Rôle de la définition et du diagnostic de la sarcopénie dans les soins cliniques : Moving from Risk Assessment to Mechanism-Guided Interventions

Ce numéro contient une prise de position du Sarcopenia Definition and Outcomes Consortium (SDOC),1 ainsi que des études originales à l’appui.2-5 Le SDOC a été créé en 2016 par le National Institute on Aging et la Foundation for the National Institutes of Health dans le but principal d’identifier des points de coupure fondés sur des preuves et cliniquement pertinents pour la masse maigre et la force1. Globalement, les principaux résultats du SDOC confirment l’importance de la vitesse de marche lente et de la force de préhension dans la définition du phénotype de sarcopénie tout en remettant en question l’inclusion de la masse musculaire maigre mesurée par absorptiométrie à rayons X à double énergie (DXA).

La sarcopénie est une affection gériatrique ayant un impact majeur sur la santé, l’indépendance fonctionnelle et la qualité de vie des personnes âgées.6, 7 Définie comme un déclin de la masse et de la qualité musculaires avec une étiologie multifactorielle sous-jacente, la sarcopénie a été considérée comme représentant un syndrome gériatrique.8 Cependant, les efforts récents pour faire passer le diagnostic et la gestion de la sarcopénie dans le cadre clinique et aider à guider l’utilisation d’interventions pharmacologiques spécifiques9 ont suivi une voie translationnelle précédemment poursuivie pour la densité minérale osseuse (DMO ; Figure 1). En conséquence, la sarcopénie a été quelque peu reconceptualisée comme une nouvelle maladie10 avec la création d’un code spécifique de la Classification internationale des maladies, dixième révision (CIM-10) en 201611

La possibilité de coder la sarcopénie comme un diagnostic a suscité l’enthousiasme des cliniciens. Néanmoins, faire passer cette construction clinique de celle d’un syndrome gériatrique multifactoriel avec ses nombreuses complexités connexes à la conceptualisation d’un diagnostic unique basé sur la maladie pose des défis. La médecine a besoin de points de coupure pour fournir des cibles d’intervention et des objectifs de gestion clinique. Cependant, les cliniciens s’appuient encore sur de nombreuses décisions arbitraires et situations contingentes (c’est-à-dire les connaissances actuelles sur la maladie, les priorités dans la formulation du diagnostic, la disponibilité et l’accès aux services de diagnostic). C’est particulièrement vrai en médecine gériatrique.12 Les gériatres ont l’habitude d’envisager les seuils de manière flexible, conscients qu’il est peu probable qu’une seule variable catégorielle, surtout si elle est considérée indépendamment d’autres facteurs pertinents, fasse à elle seule une grande différence dans les soins apportés aux personnes âgées fragiles. L’hétérogénéité de cette population souligne la nécessité d’adopter des approches plus souples et moins catégoriques.

À cette fin, SDOC explique dans l’article principal que « les caractéristiques de performance de ces points de coupure varient en fonction de l’âge, de la race/ethnicité, des conditions de comorbidité et de la population. » Par conséquent, les seuils sexospécifiques dérivés de ces analyses devraient être évalués dans d’autres populations diverses, y compris des populations cliniques présentant des conditions spécifiques. « 1 En outre, comme l’ont également montré Patel et al,5 la prévalence de la faiblesse musculaire dépend largement de la construction définissant chaque variable. En d’autres termes, chaque fois que les indicateurs de la force musculaire sont modifiés, on obtient des résultats différents, et donc ce que nous considérons comme une sarcopénie change. De même, les analyses menées par Grosicki et al montrent également comment les changements de variables et de seuils modifient substantiellement la prévalence (et les caractéristiques probables) de la population cible.3 Il est donc évident que le choix d’une approche standardisée pour l’évaluation des composantes critiques de la sarcopénie peut apporter une certaine dose d’incertitude, de variabilité, et parfois même d’arbitraire.

