Résection musculaire-conjonctivale de Müller (MMCR) Réparation de la blépharoptose

Figure 1) Un anesthésique local est injecté dans la lamelle antérieure au niveau du bord moyen. Photo courtoisie de Adham al Hariri, M.D.

Décrite pour la première fois par Putterman et Urist en 1975, la résection musculo-conjonctivale de Muller (MMCR) était une modification de la procédure de Fasanella-Servat, qui implique l’excision de 3 mm de tarse. La MMCR est une technique de réparation du ptosis de la paupière postérieure, qui épargne le tarse. L’avantage évident de cette modification est que le tarse peut être utilisé dans des procédures ultérieures et que les glandes de Meibomius ne sont pas perturbées. Certains affirment que la MMCR permet d’obtenir un contour normal de la paupière, tandis que d’autres soutiennent qu’un bon contour de la paupière peut toujours être obtenu avec un Fasanella-Servat. Au fil des années, plusieurs modifications ont été apportées à la technique décrite à l’origine et plusieurs méthodes ont été utilisées pour déterminer le volume de résection. Le mécanisme par lequel la MMCR soulève la paupière a fait l’objet de controverses. Certains auteurs affirment que l’effet de la MMCR provient en fait de l’avancement de l’aponévrose du lévateur. D’autres auteurs remettent en question cette théorie et affirment que l’élévation de la paupière par la MMCR résulte d’un raccourcissement de la lamelle postérieure, ainsi que de la plicature (et non de la résection) de l’aponévrose et du muscle releveur. Cette dernière affirmation est basée sur la séparation facile du muscle de Muller de l’aponévrose, ainsi que sur la preuve histologique d’une aponévrose de levator intacte avec plicature dans les paupières de cadavres, qui avaient subi une MMCR.

Figure 2A) Une suture de traction Silk 4-0 est placée à travers le bord de la paupière supérieure. B,C) La soie 4-0 et un q-tip sont utilisés pour retourner la paupière, D) exposant la conjonctive palpébrale sous-jacente, le tarse et le muscle de Müller. Photo gracieusement fournie par Adham al Hariri, M.D.

Quoi qu’il en soit, la MMCR reste un outil efficace pour la réparation de certains cas de blépharoptose. Certains soutiennent qu’une MMCR peut donner des résultats plus prévisibles par rapport aux procédures de lévitation aponévrotique et qu’elle a une valeur cosmétique, car elle ne laisse pas de cicatrice visible. Les opposants soutiennent que de nombreux patients nécessitant une réparation du ptosis ont une dermatochalasis concomitante et que la prise en charge de ce ptosis par une approche antérieure, telle qu’un avancement du lévateur, s’associe plus judicieusement à une blépharoplastie concomitante.

Indications

Cette procédure est un bon choix pour une quantité légère à modérée de ptose avec une bonne fonction des lévateurs et une réponse à la phényléphrine. Comme il s’agit d’une approche postérieure et qu’elle ne laisse pas de cicatrice visible, la MMCR est une excellente option pour les patients sans excès de peau de la paupière supérieure.

Après avoir déterminé qu’un patient présente un ptosis et qu’il est médicalement stable, le chirurgien doit déterminer si le patient est un bon candidat pour la MMCR. Un candidat idéal pour cette procédure a une petite quantité de ptose (historiquement, environ 2-3mm), qui s’améliore avec le test à la phényléphrine, et a une bonne fonction de levator (>10mm). S’il y a un excès de peau à traiter, une blépharoplastie devra être effectuée en plus de la MMCR.

Si le patient a une fonction de levator modérée à faible (<10mm), la chirurgie MMCR peut ne pas traiter adéquatement la ptose. Au lieu de cela, le chirurgien devra envisager des options, telles qu’une résection des lévateurs externes ou une écharpe frontale, en fonction du niveau de perte de fonction des lévateurs.

Figure 3A) La marge supérieure du tarse est marquée à l’aide d’un stylo marqueur, et B) des pieds à coulisse sont utilisés pour marquer la moitié de la distance de résection souhaitée supérieurement à la marge supérieure du tarse. Photo gracieusement fournie par Adham al Hariri, M.D.

Test à la phényléphrine (test PE)

Le muscle de Müller est un muscle lisse de la paupière supérieure qui est innervé par le système nerveux sympathique. Lorsque le muscle est contracté, il élève la paupière d’environ 2,5 mm. La phényléphrine est un stimulant adrénergique qui incite le muscle de Müller innervé par le système nerveux sympathique à se contracter et donc à soulever la paupière.

Pour réaliser le test PE, il faut d’abord mesurer le MRD1 avant d’instiller des gouttes. Ensuite, placez une goutte topique de proparacaïne ou de tétracaïne dans l’œil affecté. Ensuite, une goutte de phényléphrine à 2,5 % ou 10 % est placée sur l’œil concerné et ceci est répété toutes les minutes pour un total de 3 fois. 5 minutes après avoir reçu la dernière goutte de phényléphrine, le MRD1 est mesuré à nouveau. Certains chirurgiens pensent que le degré d’amélioration du MRD1 par rapport au MRD1 du test pré-PE oriente la quantité à réséquer, tandis que d’autres pensent que le test n’est pas nécessaire.

