Pelvis (Prostate)
La tumeur pelvienne la plus courante traitée à ce jour par protonthérapie est le cancer de la prostate. La protonthérapie a offert une option de planification de traitement relativement simple pour la radiothérapie par escalade de dose dans cette maladie. L’un des premiers essais randomisés d’escalade de dose a été réalisé en utilisant un boost de protons. Shipley et ses collègues ont mené un essai randomisé chez 202 hommes atteints d’un cancer de la prostate localement avancé (T3-4, N0-2), comparant 75,6 contre 67,2 EGC avec 50,4 Gy délivrés par des photons à quatre champs suivis de 25,5 EGC avec des protons (champ périnéal unique) ou de 16,8 Gy par des photons.97 Les patients ont été traités de 1982 à 1992 (beaucoup à l’époque antérieure à l’antigène spécifique de la prostate) et aucune hormonothérapie n’a été administrée. Les patients ont été traités de 1982 à 1992 (beaucoup d’entre eux avant l’ère de l’antigène spécifique de la prostate) et n’ont pas reçu d’hormonothérapie. Avec un suivi médian de 61 mois (intervalle : 3 à 139 mois), il n’y a pas eu de différences significatives dans la survie globale, spécifique de la maladie ou sans récidive. On a constaté une tendance à l’amélioration du contrôle local dans le groupe traité par la dose la plus élevée, avec des taux de contrôle local à 5 et 8 ans de 86 % et 73 %, respectivement, contre 81 % et 59 %, respectivement, dans le groupe traité par la dose conventionnelle. Seuls les patients présentant des tumeurs peu différenciées ont montré un bénéfice statistiquement significatif en termes de contrôle local lors de l’analyse des sous-ensembles (taux à 5 ans de 94 % contre 64 %, respectivement ; P = 0,0014). Les taux actuariels de toxicité rectale à 8 ans étaient plus élevés dans le groupe à forte dose (32 % contre 12 % ; P = 0,002). Cependant, la majorité des hommes (31 sur 34) présentant des saignements rectaux ont été classés au grade RTOG 2 ou moins. Les taux de toxicité urinaire n’étaient initialement pas significativement différents, mais un examen ultérieur des dossiers de certains de ces patients a suggéré des problèmes urinaires plus persistants dans le bras à forte dose.98 Les résultats de cette étude peuvent ne pas être applicables à la protonthérapie moderne, car ces patients recevraient probablement aujourd’hui une hormonothérapie et une radiothérapie combinées, la majorité de la dose était délivrée par des photons, et la technique de stimulation périnéale n’est peut-être pas optimale et a été largement abandonnée. Le dernier point peut être particulièrement vrai si l’on considère que la protonthérapie a été administrée en deux temps (pause d’une semaine) et qu’un marqueur fiduciaire en or a été placé dans l’apex. Selon la taille du marqueur, il peut avoir entraîné une ombre de dose au niveau de la cible ou une imprécision des chiffres de la tomodensitométrie lors de la planification du traitement en raison d’artefacts métalliques.99
La plus grande expérience d’une seule institution dans le traitement du cancer de la prostate par protonthérapie a été publiée par Slater et ses collègues de Loma Linda. Ils ont rapporté leur expérience rétrospective de la protonthérapie (avec et sans photonthérapie combinée) chez 1 255 hommes atteints d’un cancer de la prostate T1-3 traités entre 1991 et 1997.100 Les patients ont d’abord été traités par 30 CGE à l’aide de faisceaux de protons latéraux opposés sur la prostate et les vésicules séminales, puis par 45 Gy sur les ganglions pelviens du premier et du deuxième échelon à l’aide de photons à quatre champs. Au cours des années suivantes, les ganglions pelviens ont été irradiés de manière élective avec des photons sur la base d’un risque de >15% d’atteinte des ganglions lymphatiques selon le nomogramme de Partin. Les hommes présentant un risque <15% ont reçu une protonthérapie seule dans la prostate et les vésicules séminales à une dose de 74 CGE prescrite à l’isocentre. Les traitements par protons ont été réalisés à l’aide d’un ballon endorectal rempli d’eau, ce qui a permis de minimiser les mouvements de la prostate et de déplacer le rectum postérieur et supérieur à l’écart des champs de traitement. Avec un intervalle de suivi médian de 62 mois (fourchette : 1 à 132 mois), les taux actuariels de survie biochimique sans maladie à 5 et 8 ans étaient respectivement de 75 % et 73 % (selon la définition consensuelle de l’ASTRO de 1996, soit trois levées consécutives antidatées). Les prédicteurs indépendants significatifs du résultat biochimique comprenaient le PSA avant traitement, le score de Gleason et le nadir du PSA après traitement. Les taux de toxicité sévère étaient faibles, avec seulement 1,2 % des patients présentant des toxicités tardives de grade RTOG 3 à 4. Dans un rapport précédent avec moins de patients et un suivi plus court, ce groupe a rapporté les taux de toxicité tardive de grade RTOG 2 gastro-intestinale et génito-urinaire à 3 ans comme étant de 6 % et 5 %, respectivement101.
