Plusieurs méthodes existent pour évaluer rapidement la probabilité de succès lors d’une intubation trachéale. Un outil d’évaluation rapide est la loi LEMON, décrite ci-dessous. Un patient in extremis peut ne pas être en mesure de coopérer avec toutes les sections de l’évaluation LEMON.
L : Regarder de l’extérieur
L’évaluation de la difficulté d’une voie aérienne sur la base de caractéristiques physiques externes n’est pas sensible (tous les patients qui ont une voie aérienne difficile ne semblent pas avoir une voie aérienne difficile avant l’intubation) mais est assez spécifique (la plupart des patients qui semblent avoir une voie aérienne difficile ont effectivement une voie aérienne difficile). Les caractéristiques physiques telles qu’une petite mandibule, une grande langue et un cou de taureau court sont autant de signaux d’alarme pour une voie aérienne difficile.
E : Évaluer la règle des 3-3-2
Les chances de succès sont accrues si le patient est capable d’insérer 3 de ses propres doigts entre les dents, peut s’accommoder de 3 largeurs de doigt entre l’os hyoïde et le mentum (voir la distance hyomentale dans la première image ci-dessous), et est capable de s’accommoder de 2 largeurs de doigt entre l’os hyoïde et le cartilage thyroïde (voir la distance thyrohyoïde dans la deuxième image ci-dessous).
Distance hyomentale (3 largeurs de doigt). 
Distance thyrohyoïdienne (2 largeurs de doigt). M : classification de Mallampati
L’évaluation de Mallampati est idéalement réalisée lorsque le patient est assis, la bouche ouverte et la langue sortie sans phonation. Chez de nombreux patients intubés pour des indications urgentes, ce type d’évaluation n’est pas possible. Une évaluation grossière peut être réalisée avec le patient en position couchée pour avoir une appréciation de la taille de l’ouverture de la bouche et de la probabilité que la langue et l’oropharynx soient des facteurs de réussite de l’intubation (voir image ci-dessous).
Classification de Mallampati. O : L’obstruction
L’obstruction des voies aériennes supérieures est un marqueur de difficulté des voies aériennes. Trois signes d’obstruction des voies aériennes supérieures sont la difficulté à avaler les sécrétions (secondaire à la douleur ou à l’obstruction), le stridor (un signe inquiétant qui survient lorsque <10% du calibre normal de la circonférence des voies aériennes est dégagé) et une voix étouffée (patate chaude).
N : Mobilité du cou
L’incapacité de bouger le cou affecte la visualisation optimale de la glotte pendant la laryngoscopie directe. L’immobilisation de la colonne cervicale en cas de traumatisme (avec un collier en C) peut compromettre la mobilité normale, tout comme l’immobilité intrinsèque de la colonne cervicale due à des conditions médicales telles que la spondylarthrite ankylosante ou la polyarthrite rhumatoïde.
Préparation
Confirmer que le matériel d’intubation est fonctionnel.
Évaluer le patient pour déterminer s’il a des voies aériennes difficiles (voir la section Évaluation des voies aériennes difficiles ci-dessous pour la méthode recommandée). Si le patient répond aux critères de voies aériennes difficiles, l’intubation à séquence rapide (IRS) peut être inappropriée. Les procédures de non-paralysie peuvent être une alternative. L’assistance du personnel d’anesthésie peut être justifiée.
Établir un accès intraveineux.
Prélever les médicaments essentiels et déterminer la séquence d’administration (agent d’induction immédiatement suivi de l’agent paralysant).
Revoir les contre-indications possibles aux médicaments.
Attacher l’équipement de surveillance nécessaire.
Vérifier l’étanchéité du brassard du tube endotrachéal (TE).
S’assurer du bon fonctionnement de l’ampoule de la lame du laryngoscope.
Préoxygénation
Administrer de l’oxygène à 100% via un masque sans recirculation pendant 3 minutes pour le lavage de l’azote. Ceci est fait sans ventilation en pression positive en utilisant un joint étanche.
Bien que rarement possible dans la situation d’urgence, le patient peut prendre 8 respirations de capacité vitale (aussi profondes que possible) d’oxygène à 100%. Des études ont montré que cela peut prévenir la désaturation induite par l’apnée pendant 3 à 5 minutes.
Assister la ventilation avec le système sac-valve-masque (BVM) seulement si nécessaire pour obtenir une saturation en oxygène =90%.
Prétraitement
Envisager l’administration de médicaments pour atténuer les effets indésirables associés à l’intubation.
Voir Anesthésie pour plus d’informations.
Paralysie avec induction
Administrer un agent d’induction à action rapide pour produire une perte de conscience.
Administrer un agent bloqueur neuromusculaire immédiatement après l’agent d’induction.
Ces médicaments doivent être administrés en poussée intraveineuse.
Protection et positionnement
Bien que le dogme clinique impose d’initier la manœuvre de Sellick (pression ferme sur le cartilage cricoïde pour comprimer l’œsophage proximal) pour prévenir la régurgitation du contenu gastrique, la littérature manque à l’appui de cette technique et peut en fait entraver la vue du larynx.
Initier cette manœuvre dès l’observation du début de l’inconscience.
Maintenir la pression tout au long de la séquence d’intubation jusqu’à ce que la position du tube ET soit vérifiée. Notez qu’il a été démontré qu’une vue laryngée correcte est mieux réalisée par la méthode bimanuelle et devrait être utilisée si la manœuvre de Sellick ne parvient pas à montrer les cordes vocales.
