Hepatitis víricas y enfermedades del hígado

Introducción

Algunos modos de transmisión del virus de la hepatitis C están bien documentados y ampliamente aceptados; otros están menos definidos y requieren más estudios. Está claro que el VHC se transmite con mayor frecuencia a través de grandes o repetidas exposiciones percutáneas directas a sangre infectada. Las dos exposiciones más comunes asociadas a la transmisión del VHC son la transfusión de sangre y el uso de drogas inyectables.

Transfusión de sangre/recepción de productos sanguíneos

Los primeros estudios de casos y controles de pacientes con hepatitis no A, no B sintomática recién adquirida encontraron una asociación significativa entre la adquisición de la enfermedad y un historial de seis meses antes de la enfermedad de transfusiones de sangre, uso de drogas inyectables, empleo en el sector sanitario con exposición frecuente a la sangre, contacto personal con otras personas que tenían hepatitis, múltiples parejas sexuales o bajo nivel socioeconómico.(1,2) En la actualidad, el VHC rara vez se transmite por transfusión de sangre o trasplante de órganos, debido a la exhaustiva revisión del suministro de sangre para detectar la presencia del virus y a los procedimientos de inactivación que destruyen los virus transmitidos por la sangre. En los últimos años, los bancos de sangre han instituido técnicas que utilizan la amplificación del ácido nucleico del virus de la hepatitis C, que detectan la presencia del virus incluso en pacientes recién infectados que siguen siendo negativos a los anticuerpos de la hepatitis C. Se calcula que estas técnicas han evitado 56 infecciones por el VHC asociadas a transfusiones al año en EE.UU. desde 1999, y han reducido el riesgo actual de contraer el VHC a través de productos sanguíneos transfundidos a 1 de cada 2 millones.(3)

Uso de drogas inyectables

El uso de drogas inyectables ha sido el principal modo de transmisión del VHC desde la década de 1970. En comparación con otras infecciones víricas, el VHC se adquiere más rápidamente tras el inicio del consumo de drogas intravenosas.(4) Además, las tasas de VHC entre los jóvenes consumidores de drogas inyectables son cuatro veces superiores a las de la infección por el VIH.(5) Los estudios realizados con consumidores de drogas inyectables han demostrado que la prevalencia de la infección por el VHC en ellos es extremadamente alta, ya que hasta el 90% ha estado expuesto.(6) Además, la incidencia de nuevas infecciones también es alta, con tasas de seroconversión del 10 al 20% por año de inyección.(7,8) La duración de la inyección es el factor individual más fuerte de riesgo de infección por el VHC entre los usuarios de drogas inyectables.(9)

Transmisión sexual

El tema de la transmisión sexual del VHC ha sido controvertido. Se cree que el VHC puede transmitirse por vía sexual, pero que es ineficaz, es decir, que no es fácil ni probable pasar el virus durante las relaciones sexuales. Por otro lado, la infección por el VHC es muy eficaz cuando se transmite de la sangre de una persona a la de otra, como cuando las personas comparten agujas para el consumo de drogas. Según la mayoría de los estudios, la frecuencia de transmisión del VHC entre parejas sexuales monógamas es muy baja. Sin embargo, la probabilidad de transmisión sexual del VHC aumenta en cualquiera de las siguientes circunstancias:

• Tener varias parejas sexuales a lo largo de la vida
• Practicar sexo duro, como el sexo anal
• Tener antecedentes de una enfermedad de transmisión sexual
• Tener el VIH

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• Tener relaciones sexuales con una prostituta o un usuario de drogas intravenosas
• Tener relaciones sexuales durante la menstruación o siempre que haya sangre

Al aconsejar a los pacientes sobre la transmisión sexual, las siguientes cuestiones pueden ser relevantes:

• En el caso de las parejas discordantes, con un miembro de la pareja seropositivo al VHC y otro negativo, el miembro negativo debe someterse a pruebas de detección de la infección por el VHC con regularidad.
• En el caso de las parejas discordantes con relaciones monógamas de larga duración, no es necesario un cambio en las prácticas sexuales (p. ej, si no han estado utilizando preservativos, no tienen que empezar a utilizarlos).
• Para los pacientes que tienen parejas nuevas o múltiples, infección por el VIH o comportamientos sexuales de alto riesgo, se recomienda que utilicen preservativos y tengan precaución con respecto a la posible exposición a la sangre para ayudar a reducir la posibilidad de infección por el VHC.
• En el caso de los pacientes seronegativos para el VHC que tengan una nueva pareja seropositiva para el VHC o que tengan comportamientos de alto riesgo con una pareja de la que se desconozca el estado serológico respecto al VHC, se recomienda realizar pruebas de detección periódicas.