Cependant, plutôt que d’abandonner de tels efforts, nous considérons ces défis comme des opportunités pour mieux guider notre chemin vers l’avant. En considérant chaque individu comme un cas en soi avec toutes ses particularités et spécificités individuelles, nous suggérons que les points de coupure de ce type ne soient pas utilisés dans le cadre d’algorithmes de décision binaires, mais qu’ils soient plutôt considérés comme un simple élément important au sein d’une évaluation multidimensionnelle de tous les facteurs variés qui peuvent finalement constituer la signification des différents types et sous-types de « sarcopénie » chez différents individus. Ainsi, l’identification du soi-disant meilleur point de coupure pourrait être plus utile en termes de pronostic à des fins épidémiologiques, d’assurance et administratives que de soins cliniques.

Le SDOC suggère également de ne pas inclure la DXA dans l’évaluation de la sarcopénie,1 contrairement à plusieurs autres documents de consensus disponibles sur le sujet qui incluent toujours la DXA malgré ses limites bien connues.10, 13, 14 Les analyses de classification et d’arbre de régression réalisées par Manini et al démontrent sans aucun doute la supériorité de la force musculaire sur les résultats de la DXA.4 Ces résultats sont également soutenus par les travaux de Cawthon et al qui explorent la capacité prédictive de différentes composantes de la sarcopénie pour l’apparition de résultats négatifs liés à la santé.2 Ces recommandations sont cohérentes avec les preuves que les mesures de la performance physique et de la force musculaire peuvent être plus pertinentes cliniquement que les mesures de la quantité de muscle dans la prédiction des événements indésirables15, 16

Bien que nous réalisions que la déclaration fait partie d’un processus méthodologiquement rigoureux, dire que « la masse maigre mesurée par DXA ne devrait pas être incluse dans la définition de la sarcopénie « 1 peut dévaluer l’énorme quantité de preuves produites au cours de la dernière décennie. Il se peut que la sarcopénie devienne un concept moins significatif lorsqu’elle est privée d’une évaluation quantitative des muscles squelettiques. Il n’est pas possible d’ignorer ce qui a été fait parce qu’une technique sous-optimale a été utilisée, surtout en l’absence d’une alternative claire. Dans le même temps, les cliniciens ne peuvent pas suspendre leurs activités dans ce domaine en attendant une énième définition de la sarcopénie, d’autant plus que cette condition est reconnue comme une entité d’intérêt par les autorités de santé publique et de réglementation.11, 18 Remettre en question la méthodologie la plus couramment utilisée pour l’évaluation d’une composante essentielle de son concept peut entraver le processus menant à la légitimation nécessaire de la sarcopénie dans le monde clinique. En outre, pour des raisons réglementaires, l’approbation d’interventions pharmacologiques nécessite effectivement l’identification claire d’une voie physiopathologique spécifique, définie par un phénotype clinique (par exemple, faiblesse musculaire, dysmobilité), une méthode d’évaluation à utiliser en clinique (par exemple, dynamomètre, test de vitesse de marche), un substrat biologique (par exemple, masse musculaire squelettique) et des biomarqueurs validés.

En attendant, que doivent faire les cliniciens au milieu de ces nuances de recherche très importantes et des controverses en cours ? Comme l’illustre la figure 1A, la DMO est devenue une mesure validée et largement acceptée qui permet de prédire le risque de fracture et l’invalidité qui l’accompagne, en plus de toute contribution de la mobilité et de l’équilibre contribuant au risque de chute. En même temps, la DMO aide à guider l’utilisation d’interventions spécifiques ciblant les os, dont il a été démontré qu’elles diminuent le risque chez les femmes et les hommes âgés. En revanche, la relation entre la « contrepartie » musculaire de la DMO et les résultats cliniques est non seulement beaucoup plus faible mais aussi plus nuancée et complexe (figure 1B). Premièrement, la masse musculaire squelettique mesurée par DXA et la performance de mobilité sont étroitement liées et exercent une influence positive bidirectionnelle l’une sur l’autre. Deuxièmement, la performance de mobilité est un prédicteur beaucoup plus puissant et fiable des résultats cliniques que la masse musculaire. Troisièmement, nous espérons que de nouvelles techniques, de préférence non invasives, permettront de guider le traitement des déclins impliquant les muscles de manière plus ciblée et guidée par les mécanismes.