Ces résultats prometteurs ont conduit à un essai ultérieur d’escalade de dose randomisé comparant 70,2 contre 79,2 EGC (délivrés à 1,8 EGC par fraction) chez 393 hommes atteints de cancers de la prostate T1b-2b avec PSA <15 ng/mL entre 1996 et 1999.102 Tous les hommes ont reçu une combinaison de protons d’abord (19,8 CGE contre 28,8 CGE) dans la prostate avec une marge de 5 mm, puis 50,4 Gy avec des photons à quatre champs dans la prostate et les vésicules séminales. Avec un intervalle de suivi médian de 5,5 ans (intervalle : 1,2 à 8,2 ans), il y avait une différence significative dans les taux de contrôle biochimique à 5 ans en faveur du bras à forte dose (61,4 % contre 80,4 % ; P < .001). Il s’agit également de la première étude publiée sur l’escalade de la dose qui a montré un avantage à l’escalade de la dose de radiation pour les patients à faible risque. Le lecteur doit savoir que la publication initiale de cette étude en 2005 était entachée d’une erreur dans l’analyse statistique de l’échec biochimique. Une réanalyse ultérieure a révélé que lorsque la méthode correcte de calcul de l’échec défini par l’ASTRO était utilisée, les différences de résultats en matière de PSA entre les groupes de traitement restaient significatives (taux de contrôle biochimique à 5 ans de 78.8 % contre 91,3 % ; P < .001).103 L’analyse des sous-ensembles a montré un avantage significatif des doses d’irradiation plus élevées pour les patients à faible risque avec des taux de contrôle biochimique à 5 ans de 82,6 % contre 97,3 % (P < .001) et les patients à risque intermédiaire (74,5 % contre 87,4 % ; P = .02) (Fig. 69-12). Les taux de toxicité sévère étaient faibles dans les deux bras, avec des taux de toxicité de grade 3 de seulement 3 % et 2 % dans les bras conventionnel et à forte dose, respectivement. Une toxicité rectale tardive de grade 2 significativement plus importante a été rapportée dans le bras à forte dose (17 % contre 8 % pour le bras conventionnel ; P = 0,005). Cependant, ces taux semblent être inférieurs à ceux observés dans les essais d’escalade de dose précédemment publiés avec des photons seuls.104-106 Les toxicités urinaires tardives de grade 2 n’étaient pas significativement différentes entre les deux bras (18% à 20%). Les données préliminaires suggèrent que la qualité de vie liée à la santé entre les deux bras n’était pas non plus significativement différente.107 Les résultats favorables et la tolérabilité de l’irradiation à haute dose utilisant des protons pour une partie du traitement ont conduit à une étude de phase I/II examinant la tolérabilité et l’efficacité de 82 CGE (en fractions de 2 CGE) pour les hommes atteints de cancers de la prostate T1c-2b et de PSA ≤15 ng/mL (American College of Radiology 0312).
Les améliorations futures de la protonthérapie pour ces tumeurs seront probablement fondées sur des améliorations similaires pour l’administration de photons. Par exemple, l’avènement de la tomographie 4D pour la planification du traitement améliorera la définition de la cible dans les tumeurs du poumon et du foie. C’est particulièrement important pour les tumeurs pulmonaires, car les densités relatives des tissus dans le thorax varient considérablement, avec une différence correspondante dans la longueur du trajet radiologique. L’amélioration de la connaissance et de la cohérence de la longueur du trajet radiologique dans le trajet du faisceau de protons permettra d’obtenir de meilleurs plans de traitement.8,108 La planification du traitement en 4D peut également être utile pour le déclenchement ultérieur de la protonthérapie et a été utilisée dans les poumons et le foie par le groupe de Tsukuba.86,87,92,93
.