Radiation par faisceau externe

En 2017, le National Comprehensive Cancer Network (NCCN) a mis à jour ses lignes directrices sur la radiothérapie du sein entier pour dire qu’un schéma accéléré devrait être la norme de soins1. En 2018, l’American Society for Radiation Oncology (ASTRO) a également mis à jour ses lignes directrices pour dire qu’un calendrier accéléré devrait être la norme de soins pour la radiothérapie du sein entier. Le schéma de dose hypofractionné préféré est de 40 Gray en 15 doses ou 42,5 Gray en 16 doses. Cette dose est souvent suivie d’une dose de stimulation radiologique dans la zone où se trouvait le cancer du sein.

Comme indiqué ci-dessous, le rayonnement externe est délivré par deux faisceaux de traitement différents, ou « champs ». Les deux champs viennent de directions opposées et se font face :

• L’un part du côté du sein et fait face au milieu de la poitrine (là où se trouve le sternum).
• L’autre part du milieu de la poitrine et fait face au côté.

Si les ganglions lymphatiques sont également traités, des champs de traitement supplémentaires peuvent être ajoutés.

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Radiation accélérée partielle du sein

Pour certaines femmes atteintes d’un cancer du sein à un stade précoce, les médecins peuvent envisager une radiation externe accélérée partielle du sein. Cette technique donne une plus grande dose de rayonnement sur une période plus courte à la seule partie du sein où se trouvait le cancer, plutôt qu’à l’ensemble du sein.

Il est important de savoir que la radiation accélérée partielle externe du sein ne convient pas à toutes les personnes diagnostiquées avec un cancer du sein. Les lignes directrices du NCCN et de l’ASTRO sur la radiation accélérée partielle du sein disent que cette technique peut être proposée aux :

• Femmes âgées de 50 ans et plus qui n’ont pas de mutation BRCA diagnostiquées avec un cancer du sein hormono-récepteur positif d’une taille de 2 cm ou moins qui a été enlevé avec des marges claires de 2 mm ou plus, et aucune cellule cancéreuse n’a été trouvée dans les vaisseaux sanguins ou le système lymphatique.
• Femmes ayant reçu un diagnostic de DCIS de grade faible ou intermédiaire d’une taille de 2,5 cm ou moins qui a été retiré avec des marges nettes de 3 mm ou plus.

L’irradiation partielle accélérée externe du sein a surtout été étudiée chez les femmes jusqu’à présent et n’est pas recommandée pour les hommes diagnostiqués avec un cancer du sein.

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Radiation boost

Quel que soit le schéma de radiation (plus long ou accéléré) que vous recevez, votre médecin peut recommander une dose de radiation boost vers la fin de votre schéma de traitement.

Une radiation boost est une dose supplémentaire de radiation ciblée directement sur la zone où le cancer a été enlevé chirurgicalement. Une séance de planification distincte est généralement nécessaire avant que le boost de rayonnement puisse être donné.

Pour les personnes diagnostiquées avec un cancer du sein invasif, les directives ASTRO recommandent une dose de boost pour :

• les cancers avec des marges positives après la chirurgie ; cela signifie que les cellules cancéreuses sont arrivées jusqu’au bord du tissu retiré
• les personnes âgées de 50 ans et moins
• les personnes âgées de 51 à 70 ans diagnostiquées avec un cancer du sein de haut grade

Les directives ASTRO disent qu’un boost n’est pas nécessaire pour :

• les personnes âgées de plus de 70 ans diagnostiquées avec un cancer du sein à récepteurs hormonaux positifs, de grade faible à intermédiaire, avec des marges négatives plus larges que 2 mm ; cela signifie qu’aucune cellule cancéreuse n’a été trouvée dans le rebord de tissu sain retiré avec le cancer

Pour les personnes diagnostiquées avec un DCIS, les directives ASTRO recommandent une dose de rappel pour :

• les personnes âgées de 50 ans et moins
• les personnes diagnostiquées avec un DCIS de haut grade
• DCIS avec des marges positives ou proches (moins de 2 mm)

Les directives ASTRO disent qu’un boost n’est pas nécessaire pour :

• les personnes de plus de 50 ans chez qui on a diagnostiqué un DCIS
• DCIS de petite taille et de grade faible à intermédiaire
• DCIS dont les marges négatives sont larges

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Radiothérapie par faisceau de protons

La radiothérapie par faisceau de protons utilise des faisceaux de protons au lieu de rayons X. Un proton est une particule avec une charge électrique positive qui se trouve dans les noyaux (le noyau, ou le centre) de tous les atomes.

