La stratégie de greffe in situ du LIMA sur le LAD (LIMA-LAD) est considérée comme le » gold standard » de la revascularisation coronaire . Cependant, dans certaines circonstances, comme la sténose ou l’occlusion du LIMA et les dommages récoltés, les chirurgiens doivent choisir d’autres matériaux de conduit pour revasculariser le LAD. Il n’y a pas de consensus sur le meilleur conduit pour le LAD dans une circonstance de LIMA inutilisable. Le RIMA et le SVG in situ ou libre sont utilisés en fonction de l’âge des patients, de l’état de la fonction cardiaque et de la préférence des chirurgiens. Les résultats d’études antérieures ont montré que la revascularisation du LAD à l’aide d’un RIMA in situ permettait d’obtenir une excellente perméabilité du greffon et des résultats cliniques à moyen terme. Les SVG sont encore largement utilisées en raison de leurs nombreux avantages, notamment la facilité d’accès, la facilité d’opération, la longueur suffisante pour la transplantation et le court délai de prélèvement. Il n’y a toujours pas de consensus sur la question de savoir si les SVG greffées sur le LAD peuvent améliorer le flux par rapport aux greffes IMA. Certaines études ont suggéré que le SVG greffé sur le LAD a un débit sanguin plus élevé (jusqu’à 35%) que les greffes IMA, mais d’autres études ont suggéré qu’il n’y a pas de différence significative entre les SVG et les IMA en termes de débit sanguin. Cette étude a également montré que l’utilisation du SVG pour contourner le LAD présente l’avantage d’un FGM plus élevé et d’une valeur plus faible de l’IP par rapport au RIMA et au LIMA pendant l’opération. L’explication possible est que les SVG ont des diamètres plus grands et ne sont souvent pas affectés par les médicaments vasoactifs et les fluides neurohumoraux par rapport aux conduits artériels. Cependant, l’explication selon laquelle le SVG anastomosé directement à l’aorte ascendante avec une pression plus élevée et un gradient bas plus élevé peut entraîner un volume de flux sanguin moyen plus important manque toujours de preuves solides. Des études précédentes ont montré que le débit du greffon IMA chez les Chinois est inférieur à celui des Occidentaux, ce qui peut être lié au fait que le diamètre du greffon IMA chez les Chinois est plus petit. Notre étude précédente a également révélé que le flux sanguin peropératoire d’une greffe IMA in situ était proche du flux sanguin dans d’autres résultats de recherche connexes, mais le flux de la LIMA augmenterait de manière significative 1 semaine après l’opération, ce qui a été considéré comme étant lié à l’utilisation peropératoire de médicaments vasoactifs et à l’autorégulation .
Des études antérieures ont démontré que les études sur la TTFM devraient considérer les greffes artérielles par rapport aux greffes veineuses et les différents territoires coronaires . Cependant, en raison de la patence élevée, l’utilisation du LIMA pour la greffe du LAD a été une pierre angulaire de la chirurgie CABG ; ainsi, peu d’études ont comparé les paramètres TTFM de différents conduits utilisés pour le LAD. Par conséquent, nous avons cherché à comparer les paramètres TTFM de différents conduits utilisés pour la revascularisation du LAD.
Cette étude a analysé les données échographiques préopératoires du LIMA et du RIMA, et a constaté que le RIMA avait un diamètre légèrement plus grand et un volume de flux de greffe moyen plus grand, mais un indice de pouls plus petit que le LIMA. Une explication possible est que les Chinois sont principalement droitiers et que les muscles et les vaisseaux sanguins du même côté sont mieux développés que ceux du côté gauche. Cependant, l’avantage du flux sanguin dans le RIMA a été distingué après que les IMA ont été contournés vers le LAD, et il n’y avait pas de différence du FGM et de l’IP évalués par TTFM entre le groupe LIMA-LAD et le groupe RIMA-LAD pendant l’opération.
Dans les années 1980, Keeley SB a d’abord proposé la méthode de récolte squelettique de l’IMA, qui peut aider à diminuer l’infection sternale profonde causée par la récolte simultanée des IMA bilatéraux et peut améliorer le taux d’utilisation des IMA bilatéraux . Certaines études ont montré que les IMA prélevées de façon squelettique prolongeaient la longueur utilisable, et que l’élimination des tissus périphériques autour des greffes pouvait être bénéfique pour la dilatation des greffes, ce qui peut augmenter le flux sanguin . Dans cette étude, les IMA ont toutes été prélevées par la méthode squelettique, et les IMA ont toutes été prélevées par la méthode pédiculaire, mais il n’y avait pas de signification statistique dans le flux sanguin entre elles.
