Infección por herpes simple tipo 1 en niños

¿Está seguro de que su paciente tiene una infección por herpes simple tipo 1 más allá del período neonatal? ¿Cuáles son los hallazgos típicos de esta enfermedad?

Los hallazgos típicos de la infección por el virus del herpes simple-1 (VHS-1) en niños dependen del lugar de la infección.

1. Infección orolabial primaria (gingivoestomatitis): los niños presentan lesiones orales descritas como pequeñas vesículas en la punta de la lengua, las encías y alrededor de los labios. Estas lesiones suelen ir acompañadas de fiebre, irritabilidad y linfadenopatía sensible en la región submandibular. Por lo general, la garganta no se ve afectada, pero un pequeño número de niños con infección primaria por VHS-1 presentan algunas lesiones en el esófago. La deshidratación resultante del rechazo a beber y/o comer es el motivo más común de ingreso en el hospital. Pueden producirse recidivas tras la infección primaria, pero suelen ser menos sintomáticas que ésta.

2. Infecciones cutáneas: en los niños pequeños, la infección de la punta del dedo o del lecho ungueal se conoce como panadizo herpético. Esta infección puede ser secundaria a la autoinoculación del virus o a la inoculación por parte de otra persona que muerde o chupa el dedo. Las lesiones suelen ser vesiculares o pustulosas, y pueden confundirse con una infección bacteriana debido al eritema y la hinchazón que suelen acompañar a la infección. Otro tipo de herpes cutáneo en atletas activos que practican la lucha libre u otros deportes de contacto se denomina herpes gladiatorio. Un proceso similar en niños con dermatitis atópica se denomina eczema herpeticum.

3. Queratoconjuntivitis: la afectación ocular con el VHS-1 más allá del período neonatal se presenta como dolor ocular, lagrimeo excesivo, fotofobia, visión borrosa y quemosis. Pueden aparecer rápidamente lesiones corneales, que bajo la lámpara de Wood aparecen como las clásicas lesiones dendríticas ramificadas. El clínico debe ser consciente de este diagnóstico y prevenir daños mayores en las estructuras oculares profundas iniciando la terapia con prontitud y evitando el uso de esteroides tópicos en ausencia de medicación antiviral. Las recidivas pueden poner en peligro la visión normal.

4. Enfermedad del sistema nervioso central (SNC): la encefalitis causada por el VHS-1 es una enfermedad rápidamente progresiva que se caracteriza por una alteración del estado mental, fiebre y hallazgos neurológicos focales. El tratamiento debe iniciarse ante la sospecha de esta enfermedad.

Síntomas clave

1. Lesiones mucocutáneas (gingivoestomatitis): vesiculares, pustulosas y ulcerosas son los tipos más comunes

2. Fiebre

¿Qué otra enfermedad/condición comparte algunos de estos síntomas?

La infección por el virus Coxsackie causa un síndrome llamado herpangina, que es similar al herpes simple orolabial. La herpangina afecta a las vesículas de la cara posterior de la boca, incluyendo la garganta y el paladar blando. Además, un caso leve de herpes orolabial puede parecerse a una infección bacteriana secundaria, por lo que el médico puede hacer un diagnóstico erróneo de impétigo. La meningoencefalitis viral de muchos patógenos diferentes puede tener características similares a la forma del SNC de la enfermedad por VHS-1.

¿Qué causó el desarrollo de esta enfermedad en este momento?

La infección por el virus del herpes simple tipo 1 (VHS-1) está causada por un gran virus de ADN de doble cadena de la familia de los herpesvirus. En los niños inmunocompetentes, pueden asociarse varios síndromes clínicos a la infección primaria por VHS-1, incluyendo infecciones orolabiales, conjuntivales, cutáneas y del sistema nervioso central. Se han descrito otras localizaciones de la infección, pero se encuentran con muy poca frecuencia en niños inmunocompetentes fuera del periodo neonatal. La mayoría de los niños adquieren la infección por VHS-1 de sus familiares, hermanos o compañeros de juego, que transmiten el virus en su saliva durante la infección primaria o la reactivación. La saliva que contiene el virus puede contaminar los juguetes que se pasan de un niño a otro. Los niños pequeños también pueden beber de un vaso compartido con otro niño que puede estar segregando el virus en la saliva. La autoinoculación es la vía más común de infección del dedo afectado en el panadizo herpético. En la edad adulta, alrededor del 70% de las personas son seropositivas al VHS-1.

Las infecciones por VHS-1 suelen ser asintomáticas, y cuando hay síntomas, los niños suelen presentar una enfermedad febril muco-cutánea leve que se resuelve sin complicaciones ni secuelas. Con menor frecuencia, la infección orolabial puede ir acompañada de linfadenopatía sensible, irritabilidad y rechazo a beber o comer, situación que a menudo requiere hospitalización para hidratación y tratamiento. Otros síndromes clínicos, como la encefalitis y la queratoconjuntivitis, requieren un alto índice de sospecha por parte del médico tratante para poder realizar un diagnóstico rápido e iniciar la terapia antiviral. Después de que los niños se recuperen de su infección primaria por VHS-1, el virus entra en un estado latente en los ganglios que inervan el sitio inicial de la infección, por ejemplo, los ganglios del trigémino. Posteriormente, el VHS-1 se reactiva ocasionalmente en los ganglios, se desplaza anterógradamente en las neuronas y provoca una infección clínica recurrente. Las reactivaciones suelen producirse con mayor frecuencia en los meses posteriores a la infección primaria, pero en algunos niños, las reactivaciones continúan durante años después.

