Une seule évaluation en laboratoire de la consommation calorique, de la perte, et de la rétention pendant les épisodes de boulimie et de purge chez les personnes souffrant de boulimie (BN) est fréquemment citée comme preuve que la purge par vomissements auto-induits est une stratégie inefficace pour l’élimination des calories et le contrôle du poids (Kaye, Weltzin, Hsu, McConaha, & Bolton, 1993). Ces résultats ont été largement interprétés comme signifiant qu’en moyenne, la purge ne débarrasse le corps que de la moitié environ des calories consommées, quelle que soit la quantité totale.
Pourtant, un examen plus approfondi de l’étude ne soutient PAS la notion que la purge est un comportement compensatoire inefficace. En effet, les résultats de Kaye et al. (1993) semblent avoir été à la fois mal compris et généralisés de manière excessive au cours des décennies suivantes. Cela a des implications importantes pour l’alliance thérapeutique dans la pratique clinique ainsi que pour la compréhension de la nature des symptômes, des processus métaboliques et des altérations physiologiques dans les ED.
L’ÉTUDE
L’étude a porté sur 17 personnes, toutes ayant reçu le diagnostic de boulimie et ayant un « poids normal » (c’est-à-dire >85% du poids corporel moyen pour leur âge et leur taille). Trois patients étaient hospitalisés, deux étaient des patients externes (OP), et douze allaient commencer un OP.
Après une nuit de jeûne, les participants ont reçu l’instruction de choisir des articles dans un distributeur automatique et de « s’empiffrer dans le laboratoire comme ils le feraient à la maison ». Il n’y avait aucune restriction sur le temps ou la quantité de calories qu’ils pouvaient manger. On leur a donné un seau en plastique dans lequel ils pouvaient vomir. Les auteurs ont utilisé « l’analyse proximale » pour mesurer la quantité de calories dans les vomissements.
LES RÉSULTATS
La figure ci-dessous montre la relation entre les calories consommées pendant une frénésie alimentaire et les calories vomies chez 17 sujets. Comme vous pouvez le voir, 12 des 17 sujets ont consommé 2 110 calories ou moins pendant leur binge (c’est le nombre que Kaye et al. citent). Seuls 5 des 17 sujets ont eu des beuveries de plus de 2 600 calories.
Cette figure montre la relation entre les calories consommées pendant une beuverie et les calories conservées après un vomissement auto-induit.
MISINTERPRÉTATION
Si la question de savoir si une perte de 50% des calories est jugée efficace ou non efficace revient à des objectifs individuels et à la définition du terme « efficace », Kaye et al. (1993) ne concluent pas que leurs résultats démontrent que la purge permet de se débarrasser de la moitié des calories d’une frénésie alimentaire donnée. Plutôt, les « 50% » résultent probablement du fait que le nombre moyen de calories conservées après la purge (environ 1 200) étaient environ la moitié des calories de la beuverie moyenne (environ 2 200 calories) parmi les participants à l’étude.
Les auteurs se réfèrent au nombre conservé comme un « plafond » et non comme représentant une proportion de la beuverie totale, car les « 1 200 calories » semblent avoir été mal comprises.
Même sans tenir compte des différences individuelles considérables dans la physiologie (par ex, Même sans tenir compte des différences individuelles considérables en matière de physiologie (par exemple, la vitesse à laquelle l’estomac se vide) et de motivation, de capacité et de techniques de purge), le taux de rétention de 50 % peut n’être vrai que pour ceux dont les crises sont comparables à la quantité moyenne de crises du groupe de l’étude. En effet, les auteurs mentionnent qu’une relation linéaire entre les calories consommées et les purges ne se vérifie que pour les personnes dont les crises contiennent moins de 2 110 calories (moyenne (M) = 1 549, écart-type (ET) = 505). Ils n’ont pas trouvé de relation linéaire entre la consommation et les calories retenues pour les crises qui contenaient plus de 2 626 calories (M = 3 530, ET = 438). Fait important, seuls cinq participants ont eu des crises de boulimie qui contenaient plus de 2 626 calories.
