El cirujano que ha accedido a reoperar a estos pacientes con neuropatía debe estar muy familiarizado con este procedimiento técnicamente, y el paciente debe ser informado específicamente de la posibilidad de que la reintervención quirúrgica sea un fracaso y no alivie los síntomas de la neuropatía. No se deben dar garantías de resultados específicos, ni inferirlos, ni prometerlos. Sólo deben presentarse los hechos. Para agravar aún más este escenario, cuanto más crónico sea el síndrome de dolor y cuanto más se retrase el tratamiento activo con la reintervención quirúrgica, menor será la probabilidad de éxito. El dolor que dura más de tres meses se considera crónico y, como ocurre con cualquier síndrome de dolor crónico, las vías del dolor se establecen firmemente en el cerebro. A pesar de la eliminación con éxito de los problemas causantes (es decir, la cicatriz alrededor de los nervios o la cicatriz exagerada de la malla), el paciente sigue percibiendo dolor debido a las vías cerebrales. En este momento, todas las personas implicadas en el caso están exasperadas por las continuas quejas de dolor. Este escenario no es diferente al dolor del miembro fantasma.

Una importante secuela postoperatoria de la triple neurectomía es la hipoestesia de la parte inferior del abdomen, el muslo, la bolsa escrotal, la base del pene o el labio. Esto puede ser muy molesto a veces, pero también puede mejorar gradualmente con el tiempo. En ningún momento se ven afectadas las vías sensoriales de la sensación reproductiva/sexual. Hay que asegurar al paciente que los nervios responsables de la función sexual se originan en la columna vertebral en los niveles S2 a S4. Es anatómicamente imposible tener un fallo eréctil y/o eyaculatorio como resultado de la extirpación de los nervios ilioinguinales, iliohipogásticos y genitofemorales. Los abogados de los demandantes pueden intentar convencer al jurado de lo contrario. Esta cuestión también debe discutirse de forma delicada, pero directa, en el preoperatorio.

Osteítis Pubis

Otro problema técnico que causa inguinodinia es la osteítis pubis. Esto ocurre cuando una sutura o tachuela quirúrgica se coloca demasiado profundamente en el periostum del os pubis y, más concretamente, en el tubérculo púbico. Se produce una reacción inflamatoria que hace que el paciente se queje de tirones, dolores o palpitaciones en la zona del pubis. Estos síntomas se agravan al girar, agacharse, ponerse en cuclillas, alcanzar la cabeza y estirarse. Las inyecciones con anestésicos locales y un corticosteroide (por ejemplo, triamcinolon) pueden ser útiles. Por lo general, este tratamiento es insuficiente para aliviar el dolor. La mejora temporal parcial suele ir seguida de una reaparición completa de los síntomas. El diagnóstico se realiza mediante una presión manual directa sobre el os pubis que recrea la sensación de dolor. A veces es imprescindible pedir al paciente que realice movimientos de provocación como ponerse en cuclillas y girar la cintura para provocar la sensación de dolor en el tubérculo púbico. En última instancia, el tratamiento definitivo para erradicar el dolor de forma permanente es la extirpación quirúrgica de la sutura o tachuela infractora. La confirmación del diagnóstico requiere la inyección de anestesia local en la zona exacta del punto de sensibilidad. Una desaparición inmediata del dolor confirma el diagnóstico.

Tapón de malla

La mayoría de los cirujanos expertos en hernias utilizan mallas para reforzar la reparación operatoria. La malla per se se ha implicado como posible fuente de inguinodinia. Aunque no hay casos documentados de verdadero rechazo de la malla, algunos pacientes desarrollan una fibrosis exagerada o una respuesta cicatricial a la presencia de la malla. La malla como origen del dolor postoperatorio es un diagnóstico difícil de demostrar. Sin embargo, el «tapón» de la malla se ha implicado como fuente de dolor con más frecuencia que el parche de la malla. Estudios muy elocuentes han demostrado el hecho de que el tapón de malla forma una masa similar al hormigón que agrava la reacción de escarificación. La malla se encoge excesivamente, cicatriza y se retrae del tejido huésped. Esto alimenta la respuesta de escarificación exagerada y la posterior afectación de los nervios sensoriales. A veces, la triple neurectomía se realiza además de la extracción del «tapón» de malla. He presenciado personalmente tapones de malla que se han erosionado en las venas ilíacas y femorales. En este caso, la retirada de la malla y la venorrafia fueron necesarias para tratar adecuadamente a la paciente. Tenga en cuenta que la trombofletitis venosa profunda posterior no es infrecuente después de la venorrafia.