Otros modos de transmisión

Transmisión en el hogar

La prevalencia del VHC entre los contactos domésticos de las personas infectadas por el VHC es baja. Los proveedores de atención médica sólo deben aconsejar a los pacientes que tomen precauciones de «sentido común», como no compartir objetos que puedan tener sangre (por ejemplo, cuchillas de afeitar, cepillos de dientes) y cubrir adecuadamente los cortes o las heridas abiertas.

El estudio de la transmisión del VHC entre los contactos domésticos se complica por la dificultad de descartar otros posibles modos de adquisición.

Exposiciones laborales

Los trabajadores sanitarios que están expuestos a la sangre corren el riesgo de infectarse por el VHC y otros patógenos de transmisión sanguínea. Sin embargo, la prevalencia de la infección por el VHC no es mayor en los trabajadores sanitarios, incluidos los cirujanos, que en la población general. Según los CDC, la tasa media de seroconversión al VHC después de pinchazos no intencionados o exposición a objetos punzantes de una fuente positiva al VHC es del 1,8% (rango 0%-7%). En un estudio italiano sobre 4.403 pinchazos de trabajadores sanitarios se encontraron 14 seroconversiones (0,31%).(10) Sin embargo, hay un conjunto de publicaciones emergentes que indican que el seguimiento estrecho de los trabajadores sanitarios después de un pinchazo de un paciente con VHC crónico, con una terapia temprana de interferón y ribavirina para el trabajador sanitario si desarrollan viremia del VHC pero no se eliminan en 3-6 meses, puede ser una estrategia de gestión beneficiosa.(11)

Sin fuente de infección identificable

Según los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, el uso de drogas inyectables representa aproximadamente el 60% de todas las infecciones por el VHC en los Estados Unidos, mientras que otras exposiciones conocidas representan el 20-30%.(5) Sin embargo, aproximadamente el 10% de los pacientes de la mayoría de los estudios epidemiológicos no tienen una fuente de infección identificable.(12) La exposición al VHC en estos pacientes puede provenir de una serie de modos de transmisión poco comunes, incluida la transmisión vertical y la transmisión parenteral a partir de procedimientos médicos o dentales anteriores a la disponibilidad de las pruebas del VHC. No hay datos concluyentes que demuestren que las personas con un historial de exposiciones como el consumo de cocaína intranasal, los tatuajes o las perforaciones corporales tengan un mayor riesgo de infección por el VHC basándose únicamente en estas exposiciones. Sin embargo, se cree que son modos potenciales de adquisición del VHC en ausencia de técnicas adecuadas de esterilización.

1. Alter MJ, et al. Sporadic non-A, non-B hepatitis: frequency and epidemiology in an urban United States population. J Infect Dis 1982;145:886-893.
2. Alter MJ, et al. Importancia de la actividad heterosexual en la transmisión de la hepatitis B y la hepatitis no A, no B. JAMA 1989;262:1201-1205.
3. Stramer SL, et al. Detección de infecciones por VIH-1 y VHC entre donantes de sangre con anticuerpos negativos mediante pruebas de amplificación de ácidos nucleicos. N Engl J Med 2004;351:760-768.
4. Garfein RS, et al. Viral infections in short-term injection drug users: the prevalence of the hepatitis C, hepatitis B, human immunodeficiency, and human T-lymphotropic viruses.. Am J Public Health 1996; 86:655-671.
5. Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades. Recomendaciones para la prevención y el control de la infección por el virus de la hepatitis C (VHC) y la enfermedad crónica relacionada con el VHC. MMWR 1998;47(RR-19):1-39.
6. Patrick DM et al. Public health and hepatitis C. Can J Public Health 2000;91(suppl 1):S18-S23.
7. Hahn JA, et al. Hepatitis C virus infection and needle exchange use among young injection drug users in San Francisco. Hepatology 2001;34:180-187.
8. Thorpe LE, et al. Risk of hepatitis C virus infection among young injection drug users who share injection equipment. . Am J Epidemiol 2002;155:645-653.
9. Conry-Cantilena C, et al. Routes of infection, viremia, and liver disease in blood donors found to have hepatitis C virus infection.. N Engl J Med 1996;334:1691-6.
10. De Carli G, Puro V, Ippolito G, et al. Risk of hepatitis C virus transmission following percutaneous exposure in healthcare workers.. Infection 2003;31-suppl 2:22-27.
11. Sulkowski MS, Ray SC, Thomas DL. Transmisión por pinchazo de la hepatitis C. JAMA 2002;287:2406-2413.
12. Flamm SL, Parker RA, Chopra S. Factores de riesgo asociados a la infección crónica por el virus de la hepatitis C: frecuencia limitada de una fuente de transmisión no identificada. Am J Gastroenterol 1998;93:597-600.