Cette étude a comparé les paramètres de flux sanguin des AMI entre ceux examinés en préopératoire et ceux évalués en peropératoire, et les résultats ont démontré que par rapport aux données préopératoires, les valeurs de FGM de l’AMMI et de l’ARIM ont été améliorées, les valeurs de PI de l’AMMI et de l’ARIM ont été diminuées (P<0,001). L’artère mammaire interne naît de la surface inférieure de la première portion de l’artère sous-clavière, et son extrémité distale est le réseau capillaire de la paroi thoracique. Le flux sanguin dans l’AMI non greffée se produit principalement pendant la systole, comme dans les artères périphériques, comme dans l’artère sous-clavière. Une fois greffée au réseau coronaire, le schéma d’écoulement de l’AMI s’adapte instantanément à l’hémodynamique du ventricule gauche. La vitesse d’écoulement diastolique de l’AIM augmente après un CABG en raison de la diminution physiologique de la résistance dans la circulation coronaire. Cette « diastolisation » du flux sanguin de l’IMA est également liée à la faible résistance et à la grande capacité du réseau d’artères coronaires et à la propriété autorégulée de l’IMA sur le tonus vasculaire.
L’IP, calculé comme (volume de débit maximum-volume de débit minimum)/(volume de débit moyen), est l’un des paramètres de mesure de la TTFM utilisés pour l’évaluation du conduit pendant l’opération. Les résultats de l’étude de Di Giammarco et al. ont montré que le PI>5 peut être un facteur de risque indépendant de dysfonctionnement du greffon. Des valeurs PI plus élevées indiquent un débit négatif plus important ou un débit moyen plus faible. Les résultats de cette étude ont démontré que les IP du groupe LIMA-LAD et du groupe RIMA-LAD sont plus élevés que ceux du groupe SVG-LAD (P<0,001). Nous avons également constaté que dans cette étude, la proportion de flux négatif inférieur à 10 ml/min était plus importante dans le groupe conduit artériel (P < 0,001), ce qui suggère qu’il y avait plus de flux sanguin négatif, c’est-à-dire de flux compétitif, au début de la systole dans le groupe conduit artériel. En revanche, les conduits veineux ont moins de muscle lisse, une faible élasticité et une petite déformation cyclique du diamètre du tuyau avec la pression. Par conséquent, il est impossible d’accommoder le flux inverse en ajustant le diamètre des conduits, et la probabilité de l’apparition d’un flux compétitif peut être relativement faible .
En raison du fait que certains patients ne présentent pas de symptômes ou de signes cliniques d’ischémie myocardique avant la sortie, peu d’études sur l’échec aigu asymptomatique de la greffe ont été rapportées et les taux d’échec de la greffe restent flous . Cependant, une défaillance asymptomatique précoce du greffon peut avoir un impact négatif sur les résultats à court et à long terme des patients et développer des symptômes lors de l’augmentation de l’effort, car la zone myocardique concernée n’est toujours pas approvisionnée. L’angiographie cardiaque assistée par ordinateur, en tant que méthode d’investigation peu invasive pour l’évaluation des greffons précoces, s’est avérée être un autre choix que la coronarographie dans plusieurs études. L’examen d’angiographie cardiaque assistée par ordinateur, qui fait partie de l’étude d’évaluation de la qualité des greffons dans notre centre, a été utilisé systématiquement chez les patients qui ont subi un pontage coronarien avant leur sortie. Dans notre étude, la patence précoce avant la sortie de l’hôpital du RIMA-LAD et du SVG-LAD est comparable à celle du LIMA-LAD ; cependant, compte tenu de la patence à long terme, le LIMA et le RIMA ont été recommandés par rapport au SVG.
Limitations
Plusieurs limites de notre étude doivent être reconnues. La première et plus importante limite de cette étude était sa nature descriptive, utilisant une cohorte relativement petite de patients dans une seule institution. Deuxièmement, les paramètres de flux sanguin mesurés par la TTFM et la perméabilité du greffon avant la sortie de l’hôpital ne reflètent pas tous les avantages de l’effet de la stratégie de greffe ; en outre, les événements indésirables cardiovasculaires et cérébrovasculaires majeurs, les événements de revascularisation et la perméabilité du greffon à long terme peuvent refléter l’avantage de la stratégie de greffe sur le LAD. Ces autres indicateurs n’ont pas été inclus dans cette étude.