Les rayons X libèrent de l’énergie avant et après avoir atteint leur cible. Mais les protons ne libèrent leur énergie qu’après avoir parcouru une certaine distance. Les médecins pensent donc que les protons pourraient être en mesure de délivrer plus de rayonnement directement sur la zone de traitement tout en causant éventuellement moins de dommages aux tissus sains voisins. Mais cela fait encore l’objet d’études.

À l’heure actuelle, la radiation par faisceau de protons n’est utilisée que dans le cadre d’essais cliniques pour traiter le cancer du sein. Les machines nécessaires pour délivrer les protons sont très coûteuses et ne sont pas largement disponibles.

Si vous êtes intéressé par un traitement par faisceau de protons, parlez-en à votre médecin pour trouver un essai clinique qui conviendrait à votre situation unique.

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Planification et traitement par rayonnement externe : À quoi s’attendre

Les traitements quotidiens de radiothérapie externe nécessitent une planification minutieuse pour s’assurer que la zone de traitement est cartographiée aussi précisément que possible et que chaque jour de votre traitement se déroule sans problème.

Voici ce à quoi vous pouvez généralement vous attendre de la séance de planification jusqu’à votre routine de traitement quotidienne.

Planification et simulation de la radiothérapie externe

Votre première séance de radiothérapie est appelée une simulation. Il s’agit d’une séance de planification et de pratique, et vous ne recevez aucun rayonnement.

Pendant la séance de simulation, votre équipe de radio-oncologie cartographie la zone du sein qui doit être traitée à l’aide d’imagerie comme un scanner, une IRM ou une radiographie.

Parce qu’il est très important de positionner les angles de rayonnement avec précision, la séance de simulation peut parfois durer jusqu’à une heure.

Pendant la séance de simulation, votre médecin va :

• expliquer les avantages et les inconvénients de la radiothérapie, le processus de planification et de traitement, et répondre à toutes vos questions ou préoccupations
• revoir le formulaire de consentement et vous le faire signer
• vous présenter à l’équipe de traitement
• identifier précisément la zone où vous recevrez des rayons

Le positionnement est extrêmement important en radiothérapie. Votre corps sera positionné avec soin afin que vous receviez la meilleure radiothérapie possible, avec le plus de bénéfices et le moins d’effets secondaires. Vous pouvez vous allonger sur le dos (supine) ou sur le visage (prone). Vous serez dans la même position à chaque traitement, et vous devrez rester immobile. Pour stabiliser votre position, on vous demandera probablement de vous allonger dans un « dispositif d’immobilisation » spécial sur la table de traitement. Malheureusement, aucun rembourrage ne peut être utilisé sur la table de traitement ou les dispositifs de positionnement, car tout ce qui est mou rendrait votre position de traitement moins précise.

Il existe différents types de dispositifs d’immobilisation. Certains ressemblent à un berceau, d’autres à une boîte en mousse qui est façonnée à votre forme. Vous ne serez pas piégé ou enfermé. On peut vous demander de vous allonger dans un moule personnalisé qui touche juste votre dos et vos côtés, ou votre centre de traitement peut utiliser une « planche de poitrine » qui place votre tête, votre bras et votre main dans une position fixe. Si vous avez un cancer du sein du côté gauche, vous pouvez recevoir des instructions spéciales de respiration pour aider à protéger votre cœur pendant la radiothérapie.

