En dépit de la thérapie médicamenteuse orale pour la DE, il existe un nombre considérable de candidats à la thérapie par auto-injection. Il s’agit notamment des patients qui ne répondent pas ou présentent une contre-indication au traitement par inhibiteur de la PDE-5. En outre, certains patients préfèrent la rigidité apportée par les injections. Chez les patients sous traitement par ICI et ayant la possibilité d’essayer le sildénafil, 36,2 % ont décidé d’utiliser les injections la plupart du temps ou au moins sporadiquement.L’association de plusieurs médicaments vasoactifs produit une réponse érectile complète chez plus de 90 % des patients.6 Chez les non-répondeurs à des doses aussi élevées que 40 μg de PGE1, l’association de Tx a produit une réponse chez 31 % d’entre eux.16 Le coût du médicament est un autre point important où la Tx présente un avantage (tableau 2). Chez les hommes sous traitement par ICI, le taux d’abandon total était de 31 % et 28,3 % ont abandonné parce que le traitement était trop coûteux.10
Au total, 163 patients (91,1 %) présentaient une affection organique pouvant affecter leur érection. Ce chiffre est cohérent avec les caractéristiques des patients des études en cabinet sur la DE.15 Nous avons évalué une dose de PgE1 de 20 μg car de nombreux auteurs s’accordent à dire que la plupart des patients atteints de DE atteignent une réponse hémodynamique et érectile maximale à cette dose.4, 5 Le point final du traitement de la DE est d’atteindre et de maintenir une rigidité pénienne suffisante pour les rapports sexuels. Nous avons défini ces points finaux de manière subjective et objective. Parmi nos patients, 93 % ont déclaré que l’érection obtenue au cabinet était égale ou supérieure à celle obtenue à domicile pendant l’activité sexuelle (tableau 6). Cela indique que l’impact négatif du stress de l’environnement du test sur la réponse pharmacologique était minime. La rigidité axiale (force de flambage du pénis) est le paramètre physique qui définit le mieux, de manière objective, la capacité du pénis en érection à résister à la déformation pendant l’intromission vaginale et la poussée pelvienne continue après la pénétration.17 La rigidité axiale du pénis >500 g est considérée comme suffisante pour pénétrer une femme bien lubrifiée. La rigidité moyenne atteinte par nos patients dans les deux groupes était supérieure à 800 g. Dans l’ensemble, 67 % du groupe d’étude ont atteint une rigidité axiale du pénis suffisante pour la pénétration (tableau 6). Aucune différence de rigidité n’a pu être démontrée dans les données regroupées de la Tx par rapport au PgE1 ou entre les doses individuelles de Tx ou de PgE1. Ceci est particulièrement important pour la plus petite dose de Tx qui, en termes de rigidité, est égale à 20 μg de PgE1. Ces résultats étaient cohérents avec les autres points finaux de rigidité déterminés subjectivement par le médecin examinateur ou évalués par le patient lui-même. Dans notre étude, il n’y avait pas de différence significative dans le temps de latence entre les différentes doses de Tx et de PgE1. Il n’est pas surprenant que les plus petites doses de Tx produisent leur effet aussi rapidement que la forte dose de PgE1 en raison de la multiplicité des niveaux d’action que Tx cible dans le tissu caverneux. En revanche, la durée de l’érection était significativement plus longue après Tx (∼120 min) même si le PgE1 dans notre étude a produit des périodes d’érection plus longues (∼90 min) que celles rapportées par d’autres (∼50 min).18 Les réponses hémodynamiques des différents médicaments ont été comparées pour mettre en évidence des changements subtils qui peuvent ne pas aboutir à une érection utilisable et qui sont pourtant significatifs. La valeur moyenne du PSV de nos patients est inférieure à la valeur normale.19 Cela indique que la plupart de nos patients ont un facteur étiologique vasculaire à un degré léger. Il n’y a pas eu de différence significative dans la réponse du PSV entre la Tx et la PgE1 dans toutes les doses testées. Il y avait un avantage distinct de la Tx sur la PgE1 en ce qui concerne l’effet sur le flux veineux. La Tx a produit une réduction plus importante du VDE. Cet effet pourrait être bénéfique dans les cas de fuites caverneuses. Le mécanisme par lequel Tx réduit plus sélectivement la résistance caverneuse n’est pas connu ; il pourrait être attribuable à une relaxation plus complète des sinus caverneux par Tx que par PgE1 ou à la multiplicité des sites cibles et des mécanismes d’action des multiples ingrédients de Tx. Cette différence peut expliquer pourquoi la Tx est plus efficace que la PgE1 et permet de sauver 30 % des non-répondants.16