¿Qué estudios de laboratorio debe solicitar para ayudar a confirmar el diagnóstico? ¿Cómo debe interpretar los resultados?

El aislamiento del virus mediante cultivo ha sido el método más fiable para confirmar el diagnóstico de infección activa por VHS. Los cultivos pueden obtenerse de lesiones cutáneas o de superficies mucosas. Los cultivos suelen ser positivos en los primeros 3 a 5 días tras la inoculación. La amplificación del ADN del VHS mediante PCR está ahora ampliamente disponible en el mercado, y está sustituyendo gradualmente al cultivo del virus como método de diagnóstico preferido. Para el diagnóstico de la encefalitis, se debe realizar una punción lumbar y obtener una prueba de PCR en el LCR. Algunos laboratorios de diagnóstico siguen realizando una prueba rápida de inmunofluorescencia del VHS en células de la piel extraídas de una vesícula. Esta última prueba es menos sensible que el cultivo o la PCR, pero es muy específica.

En el pasado, la serología del VHS no solía ser útil para el diagnóstico de la enfermedad aguda porque la prueba serológica no podía diferenciar entre los anticuerpos del VHS-1 y del VHS-2. Sin embargo, un kit de prueba comercial llamado HerpeSelect® 1 y 2 puede diferenciar con precisión los anticuerpos contra el VHS-1 y el VHS-2. La prueba está aprobada por la FDA. Por lo tanto, ahora un médico puede determinar si un niño enfermo ha tenido alguna vez una infección por VHS-1 o por VHS-2. La única advertencia es que la prueba puede no detectar el anticuerpo específico del VHS hasta 6-8 semanas después del inicio de la infección primaria.

¿Podrían ser útiles los estudios de imagen? Si es así, ¿cuáles?

La resonancia magnética puede ser muy útil para evaluar la extensión y la gravedad de la infección viral en casos de encefalitis. En el caso de la infección cerebral por VHS-1, la localización en los lóbulos temporales suele observarse en la resonancia magnética. La tomografía computarizada es menos sensible que la RMN.

Si puede confirmar que el paciente tiene una infección por VHS-1, ¿qué tratamiento debe iniciarse?

Se ha demostrado que el tratamiento con aciclovir oral disminuye la duración de la enfermedad y la duración de la excreción viral. Sólo se observó un beneficio modesto en estudios anteriores que utilizaron lo que ahora se considera una dosis baja de aciclovir. Se recomienda el tratamiento de la infección orolabial primaria sintomática con aciclovir a una dosis oral más alta de 80 mg/kg/día, hasta un máximo de 3200 mg (cuatro comprimidos de 800 mg divididos en un día). El tratamiento puede continuarse durante 5-10 días, hasta que las lesiones cutáneas hayan desaparecido. Los estudios realizados en adultos a lo largo de varias décadas han demostrado que la resistencia del VHS al aciclovir rara vez se produce en personas inmunocompetentes, incluso después del tratamiento de múltiples recidivas.

Los niños que se deshidratan durante su infección primaria por herpes de la boca deben ser ingresados durante 2-3 días de tratamiento con aciclovir intravenoso (30 mg/kg/día, dividido cada 8 horas). Tras el alta, los niños deben ser tratados con aciclovir oral hasta que las lesiones herpéticas hayan desaparecido y el niño pueda beber sin molestias. El tratamiento tópico sólo tiene un beneficio marginal o nulo en el tratamiento de las enfermedades orolabiales o cutáneas causadas por el VHS-1.

La queratoconjuntivitis se trata con trifluridina o vidarabina tópica. Para prevenir las recidivas en estos casos, puede estar indicado el aciclovir oral como terapia supresora. Generalmente, la terapia supresiva es de 30 mg/kg/día de aciclovir oral (máximo: 2400 mg/día) de aciclovir oral. El gel oftálmico de ganciclovir al 0,15% es un agente más reciente aprobado para el tratamiento de niños >de 2 años.

El herpes gladiador puede causar estragos cuando la enfermedad se extiende a varios miembros de un equipo de atletismo de instituto o universidad. Para evitar este problema, muchos médicos de equipo ahora evalúan a todos los participantes para determinar si algún atleta tiene herpes orolabial recurrente. Los atletas con un historial positivo reciben profilaxis con aciclovir oral durante toda la temporada de su deporte particular (por ejemplo, la lucha libre) para evitar la propagación del herpes gladiador a otros miembros del equipo. El aciclovir es ahora un medicamento genérico, por lo que los comprimidos no son caros. La dosis supresora habitual es de 30 mg/kg/día (máximo: 2400 mg/día). Los comprimidos de aciclovir están disponibles en tamaños de 200 mg, 400 mg y 800 mg.