Des photos seront prises de la zone de traitement. Les images sont envoyées à l’ordinateur de planification des radiations, qui aidera à définir les champs de traitement (zones qui déterminent les parties de votre corps qui seront traitées et celles qui seront évitées). Une fois les champs de traitement définis, l’équipe appose des marques au moyen de petits tatouages qui ne sont généralement pas plus gros qu’une tête d’épingle ou qu’une tache de rousseur. Le tatouage sert de guide pour aider le technicien à aligner les champs de radiothérapie de la même manière chaque fois que vous recevez un traitement. Les tatouages sont préférables car les marqueurs ou les stylos sont moins précis et peuvent s’effacer ou être lavés.

Une deuxième séance de planification est généralement nécessaire pour confirmer le traitement et votre positionnement. Des radiographies spéciales sont prises de chaque champ de traitement pour s’assurer qu’ils sont tous installés correctement, et des marques supplémentaires peuvent être faites pour mieux définir les champs de traitement confirmés.

Routine de radiothérapie externe

Voici ce à quoi vous devez vous attendre pendant votre visite au centre de radiothérapie :

• Votre médecin vous dira probablement de ne pas porter de déodorant, d’antisudorifique, de lotion, de poudre, de parfum ou d’huile à votre rendez-vous. Ils peuvent interférer avec la radiothérapie.
• Vous vous changerez dans une blouse d’hôpital ou une robe de chambre lorsque vous arriverez au centre de traitement. Vous devrez également retirer tout bijou qui pourrait gêner le traitement.
• Un radiothérapeute vous conduira dans une salle de traitement où vous serez placé dans votre position de traitement. Pour la radiothérapie du sein, vous serez allongé sur le dos ou sur le ventre, le bras du côté du traitement étant levé au-dessus de votre tête. Un dispositif d’immobilisation sera utilisé pour sécuriser votre position et vous rendre plus confortable.
• Le technicien alignera soigneusement l’accélérateur linéaire pour traiter le premier champ de traitement. Une fois la machine positionnée, le technicien quittera la pièce. Le technicien peut vous voir par une fenêtre ou sur un écran de télévision et peut entendre par un interphone à tout moment.
• Le technicien mettra ensuite en marche la machine pour délivrer la dose de rayonnement. Comme vous ne pouvez pas sentir les radiations, la seule façon de savoir quand vous êtes exposé est le vrombissement ou le cliquetis de la machine. Pendant que la machine fonctionne, vous devez rester complètement immobile. Il ne faut qu’entre 30 secondes et quelques minutes pour délivrer le rayonnement (selon le type et la dose du rayonnement utilisé).
• Le technicien reviendra ensuite dans la pièce pour trouver la position du prochain champ à traiter. Si vous recevez des radiations sur les ganglions lymphatiques, vous pouvez avoir des champs supplémentaires pendant la séance.
• Chaque semaine, vous aurez des radiographies spéciales du champ de traitement. Ces radiographies sont appelées films portaux. Votre médecin les utilise pour vérifier que les radiations touchent bien les bonnes zones de votre corps. Comme les tatouages ou les marques sur votre peau peuvent se déplacer avec votre peau, il est important d’avoir un moyen supplémentaire de s’assurer que le traitement est précis.

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Écrit par : Jamie DePolo, rédacteur principal

Ce contenu a été élaboré avec la contribution des experts suivants :

Chirag Shah, M.D., radio-oncologue du sein, directeur de la radio-oncologie du sein et de la recherche clinique en radio-oncologie à la Cleveland Clinic de Cleveland, Ohio

Marisa Weiss, M.D., médecin en chef et fondatrice de Breastcancer.org, directrice de la radio-oncologie du sein au Lankenau Medical Center à Wynnewood, PA

1. Salerno, KE. Mise à jour des lignes directrices du NCCN sur la radiothérapie. JNCCN. Mai 2017. Disponible à : https://doi.org/10.6004/jnccn.2017.0072
2. Shah C, et al. Déclaration de consensus de l’American Brachytherapy Society sur la radiation partielle accélérée du sein. Brachythérapie. 2017. Disponible à : https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29074088/

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