Un hombre de 70 años se presentó en la consulta externa de su hematólogo el 12 de julio de 2016 con 3 semanas de fiebre intermitente, mialgias, cefaleas, acúfenos y un exantema, que había comenzado bajo su ojo izquierdo. Sus antecedentes revelaban un linfoma de células del manto (un linfoma no Hodgkin de células B) en 2010, que fue tratado inicialmente con R-CHOP (rituximab, ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina y prednisolona), dosis altas de citarabina y trasplante autólogo de células madre. Después de lograr una respuesta completa, desarrolló una enfermedad progresiva en 2015, que fue tratada con R-CHOP. Se logró una segunda respuesta completa, y continuó recibiendo mantenimiento con rituximab cada dos meses hasta julio de 2016. Para sus síntomas actuales, fue tratado con azitromicina. Un dermatólogo de consulta observó máculas eritematosas generalizadas del tamaño de la palma de la mano, que no afectaban a la planta de los pies, lo que se consideró una erupción medicamentosa o una reacción cutánea parainfecciosa. Una biopsia cutánea abdominal reveló una dermatitis perivascular crónica inespecífica, considerada compatible con una respuesta de hipersensibilidad. Una PCR en sangre fue negativa para VEB y CMV, y un hisopo nasofaríngeo fue negativo para virus respiratorios. Su siguiente dosis de rituximab se retrasó hasta el 18 de julio, momento en el que su eritema se había resuelto y sólo quedaban pequeñas mialgias. A partir del 22 de julio, el paciente empezó a experimentar una cefalea derecha con rinorrea derecha y un ojo lagrimeante, acúfenos en ambos oídos y una sensación diferente para el gusto, así como episodios (sub)febriles recidivantes. A partir del 1 de agosto, notó una parálisis facial izquierda, y el 23 de agosto el paciente fue ingresado en la sala de neurología con síntomas progresivos. Para entonces, había desarrollado una marcha inestable de base ancha, un temblor de acción leve, apatía leve, disfagia y pérdida de audición. Tenía un eritema en las muñecas y el codo izquierdo y había perdido 6 kg. Una resonancia magnética cerebral reveló lesiones periventriculares de la sustancia blanca y un realce patológico de múltiples nervios craneales (nervios trigémino y vestibulococlear bilaterales y nervio hipogloso derecho, Fig. 1). Estos hallazgos hicieron sospechar una recaída del linfoma de células del manto en el sistema nervioso central, por lo que se realizó una punción lumbar diagnóstica y se administró prednisona intratecal combinada con metotrexato. La diferenciación leucocitaria periférica fue normal, además de una linfopenia (0,30 × 109/ml), mientras que la IgA total (0,44 g/l), la IgM (< 0,181 g/l) y la IgG (2,92 g/l) estaban reducidas (Tabla 1). El LCR mostraba 279 leucocitos/μl que contenían un 60% de células T no clonales y sólo un 0,001% de células B no clonales, y proteínas elevadas (2,55 g/l) (Archivo adicional 1: Tabla S1). Cinco días después de la punción lumbar y la quimioterapia intratecal la paciente se deterioró con náuseas, nistagmo y progresión de la marcha inestable. Se repitió una RMN que mostró un pequeño aumento del realce leptomeníngeo basal y cerebeloso, así como una isquemia focal reciente en el bulbo raquídeo derecho. Un TAC corporal adicional y un TEP-TC no revelaron linfoma ni absorción patológica de FDG. Los repetidos análisis del líquido cefalorraquídeo (LCR), incluyendo el inmunofenotipo, no revelaron células malignas, lo que motivó la búsqueda de un diagnóstico alternativo.
a La secuencia de pulsos 3D con eco de gradiente ponderado en T1 obtenida tras la administración de gadolinio intravenoso muestra un realce patológico del contraste del nervio trigémino derecho, en el segmento cisternal. b Esta secuencia de pulso 3D FLAIR turbo spin-echo revela anomalías de señal hiperintensa en el puente de Varolio y el pedúnculo cerebeloso medio derecho. c Secuencia FLAIR sagital paramédica que muestra anomalías de señal hiperintensas confluentes periventriculares, seguramente relacionadas con la inflamación debida a la neuroborreliosis
Una biopsia de piel excluyó la sarcoidosis. Además, el LCR fue negativo en todos los ensayos microbiológicos realizados (archivo adicional 1: tabla S2) y las PCR fueron negativas para Borrelia burgdorferi sensu lato (s.l.), el género de la fiebre recurrente transmitida por garrapatas, así como una PCR específica para la especie Borrelia miyamotoi (tabla 1, archivo adicional 1: métodos suplementarios). La serología fue negativa para el VIH y el Treponema pallidum (archivo adicional 1: tabla S2), y las IgM e IgG de Borrelia en suero fueron negativas (Liaison, Diasorin S.p.A., Saluggia, Italia) (tabla 1). El paciente mencionó paseos regulares con su perro por el bosque, pero no recordaba ninguna picadura de garrapata.
Durante su ingreso, la resolución espontánea de los síntomas hizo que el paciente rechazara una biopsia cerebral y fue dado de alta el 22 de septiembre sin diagnóstico definitivo. Debido a una recaída de la disartria, la disfagia, el deterioro cognitivo, la ataxia y una nueva paresia del nervio facial derecho, fue reingresado el 5 de octubre. Aunque ya estaba prevista una biopsia cerebral, se repitió la punción lumbar y una PCR sobre B. burgdorferi s.l. resultó débilmente positiva (valor Ct 37), confirmada por secuenciación y PCR en un segundo laboratorio. El paciente fue diagnosticado de neuroborreliosis y fue tratado con ceftriaxona 2 g/d por vía intravenosa durante un mes. Tras un empeoramiento inicial de los síntomas en los dos primeros días, experimentó una recuperación y pudo continuar las dos últimas semanas de tratamiento en un entorno de atención domiciliaria. Finalmente, una mínima disartria y disfagia fueron los únicos síntomas restantes después del tratamiento.
Después de establecer el diagnóstico de neuroborreliosis en este paciente, nos interesamos por saber si otras pruebas serológicas habrían podido establecer el diagnóstico, o si este paciente era realmente seronegativo (lo cual es extremadamente raro). También comparamos la serología durante (4-11-2016) y después del tratamiento (19-01-2017). La serología fue negativa en el ELISA de Enzygnost IgM e IgG (Siemens Healthcare Diagnostics GmbH, Marburg, Alemania), el ELISA del péptido C6 (Immunetics Inc., Boston, MA, USA), y el Liaison IgM en todos los sueros, mientras que el Liaison IgG se volvió equívoco en los sueros intra y postratamiento. Curiosamente, los blots de IgM e IgG (Mikrogen GmbH, Neuried, Alemania) resultaron negativos, y sólo una banda de IgG p41 resultó positiva en todas las muestras de suero analizadas. Una PCR retrospectiva en la biopsia de piel no detectó ADN de Borrelia.