Le tableau 1 énumère nos recommandations aux cliniciens sur la base de ces analyses rigoureuses et importantes du SDOC. Nous devons inclure la sarcopénie dans toutes nos décisions cliniques concernant les personnes âgées, profiter de chaque moment d’enseignement pour partager nos connaissances accumulées dans ce domaine avec les stagiaires, et utiliser le code de diagnostic (M62.84) de la Classification internationale des maladies, dixième révision, modification clinique (CIM-10-CM) lors de la facturation. Bien que l’utilisation de mesures de la masse musculaire dérivées de la DXA ne puisse être justifiée dans les soins cliniques de routine à l’heure actuelle, nous ne devons pas laisser « le parfait devenir l’ennemi du bien ». La mesure de la composition corporelle (en particulier, via la DXA étant donné sa grande diffusion) peut encore être utile pour confirmer les évaluations cliniques ainsi que pour embrasser une évaluation de l’individu vieillissant plus axée sur la biologie et adaptée à la personne.

Cependant, étant donné le rôle puissant des mesures de performance physique en tant que prédicteurs modifiables des principaux résultats cliniques chez les patients gériatriques, nous devons nous efforcer d’intégrer ces mesures dans la pratique clinique quotidienne. Des tests de dépistage simples, comme l’observation de la vitesse de marche habituelle ou le fait de demander à un patient de se lever cinq fois d’une chaise les bras croisés, devraient faire partie de notre routine clinique. Nous devons également explorer de nouveaux moyens d’introduire des mesures quantitatives de la performance physique (par exemple, la vitesse de la marche) dans notre pratique clinique, afin que ces informations puissent devenir systématiquement disponibles via le système de dossier médical électronique (DME).19 Malheureusement, les développeurs de DME n’ont généralement pas accordé beaucoup d’attention aux besoins uniques des patients âgés lors de la conception de leurs systèmes, suivant les développements de logiciels qui sont largement menés pour répondre aux besoins locaux et aux ressources financières. À cette fin, nous devons, individuellement et collectivement, faire pression sur les experts en informatique biomédicale, les fournisseurs de DME, l’industrie des DME et les organismes de réglementation pour qu’ils soulignent l’importance cruciale d’inclure ces informations comme un  » signe vital  » supplémentaire pour les personnes âgées, tout aussi pertinent que le poids, la tension artérielle ou la fréquence cardiaque20 . Nous voyons cela comme le chaînon manquant menant à l’amélioration de l’identification, de la surveillance et de la gestion ciblée des déclins de la performance physique chez nos patients âgés.19 Cela permettra que les thérapies actuellement à notre disposition (par exemple, l’exercice, le remplacement des stéroïdes anabolisants, le remplacement de la vitamine D) et, espérons-le, bientôt d’autres, soient utilisées de manière optimale, la plus large et la plus efficace.

Il sera tout aussi important de poursuivre le développement du code de diagnostic ICD-10-CM pour la sarcopénie afin d’avoir des sous-codes reflétant l’énorme hétérogénéité des facteurs de risque contributifs, des mécanismes sous-jacents et finalement des thérapies optimales. Par exemple, la sarcopénie liée à l’âge associée à une perte de poids involontaire doit être distinguée de la sarcopénie associée à l’obésité. De plus, la coexistence d’autres conditions chroniques ou aiguës (par exemple, l’insuffisance rénale, le virus de l’immunodéficience humaine, l’insuffisance cardiaque congestive, le cancer, l’infection par le COVID-19) introduira probablement de nouveaux éléments clés reflétant à la fois les similitudes et les différences par rapport à ceux observés chez les individus théoriques présentant la soi-disant sarcopénie pure du vieillissement.