Figure 4) Une suture en soie 6-0 est passée à travers les marques les plus supérieures. Photo courtoisie de Adham al Hariri, M.D.

Une comparaison entre la phényléphrine à 2,5% et à 10% a bien trouvé une différence dans l’élévation de la paupière supérieure de moins de 0.4 mm entre les deux concentrations, mais une si petite différence n’est pas jugée suffisamment significative pour entraîner un changement dans le résultat chirurgical.

Figure 5) La suture Silk 6-0 est tirée vers le plafond, tendant le muscle de Müller et la conjonctive palpébrale. Photo courtoisie de Adham al Hariri, M.D.

Certains ont trouvé que le test PE n’est pas une garantie absolue de succès et estiment que cette absence de prédiction soutient que l’excision du muscle de Müller seul n’est pas la seule source de la correction de la ptose et qu’une certaine quantité d’avancement des lévateurs peut être en partie responsable de l’effet observé dans cette procédure.

N’oubliez pas que le test PE peut également être utilisé pour démasquer un ptosis controlatéral ; le chirurgien doit être conscient de l’existence possible d’un ptosis controlatéral masqué par la loi de Hering d’égale innervation.

Formules du test PE

Il existe plusieurs formules qui tentent de corréler la quantité de résection à effectuer à partir des résultats du test PE :

1. Putterman et Fett : 8,5mm de résection si la phényléphrine à 10% élève la paupière exactement là où on le souhaite, en ajoutant ou en soustrayant 1mm de résection pour chaque 0,5mm d’augmentation ou de diminution de la hauteur de la paupière souhaitée, jusqu’à une fourchette de 6,5mm à 9.5mm
2. Weinstein et Buerger : 8mm de résection pour chaque 2mm d’élévation souhaitée de la paupière et ajouter ou soustraire 1mm de résection pour chaque 0,25mm de changement de différence de hauteur dans la position finale de la paupière
3. Dresner : 4mm de résection pour 1mm de ptose, 6mm pour 1,5mm, 8mm pour 2, 10mm pour 3mm, 11-12mm pour >3mm. Si le test PE sous-corrige, 1 à 2 mm de résection supplémentaire ont été inclus. Il est supposé que peut-être dans ces cas, le MM a subi une infiltration graisseuse et n’est pas aussi réactif.
4. Perry et al : 9mm de résection + X mm d’excision du tarse (x = distance de sous-correction après le test PE). Les auteurs estiment que 9 mm de résection devraient donner une hauteur de paupière similaire à celle du test PE à 10 %. Ainsi, toute diminution de la hauteur pendant l’EP peut être prise en compte par l’excision du tarse (jusqu’à un maximum de 2,5mm de tarse excisé).
   

   Figure 6A) Une pince de Putterman est ensuite placée de façon à ce que l’apex du complexe Muller/conjonctivite tentée soit entre la pince. B,C) Il faut veiller à ce que les dents soient placées uniquement au niveau du bord supérieur du tarse, et que le tarse n’ait pas été incorporé par inadvertance dans la pince. Photo reproduite avec l’aimable autorisation de Adham al Hariri, M.D.

   

   Figure 7A,B) Suture de boyau 6-0 utilisée pour coudre d’une manière antérieure à postérieure à travers la conjonctive de Müller de 1,5 à 2,0 mm sous le clamp. Cette couture A-P est commencée au bord latéral de la paupière et cousue au bord médial, puis le parcours est inversé et cousu de la même manière latéralement pour finir de nouveau au bord latéral (C,D) Photo gracieuseté de Adham al Hariri, M.D.

   

   Figure 8A-D) Une lame #11 ou #15 est utilisée pour exciser la conjonctive de Müller à l’intérieur du clamp. Cette opération est réalisée en plaçant la lame « métal sur métal » contre la pince en haut, en prenant soin de ne pas couper la suture en bas. Photo courtoisie de Adham al Hariri, M.D.

Procédure chirurgicale

Étape 1

L’anesthésie locale consiste à injecter de la lidocaïne à 2% avec de l’Epi 1:100 000 pour l’hémostase dans la conjonctive palpébrale de la paupière supérieure et également dans la peau de la paupière supérieure (figure 1). L’anesthésie générale peut également être utilisée si nécessaire car, contrairement aux avances de levator, la procédure ne nécessite pas la coopération du patient en per-opératoire pour les ajustements chirurgicaux.

Étape 2

Une suture de traction en soie 4-0 (figure 2A) est placée au milieu de la paupière supérieure à son bord en passant par le tarse et la peau et la paupière supérieure est ensuite éversée sur un écarteur de Desmarres ou un applicateur à coton-tige (figure 2B,C). Ceci expose la conjonctive tarsale et palpébrale de la paupière supérieure (figure 2D).