D’après leur résumé :
Chez 17 patients boulimiques de poids normal, il semblait y avoir un plafond sur le nombre de calories retenues après les vomissements. Autrement dit, que les patients boulimiques aient ou non fait de petites (moyenne = 1 549 kcal, ET = 505) ou de grandes (moyenne = 3 530 kcal, ET = 438) crises, ils ont conservé des quantités similaires de kilocalories (moyenne = 1 128, ET = 497, contre moyenne = 1 209, ET = 574, respectivement) après avoir vomi.
Contrairement à l’affirmation selon laquelle la purge est inefficace, Kaye et al. tirent en fait la conclusion exactement inverse de leurs résultats, rapportant dans leur discussion que :
Les patients boulimiques conservent des quantités similaires de calories lorsqu’ils consomment plus de 2 600 kcal et lorsqu’ils consomment moins de 2 100 kcal. Ainsi, il semble que les vomissements soient un moyen assez efficace de débarrasser l’organisme des apports caloriques, en particulier pour les grosses crises. (p. 971)
OVERGENERALISATION
« La purge ne permet de se débarrasser que de 50 % des calories, vous savez – ça n’en vaut pas la peine. »
Premièrement, la statistique de 50 % est fréquemment offerte au cours de la psychoéducation et de la thérapie nutritionnelle dans l’espoir que cette connaissance dissuade les individus de se gaver et de se purger. Alors que beaucoup citent ce nombre dans une tentative de réduire l’attrait et la croyance en l’utilité de la purge, il y a peu, voire aucune preuve au-delà des anecdotes pour ce « fait » de produire un changement de comportement, pour un.
Deuxièmement, le 50% est trop souvent appliqué transdiagnostic, pris pour être vrai pour tous les individus qui éprouvent la frénésie et la purge. Cependant, tant Kaye et al. (1993) qu’une étude similaire menée chez des patients brésiliens par Alvarenga, Negrão et Philippi (2003), qui ont trouvé un nombre similaire de calories conservées après la purge (environ 1, 300), n’ont volontairement inclus que des participants BN, ce qui signifie qu’aucune des (seules) deux études sur le sujet n’a examiné ce processus dans le sous-type binge/purge de l’anorexie mentale (AN-BP).
Dans l’étude de Kaye et al. (1993), la participation était limitée aux personnes répondant aux critères DSM-III-R de la boulimie qui étaient >85% du « poids corporel moyen » (PCA ; maintenant « poids corporel idéal » ou PBI) afin d’éviter la confusion potentielle d’un faible poids corporel. Il n’y avait que 17 participants et ils avaient un poids moyen de 106% du PCA (écart-type=12%), avec des PCA individuels allant de 85% à 126%. Cela semble indiquer que leurs résultats pourraient être spécifiques aux cas où le comportement de frénésie alimentaire entraîne une prise de poids ou le maintien d’un poids corporel normal ou d’une surcharge pondérale. Ainsi, ces résultats pourraient ne pas être généralisables aux personnes pour lesquelles les crises de boulimie et de purge entraînent une perte de poids ou le maintien d’un poids faible.
Bien que les individus atteints d’AN-BP en général aient tendance à avoir un IMC marginalement plus élevé que ceux atteints d’anorexie uniquement restrictive (AN-R), et bien qu’il soit vrai que l’hypermétabolisme est présent beaucoup plus souvent dans l’AN que dans le BN (de Zwaan, Aslam, & Mitchell, 2002), l’idée que la purge est inefficace en tant que comportement compensatoire est incongrue avec le fait que les personnes atteintes d’AN-BP peuvent présenter une insuffisance pondérale marquée (dans certains cas à un degré grave) tout en se livrant à des crises objectives suivies de purges.
Les individus atteints d’AN-BP font fréquemment des crises de boulimie plusieurs fois par jour, tous les jours, et si cette présentation des symptômes accompagnée d’une perte de poids sévère est certainement extrême, elle n’est pas exceptionnelle, et le taux de croisement avec l’AN-R de 58-62% (Eddy, Keel, Dorer, Delinsky, Franko, & Herzog, 2002 ; voir aussi ce post), fait que le sous-type AN-BP lui-même est loin d’être rare parmi les personnes souffrant de DE.
