Contexte : Les glucocorticoïdes jouent un rôle majeur dans le traitement de la leucémie aiguë lymphoblastique (LAL). Cependant, des doses supraphysiologiques peuvent supprimer l’axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien (HPA). La suppression de l’axe HPA entraînant une réduction de la réponse en cortisol peut provoquer une altération de la réponse au stress et une défense inadéquate de l’hôte contre les infections, qui restent une cause de morbidité et de décès. La suppression se produit généralement dans les premiers jours suivant l’arrêt de la glucocorticothérapie, mais sa durée exacte n’est pas claire. Cette revue est la deuxième mise à jour d’une revue Cochrane publiée précédemment.
Objectifs : Examiner l’occurrence et la durée de la suppression de l’axe HPA après (chaque cycle de) glucocorticothérapie pour la LAL infantile.
Méthodes de recherche : Nous avons effectué des recherches dans le registre central des essais contrôlés de Cochrane (CENTRAL ; 2016, numéro 11), MEDLINE/PubMed (de 1945 à décembre 2016) et Embase/Ovid (de 1980 à décembre 2016). En outre, nous avons consulté les listes de référence des articles pertinents, les comptes rendus de conférences (la Société internationale d’oncologie pédiatrique et la Société américaine d’oncologie clinique de 2005 à 2016 inclus, et la Société américaine d’hématologie/oncologie pédiatrique de 2014 à 2016 inclus), et les bases de données d’essais en cours (le registre ISRCTN (International Standard Registered Clinical/Social Study Number) via http://www.controlled-trials.com, le registre des National Institutes of Health (NIH) via www.clinicaltrials.gov, et la plateforme internationale des registres d’essais cliniques (ICTRP) de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) via apps.who.int/trialsearch) le 27 décembre 2016.
Critères de sélection : Tous les modèles d’étude, à l’exception des rapports de cas et des séries de patients avec moins de 10 enfants, examinant les effets de la thérapie glucocorticoïde pour la LAL infantile sur la fonction de l’axe HPA.
Collecte et analyse des données : Deux auteurs de revue ont indépendamment effectué la sélection des études. Un auteur de revue a extrait les données et évalué le ‘risque de biais’ ; un autre auteur de revue a vérifié cette information.
Principaux résultats : Nous avons identifié 10 études (298 enfants au total ; nous avons identifié deux études pour cette mise à jour), dont deux essais contrôlés randomisés (ECR) qui ont évalué la fonction surrénalienne. Aucune des études incluses n’a évalué l’axe HPA au niveau de l’hypothalamus, de l’hypophyse ou des deux. En raison des différences substantielles entre les études, nous n’avons pas pu regrouper les résultats. Toutes les études présentaient des problèmes de risque de biais. Les études incluses ont démontré que l’insuffisance surrénalienne se produit chez presque tous les enfants au cours des premiers jours suivant l’arrêt du traitement aux glucocorticoïdes pour la LAL infantile. La plupart des enfants se rétablissent en quelques semaines, mais un petit nombre d’entre eux présentent une insuffisance surrénalienne continue pouvant durer jusqu’à 34 semaines.Les études incluses ont évalué plusieurs facteurs de risque d’insuffisance surrénalienne (prolongée). Tout d’abord, trois études, dont deux ECR, ont examiné la différence entre la prednisone et la dexaméthasone en termes d’apparition et de durée de l’insuffisance surrénale. Les ECR n’ont trouvé aucune différence entre les groupes prednisone et dexaméthasone. Dans l’autre étude (d’observation), les enfants ayant reçu de la prednisone se sont rétablis plus tôt que ceux ayant reçu de la dexaméthasone. Deuxièmement, le traitement par le fluconazole semble prolonger la durée de l’insuffisance surrénalienne, ce qui a été évalué dans deux études. L’une de ces études a rapporté que l’effet n’était présent que lorsque les enfants recevaient du fluconazole à une dose supérieure à 10 mg/kg/j. Enfin, deux études ont évalué la présence d’une infection, d’épisodes de stress, ou des deux, comme facteur de risque d’insuffisance surrénale. Dans l’une de ces études (un ECR), les auteurs n’ont trouvé aucune relation entre la présence d’une infection ou d’un stress et l’insuffisance surrénale. L’autre étude a trouvé qu’une infection accrue était associée à une durée prolongée de l’insuffisance surrénale.
Conclusions des auteurs : Nous avons conclu que l’insuffisance surrénale se produit couramment dans les premiers jours après l’arrêt de la thérapie glucocorticoïde pour la LAL infantile, mais la durée exacte n’est pas claire. Aucune donnée n’était disponible sur les niveaux de l’hypothalamus et de l’hypophyse ; par conséquent, nous n’avons pu tirer aucune conclusion concernant ces résultats. Les cliniciens peuvent envisager de prescrire une thérapie de remplacement des glucocorticoïdes pendant les périodes de stress grave au cours des premières semaines suivant l’arrêt de la thérapie glucocorticoïde pour la LLA infantile afin de réduire le risque de complications potentiellement mortelles. Cependant, des recherches supplémentaires de haute qualité sont nécessaires pour informer les directives fondées sur des preuves concernant la thérapie de remplacement des glucocorticoïdes.Une attention particulière doit être accordée aux patients recevant un traitement au fluconazole, et peut-être des antifongiques similaires, car ces traitements peuvent prolonger la durée de l’insuffisance surrénalienne, en particulier lorsqu’ils sont administrés à une dose supérieure à 10 mg/kg/j.Enfin, il serait pertinent d’étudier plus avant la relation entre l’infection/stress actuel et l’insuffisance surrénalienne dans une étude distincte plus large spécialement conçue à cet effet.