Étape 3

Le bord supérieur du tarse éversé est visualisé. Certains chirurgiens le marquent avec de l’électrocautère ou un stylo marqueur (figure 3A).

Dans cet exemple, une résection de 10 mm est souhaitée. Des pieds à coulisse sont utilisés pour mesurer la moitié de la distance (5mm dans cet exemple) de la résection souhaitée en partant du bord supérieur du tarse (figure 3B). Après avoir mesuré cette distance, des marques sont faites à 5 mm (une médiane, une latérale et une centrale) du bord supérieur du tarse sur la conjonctive palpébrale. Une suture courante de soie 6-0 est ensuite passée superficiellement à travers ces marques, à travers la conjonctive et le muscle de Müller superficiel (figure 4). Cette suture est ensuite tirée ventralement vers le plafond, en élevant la conjonctive et le muscle de Müller (Figure 5).

Avec le muscle de Müller fermement adhérent à la conjonctive, le muscle de Müller devrait se séparer facilement de l’aponévrose du releveur à laquelle il est lâchement adhérent, ce qui garantit que pendant la résection très peu d’aponévrose du releveur est enlevée. Ainsi, on estime que la principale raison pour laquelle cette procédure fonctionne est qu’il y a un raccourcissement de la lamelle postérieure, un avancement du muscle levator palpebrae superioris et une plicature (et non une résection) de l’aponévrose du levator.

Étape 4

Après avoir élevé la conjonctive et le muscle de Müller avec la suture, une pince de résection muscle de Müller-conjonctival de Putterman est placée au bord du tarse supérieur et clampée, prenant en sandwich la conjonctive et le muscle de Müller (figure 6A).

Cette pince comporte trois aiguilles qui pénètrent à travers la conjonctive et le muscle de Müller comprimés afin qu’elles ne glissent pas hors de la pince, ce qui garantit que la quantité correcte souhaitée de tissu sera réséquée (figure 6B).

Occasionnellement, le tarse peut être incorporé par inadvertance dans la pince, ce qui n’est pas souhaité (figure 6C). Si le tarse a été incorporé, le bord de la paupière peut être déformé. Pour l’évaluer, l’écarteur de Desmarres ou le coton-tige est retiré, la paupière est retournée en position normale et le contour du bord est évalué. Si le contour n’est pas normal, le tarse peut avoir été saisi par inadvertance par la pince et la pince réajustée pour permettre au tarse d’être libéré en douceur.

Figure 9A,B) Vue montrant l’extériorisation du boyau uni 6-0 à travers la paupière vers l’extérieur au niveau du front latéral. C,D) Une fois dans une position satisfaisante, il est attaché, assurant que le défaut conjonctival palpébral est fermé avec succès. Photo courtoisie de Adham al Hariri, M.D.

Étape 5

Avec le clamp en place avec succès, le clamp est tiré vers le plafond, élevant la touffe de conjonctive et le muscle de Müller. (Figure 7A-B) Une suture en boyau 6-0 est passée à travers la peau latéralement juste au-dessus du pli de la paupière supérieure, sur toute l’épaisseur de la paupière, sortant de la conjonctive près du bord latéral du bord supérieur du tarse. Ce fil de 6-0 est ensuite passé médialement en courant de 1,5 à 2,0 mm sous le bord inférieur de la pince en traversant la conjonctive et le muscle de Müller sur toute son épaisseur. Une fois que la suture atteint le bord médial de la pince, la suture est ensuite recousue latéralement, à nouveau de manière courante jusqu’au bord latéral de la pince (figure 7C-D).

Étape 6

Une lame n° 15 ou n° 11 (figure 8) est utilisée pour exciser de la paupière le complexe muscle de Müller-conjonctivo enfermé dans le clamp en coupant le complexe entre le clamp et les sutures, en prenant soin d’éviter de couper incidemment les sutures ordinaires de l’intestin.

Étape 7

La suture est ensuite repassée à travers la conjonctive palpébrale, en sortant par la peau près de l’endroit où la suture entre. L’écarteur de Desmarres ou un coton-tige est alors utilisé pour retourner la paupière et la fermeture des défauts de la conjonctive est achevée en serrant et en attachant la suture en boyau 6-0 pour s’assurer que les bords de la plaie conjonctivale sont approximatifs. Pour éviter le frottement du nœud de suture sur la surface du globe, le nœud de suture est externalisé sur la peau. La suture de traction est ensuite retirée de la paupière supérieure (figure 9).

Étape 8

Si elle est réalisée, une blépharoplastie peut être complétée à ce stade.

Soins postopératoires

Les soins postopératoires varient. Certains chirurgiens recommandent une pommade ophtalmique antibiotique sur l’œil et sur la ou les sutures cutanées trois fois par jour pendant une semaine au total et certains chirurgiens n’utilisent aucune pommade antibiotique. La plupart d’entre eux effectuent leur première visite postopératoire après environ une à deux semaines.

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