L’enseignement classique veut que la pression cricoïde diminue le risque de régurgitation gastrique dans les poumons. Cependant, dans une étude de Smith et al, l’œsophage était partiellement latéral à la trachée chez plus de 50% des sujets. De même, dans une étude échographique, 29 des 33 œsophages étaient partiellement déplacés à gauche de la trachée. Dans une méta-analyse, Butler et Sen ont montré que peu de preuves soutiennent l’idée que la pression cricoïde diminue le risque d’aspiration dans les RSI.
Placement avec preuve
Visualisez le tube ET passant par les cordes vocales.
Confirmez le placement du tube. Observer le changement de couleur sur un dispositif qualitatif de dioxyde de carbone endotrachéal ou utiliser un moniteur continu de dioxyde de carbone endotrachéal (ET-CO2). Utilisez la méthode d’auscultation en 5 points : Écoutez chaque champ pulmonaire latéral, l’aisselle gauche et la région supraclaviculaire gauche pour détecter les bons bruits respiratoires. Aucun mouvement d’air ne doit se produire au-dessus de l’estomac. Deux études pilotes ont montré que l’échographie peut détecter de manière fiable le passage d’une sonde trachéale dans la trachée ou l’œsophage sans ventilation par inadvertance de l’estomac.
Voir le panneau d’images ci-dessous.
Panneau de gauche : Échographie au chevet du cou antérieur pour une détection correcte du tube endotrachéal avant l’application de la ventilation à pression positive. Panneau du milieu : Mise en place correcte de la sonde endotrachéale dans la trachée, l’œsophage n’étant normalement pas visualisé. Panneau de droite : Mauvais placement de la sonde endotrachéale dans l’œsophage gauche. Utilisé avec la permission de la société d’édition Springer. Gestion post-intubation
Sécuriser le tube ET en place.
Initier une ventilation mécanique.
Obtenir une radiographie pulmonaire. Évaluez l’état pulmonaire. Notez que cette modalité ne confirme pas le placement ; elle évalue plutôt la hauteur au-dessus de la carène. S’assurer qu’une intubation du tronc principal n’a pas eu lieu.
Administrer les agents analgésiques et sédatifs appropriés pour le confort du patient, pour diminuer la demande en O2 et pour diminuer la PIC.
Laryngoscopie vidéo-assistée (LVA)
La LVA offre l’avantage d’abandonner le besoin d’alignement des axes optiques dans la bouche, le pharynx et le larynx afin de visualiser l’entrée de la glotte et est donc plus efficace. Malheureusement, l’ETTI standard via DL, réalisée par du personnel médical non formé et par ceux qui ne la pratiquent qu’occasionnellement, comporte un risque élevé d’échec. Dans plusieurs études portant sur le taux de réussite de l’ETTI par DL réalisée par du personnel de soutien médical, des étudiants en médecine et des résidents novices en anesthésie, le taux de réussite initial variait entre 35 % et 65 %. Il a été démontré que pour améliorer le taux de réussite de la DL à plus de 90%, il faudrait environ 47 à 56 intubations. En revanche, il a été démontré que la méthode VAL est facile à apprendre et très efficace, avec un minimum de formation. Un essai prospectif a comparé 37 résidents novices à la méthode VAL par rapport à la méthode DL et a montré que la première permettait d’obtenir un taux de réussite supérieur de 14 % et 14 % d’intubations œsophagiennes en moins. Nouruzi-Sedeh et al ont évalué le personnel médical sans expérience préalable de l’ETTI (étudiants paramédicaux, infirmières et étudiants en médecine) et, après une brève session didactique/mannequin, ont comparé leurs compétences en laryngoscopie dans la salle d’opération entre VAL et DL. Comme dans beaucoup d’autres études similaires, ils ont montré que le VAL a conduit à un taux de réussite significativement plus élevé (93%) par rapport au DL (51%) chez les non-médecins n’ayant aucune expérience préalable de la laryngoscopie. On a également constaté que les sujets présentaient une amélioration spectaculaire après seulement cinq ETTI ; ils ont approché un taux de réussite de 100 % en utilisant le VAL. Une méta-analyse a comparé le VAL et le DL dans 17 essais portant sur 1 998 patients. Le risque relatif regroupé pour les intubations non difficiles était de 1,5 et pour les intubations difficiles de 3,5 ; les auteurs ont conclu que le VAL améliore la visualisation glottique, en particulier chez les patients dont les voies respiratoires sont potentiellement difficiles.
Le VAL est maintenant disponible à la fois sous forme d’unité portable qui se fixe sur un laryngoscope et sous forme d’unité autonome qui se déplace sur roues au chevet du patient. L’utilisation est souvent une question de préférence personnelle ou de disponibilité institutionnelle.
Voir les images et la vidéo ci-dessous.
Mise en place de la laryngoscopie vidéo-assistée. Utilisé avec la permission de la société d’édition Springer. Démonstration vidéo de la facilité de la laryngoscopie vidéo-assistée à aligner l’axe des voies aériennes orales, pharyngées et laryngées et la vue glottique. Utilisée avec la permission de la société d’édition Springer.
Vue glottique par laryngoscopie vidéo-assistée. Utilisé avec l’autorisation de Springer Publishing Company.