Parches de malla

He desarrollado la teoría de que los parches de malla no causan dolor, sino que el procedimiento quirúrgico de fijación de la malla es el culpable. En mi experiencia de haber reoperado casos de remisión externa, encontré que el nervio iliohipogástrico se incorporó inadvertidamente en la línea de sutura colocada en la zona de unión. Esta era la verdadera razón del dolor. Un hecho poco conocido es que el nervio iliohipogástrico tiene una porción intramuscular que puede ser suturada inadvertidamente en el momento de la reparación.

He tenido la oportunidad de reoperar casos externos de reparaciones de hernias en los que descubrí material de sutura que incorporaba o rodeaba los nervios ilioinguinal, iliohipogástrico y genitofemoral. En estos casos no es imprescindible la retirada de la malla, pero sí se requiere una triple neurectomía. La neurolisis y la transposición nerviosa, preconizadas por algunos autores en el pasado, han resultado ser uniformemente infructuosas para aliviar el dolor. La neurectomía debe realizarse para aliviar el dolor de la paciente.

Extracción de la malla

La extracción de la malla es una tarea formidable para el cirujano operador, incluso en las manos más experimentadas. A veces, a pesar de la retirada de la malla, la paciente sigue quejándose de dolor. Creo firmemente que en este caso debe realizarse una neurectomía para asegurar un éxito óptimo y ofrecer al paciente un alivio sintomático duradero.

Después de la retirada física de la malla, se crea otra hernia iatrogénica que debe repararse mediante una técnica alternativa. La otra opción es reparar la hernia iatrogénica en un entorno quirúrgico separado en una fecha posterior. Esto puede llevar a una situación de «no ganar» para el cirujano y el paciente. Desde el punto de vista económico, este escenario resulta prohibitivo. En lugar de pasar por un periodo de incapacidad parcial temporal, el paciente puede desarrollar una incapacidad permanente. Como resultado, la reparación de la hernia iatrogénica se realiza mejor al mismo tiempo que la extracción de la malla original.

Dolor referido a la ingle

En ocasiones, el dolor inguinal no se origina en la ingle per se. Las lesiones lumbares, los cambios degenerativos de la columna vertebral, una hernia de disco lumbar y otros trastornos relacionados con la parte baja de la espalda pueden causar dolor referido a la ingle. El dolor suele seguir una distribución dermatómica. Una anamnesis detallada dirigida a las posibles causas dorsales del dolor inguinal puede descubrir el origen del dolor en la columna vertebral y las estructuras de soporte circundantes.

Otras causas de dolor inguinal

El dolor inguinal también puede ser evocado por lo siguiente:

• «El síndrome piramidal» que suele presentarse en varones jóvenes, sanos y atléticos
• trastornos urológicos que incluyen enfermedades de la próstata, los testículos, el epidídimo, el riñón, la vejiga y el uréter
• cálculos renales, ureterolitosis, y efectos secundarios de los fármacos utilizados para la disfunción eréctil
• causas pélvicas o ginecológicas en la mujer
• enfermedad inflamatoria intestinal, trastornos colónicos y, sobre todo, el síndrome del intestino irritable

Conclusión

Se ha informado de la contracción de la malla como causa de inguinodinia (se ha medido y publicado una contracción de la malla de polipropileno del 46%). También se ha demostrado que la inflamación postoperatoria puede ser causada por el material protésico. Como alternativa, las mallas de poliéster pueden dar lugar a una mejor integración del tejido y a una menor fibrosis. Los dispositivos de fijación reabsorbibles, los bioglues y el material blando pueden ser otras formas de reducir la inguinodia. Además, la atención a los detalles quirúrgicos intraoperatorios disminuirá el riesgo de síndromes de dolor crónico postoperatorio.

La frustración y el coste del diagnóstico y el tratamiento de la inguinodinia pueden ser abrumadores, especialmente en la situación en la que el paciente ha sido visto por una miríada de profesionales sanitarios. A pesar de un «examen del millón de dólares», el paciente puede seguir quejándose del mismo dolor que tenía desde el principio. La razón por la que este fenómeno se produce sobre todo en la población de pacientes de indemnización por accidentes de trabajo está aún por determinar. Los médicos que tratan las hernias deben informar y tranquilizar a los pacientes de que el dolor después de la cirugía de hernia puede persistir en diferentes formas y presentarse en diferentes momentos hasta un año después de la cirugía. Tranquilizar continuamente al paciente, junto con la amabilidad y la expresión de preocupación, son a veces las mejores modalidades de tratamiento.

Se está investigando activamente en varias instituciones de renombre, tanto aquí como en el extranjero, para comprender y tratar mejor la inguinodinia. Como experto en el campo, he tenido una amplia experiencia con estos pacientes y sus médicos tratantes. Agradezco cualquier pregunta, comentario y opinión de cualquier persona involucrada en el cuidado y tratamiento de los pacientes con inguinodinia. Este artículo se limita a mencionar algunas de las causas más comunes de la inguinodinia. Todavía no se ha publicado una catalogación exhaustiva de las etiologías de la inguinodia.

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