Même en supposant une variation individuelle considérable dans la motivation, la minutie et l’efficacité des purges, l’hypermétabolisme dans l’AN par rapport à l’hypométabolisme dans le BN ne suffit pas à expliquer pourquoi la moyenne de 50 % est applicable à deux groupes dont les résultats physiologiques divergent.
Les excès objectifs répétés chez les individus hautement symptomatiques peuvent représenter de 10 000 à même 30 000 calories ou plus au cours d’une seule journée. Si 5 000 à 15 000 calories sont digérées quotidiennement, il est invraisemblable que cela n’entraîne pas une prise de poids ou une augmentation du poids corporel. Un retard du transit gastrique est également fréquemment observé dans l’AN, et pourrait donc réduire le nombre de calories que le corps est capable d’absorber lors d’une frénésie alimentaire, ainsi qu’augmenter la durée avant la digestion d’une frénésie alimentaire.
EFFETS NÉGATIFS DE LA DIFFUSION DE MAUVAISES INFORMATIONS
Même les cliniciens avertis de la recherche peuvent citer la statistique de 50 % à tous leurs patients, indépendamment du diagnostic et de la présentation des symptômes, en se disant qu’au minimum, cela ne peut pas faire de mal. Cependant, cette hypothèse peut ne pas être exacte.
Tout d’abord, lorsque l’information communiquée par les cliniciens est en contradiction avec l’expérience vécue, elle peut être interprétée par le patient comme indiquant que le clinicien ne connaît pas les DE, qu’il ne croit pas le récit que fait le patient de ses propres symptômes, qu’il essaie de le tromper ou qu’il pense que le patient est stupide. Tous ces facteurs peuvent contribuer à la difficulté de créer une alliance thérapeutique, qui est l’un des principaux facteurs prédictifs d’un résultat positif de la thérapie. De plus, cela peut fournir une raison pour les personnes réticentes ou ambivalentes de se désengager, d’abandonner ou d’éviter de chercher un traitement.
Deuxièmement, l’emploi de la statistique de 50% pour instiller la motivation à freiner la purge peut être une partie bénéfique de la psychoéducation, mais les cliniciens devraient tenir compte du contexte de la description par le patient de ses symptômes (type, gravité et fréquence) ou au moins maintenir une certaine flexibilité dans leur croyance en ce « fait » lorsqu’ils sont confrontés à des preuves qui font de ce phénomène un phénomène peu probable.
Enfin, l’utilisation de cette tactique occulte le fait que les DE sont problématiques et entrent en conflit avec une myriade d’autres valeurs personnelles, indépendamment de ce qui se passe avec le poids.
CONCLUSION
Comment une petite étude en laboratoire de 17 sujets BN en est venue à être si largement mal interprétée n’est pas clair. Ce serait formidable si les vomissements provoqués étaient inefficaces pour se débarrasser des calories et que cette seule connaissance était suffisante pour prévenir ou arrêter cette habitude, mais, pour de nombreuses personnes, ce n’est pas le cas. Les vomissements auto-induits sont terriblement dommageables pour le corps et comportent des risques importants pour la santé (Tetyana a blogué à ce sujet ici), mais répandre des informations erronées ou généraliser à outrance les résultats – en particulier lorsque ces résultats contredisent directement les expériences vécues des patients – ne profite à personne.
En effet, lorsque les cliniciens ne tiennent pas compte ou ne croient pas aux expériences vécues de leurs patients, ils pourraient non seulement nuire à l’alliance thérapeutique, mais, ce qui est plus inquiétant, évaluer de manière inadéquate la gravité des maladies de leurs patients et minimiser les risques médicaux potentiels.
Et avant que nous soyons accusés de promouvoir les vomissements auto-induits, une allégation flagrante en soi, veuillez vous rappeler : Nous ne disons rien que Walter Kaye et ses collègues n’aient déjà dit en 1993.
Note : Ce billet a été écrit conjointement par Saren et Tetyana.
Cela peut être particulièrement vrai pour ceux pour qui la purge est un comportement chronique qui s’est enraciné via la malnutrition, le faible poids corporel, et/ou la répétition ou lorsque la purge (avec ou sans une frénésie précédente) sert une fonction anxiolytique, renforçant négativement ceci comme une stratégie de régulation des émotions en réponse aux facteurs de stress, plutôt que ou malgré l’objectif principal de perte de poids.