La enfermedad del SNC causada por el VHS-1 en niños >3 meses requiere una terapia con aciclovir intravenoso a una dosis de 30-45 mg/kg/día, dividida cada 8 horas durante un total de 21 días. Los niveles de creatinina sérica deben controlarse cuidadosamente.

Valaciclovir es un derivado del aciclovir de segunda generación. El valaciclovir se absorbe mucho mejor que el aciclovir. El valaciclovir era antes un fármaco extremadamente caro, pero el medicamento es ahora genérico y, por tanto, mucho menos caro. Aunque el fármaco está aprobado por la FDA para adolescentes mayores de 18 años, algunos médicos recetan ahora valaciclovir tanto para el tratamiento como para la profilaxis de las infecciones recurrentes por VHS-1 en adolescentes menores de 18 años, incluido el herpes gladiador. Valaciclovir se fabrica en forma de comprimidos de 500 mg y 1000 mg.

El tratamiento de los lactantes y niños pequeños con infección orolabial primaria por VHS-1 (gingivoestomatitis) suele retrasarse hasta que los niños pequeños presentan una enfermedad de tal gravedad que deben ser ingresados para recibir aciclovir intravenoso. Para evitar este dilema, es importante recordar que el herpes generalmente requiere 2-3 días de tratamiento con aciclovir oral antes de que se vea una respuesta. Por lo tanto, la única forma de evitar el ingreso para el tratamiento intravenoso es iniciar antes el tratamiento con aciclovir oral en los niños pequeños con herpes orolabial moderadamente grave. La suspensión de aciclovir está formulada a 200 mg en 5 mL.

¿Cuáles son los efectos adversos asociados a cada opción de tratamiento?

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¿Cuáles son los posibles resultados de la infección por herpes simple?

El tratamiento con aciclovir, especialmente el intravenoso, se ha asociado a la supresión de la médula ósea y al deterioro de la función renal, generalmente durante la tercera semana de tratamiento. Estas complicaciones son poco probables durante cursos más cortos de terapia con aciclovir oral.

¿Qué causa esta enfermedad y qué frecuencia tiene?

Los síndromes descritos anteriormente están causados por el VHS-1 en la mayoría de los casos. Alrededor del 70% de los niños adquirirán la infección por VHS-1 al llegar a la edad adulta. Los niños con más hermanos y los que asisten a guarderías tienen más probabilidades de contraer la infección por VHS-1.

¿Cómo causan la enfermedad estos patógenos/genes/exposiciones?

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Otras manifestaciones clínicas que podrían ayudar al diagnóstico y al manejo

La infección por herpes simple es una causa poco frecuente de necrosis retiniana aguda en niños. El diagnóstico suele realizarlo un oftalmólogo tras examinar la retina.

¿Qué complicaciones podría esperar de la enfermedad o del tratamiento de la misma?

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¿Existen estudios de laboratorio adicionales; incluso algunos que no estén ampliamente disponibles?

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¿Cómo se puede prevenir la infección por VHS-1?

La reducción de la transmisión es un aspecto importante de la prevención. Los niños con gingivoestomatitis deben ser excluidos de la atención infantil para prevenir la transmisión a los bebés susceptibles. Los deportistas deben ser evaluados para detectar la presencia de lesiones sugestivas de VHS oral, y asesorados sobre la infectividad del herpes oral recurrente.

¿Cuál es la evidencia?

Gilbert, S, Corey, L, Cunningham, A. «An update on short-course intermittent and prevention therapies for herpes labialis». Herpes. vol. 14. 2007. pp. 3A-18A. (Artículo de revisión sobre las estrategias actuales para tratar y prevenir las recidivas del herpes labial.)

Whitley, RJ. «Terapia de las infecciones por herpes virus en niños». Adv Exp Med Biol. vol. 609. 2008. pp. 216-32. (Artículo de revisión sobre el estándar de atención actual para el tratamiento de los virus del herpes, incluido el VHS en neonatos y la encefalitis por VHS.)

Anderson, BJ. «Manejo de los brotes de herpes gladiador en la lucha libre de competición: la experiencia de 2007 en Minnesota». Curr Sports Med Rep. vol. 7. 2008. pp. 323-7. (Recomendaciones de tratamiento y prevención de la infección cutánea por VHS en la lucha libre de competición. Esta revisión enfatiza la importancia de la prevención de la transmisión del VHS en entornos de alto riesgo. La población objetivo son los adolescentes.)

Corey, L, Wald, A. «Maternal and neonatal herpes simplex virus infections». N Engl J Med. vol. 361. 2009. pp. 1376-85. (Artículo de revisión que explora la evidencia actual en la prevención de la transmisión materno-neonatal del VHS.)

Controversias actuales en cuanto a etiología, diagnóstico, tratamiento

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