L’incidence du priapisme après PgE1 dans notre série est similaire à celle rapportée dans le monde (0,36 %).20 L’incidence du priapisme pour la Tx varie entre 0 et 3,7 %.7, 12, 21 Cette variabilité de l’incidence est attendue en raison des différentes doses de papavérine utilisées et des différentes définitions du priapisme. Avec le Tx, notre étude a montré que l’incidence globale du priapisme est de 5%, ce qui est significativement plus élevé que le PgE1. Nous avons eu plus de priapisme que ce qui a été rapporté pour la Tx, probablement parce que nous avons utilisé la Tx à une dose non flexible, que nous n’avons pas titré pour obtenir la meilleure réponse et que nous n’avons pas sélectionné les non-répondants à d’autres régimes d’injections pour recevoir la Tx. Il convient toutefois de noter que dans les groupes individuels de 20 personnes, la différence n’était pas statistiquement apparente. La douleur est assez fréquente avec la PgE1 seule ; elle a été notée dans 7,2 % des cas dans une étude mondiale, avec une fourchette allant jusqu’à 52 %.20 L’occurrence globale de la douleur dans notre série pour la PgE1 (17,9 %) est conforme aux rapports précédents. La Tx a été associée à une incidence élevée de douleur (14,5 %). Cela contraste avec l’incidence de la douleur rapportée dans certaines études (3,5 %)7 et, d’autre part, est comparable ou même inférieur à d’autres (12,5-34,4 %).6, 12 Une explication probable de l’incidence élevée de la douleur dans notre étude est que l’appréhension de l’aiguille aggrave la douleur. Au fur et à mesure que le processus de titration et d’injection à domicile se poursuit, les craintes du patient diminuent et la douleur réelle liée au médicament et non à l’injection devient apparente. Nos patients n’ont présenté aucune complication au site d’injection, ce qui est probablement lié au petit nombre d’injections et à la réalisation de l’injection par le médecin. Dans notre étude, les patients ont eu tendance à préférer le Tx malgré le fait qu’aucune différence n’ait été observée dans la perception subjective de la rigidité ou des effets secondaires. Ces résultats indiquent que les préférences des patients ne pouvaient pas être interprétées avec un seul paramètre, comme la rigidité, le début de l’érection, la durée, la douleur, le priapisme, etc. ; cependant, l’interaction de ces facteurs combinés peut nuire à la préférence du patient.
Le choix des ingrédients de la Tx a été au mieux arbitraire et non fondé sur des preuves scientifiques. Notre étude démontre de manière objective une approche logique de l’utilisation de la Tx. L’efficacité de Tx et de PgE1 est comparable en ce qui concerne l’érection et les effets hémodynamiques. Seule la durée était plus longue pour la Tx. Ces résultats indiquent que la plus petite dose de Tx peut remplacer le PgE1 du point de vue de l’efficacité. Les facteurs pouvant influencer le choix du traitement peuvent inclure la disponibilité du médicament, le prix, la préférence du patient et l’étiologie de la DE. Aux Etats-Unis, le PgE1 est le seul médicament approuvé pour les ICI ; le Tx, cependant, est utilisé comme médicament de secours chez les non-répondants. Il est particulièrement intéressant de noter que la Tx pourrait être plus spécifique dans la stimulation du mécanisme veino-occlusif que la PgE1. En conclusion, nous pensons que cette étude a fourni des données qui aideront le médecin à choisir le régime médicamenteux de l’ICI qui convient le mieux à son patient souffrant de DE. En particulier, les plus petites doses d’ingrédients Tx sont aussi efficaces que PgE1 20 μg à une fraction du coût.