Message urgent : La gestion des lacérations du visage et du cuir chevelu nécessite une appréciation de l’anatomie unique, une technique de réparation saine et la prise en compte des attentes du patient en matière de cosmétique.
TOYIN FAPOHUNDA-ADEKOLA MD, MBA
Les lacérations du cuir chevelu et du visage sont couramment observées dans le cadre des soins urgents. Bien que ces blessures puissent être source d’anxiété pour le patient et le praticien, les principes de base et les techniques de réparation sont déjà bien connus. En suivant une approche systématique et en appréciant les considérations anatomiques uniques du visage, le praticien des soins d’urgence pourra gérer ces blessures en toute confiance et avec des résultats optimaux. En plus de l’application d’une approche technique solide pour la réparation, la compréhension et la réponse aux attentes et aux préoccupations du patient sont une partie importante de l’évaluation et de la gestion de ces blessures. Parce que les lacérations faciales défigurantes peuvent causer des problèmes émotionnels et psychologiques importants, le cosmésis à long terme doit être un élément central de la prise de décision autour de la gestion.
Dans cette série en deux parties, nous examinerons l’approche des plaies du visage et du cuir chevelu les plus couramment observées dans le cadre des soins urgents. Les considérations anatomiques qui influencent l’évaluation et la prise en charge de ces blessures seront également explorées, tout comme l’identification des étapes nécessaires à une réparation optimale.
Approche générale
Les objectifs du soin des lacérations sont d’éviter l’infection et d’obtenir une cicatrice pratique et cosmétiquement acceptable. Les lacérations du visage et du cuir chevelu peuvent entraîner une perte de sang, une modification de l’état mental ou des risques d’étouffement. Par conséquent, la prise en charge initiale doit inclure l’évaluation de la stabilité et de l’hémodynamique, ainsi qu’une attention particulière aux directives ABC (c’est-à-dire Airway, Breathing and Circulation). Avant le traitement, une anamnèse complète du patient est nécessaire, avec une attention méticuleuse portée aux facteurs qui pourraient nuire à la guérison de la plaie.
Considérations anatomiques
Une appréciation de base de l’anatomie et de l’approvisionnement neurovasculaire du visage est essentielle avant toute discussion sur l’évaluation et la gestion des lacérations. Les lacérations faciales comportent souvent des lésions traumatiques des nerfs et des vaisseaux qui peuvent avoir un impact important sur la cicatrisation, l’aspect esthétique et la fonction neurologique. De plus, la réparation de ces blessures exige une connaissance approfondie de l’anatomie et de l’esthétique pour obtenir des résultats optimaux. Enfin, comme l’utilisation de l’anesthésie régionale est une partie importante de la réparation réussie des tissus délicats du visage et du cuir chevelu, une appréciation de l’anatomie des nerfs crâniens est primordiale.
Anatomiquement, le cuir chevelu s’étend antérieurement des crêtes supra-orbitaires à la protubérance occipitale externe postérieurement. Latéralement, les limites sont aux lignes temporales. Le cuir chevelu est composé de cinq couches : La peau (épiderme et derme), le fascia superficiel dense (tissus fibro-graisseux), la galea aponeurotica, tissu conjonctif aréolaire lâche, et le péricranium ou périoste.
A l’intérieur de la couche superficielle dense se trouve un riche approvisionnement en vaisseaux sanguins veineux et artériels. Ces vaisseaux ne se rétractent pas lors d’une lacération, ce qui est important à noter car toute lacération superficielle a donc le potentiel d’entraîner un saignement important avec hypovolémie et hypotension.
La plupart des sensations de la face sont fournies par le nerf crânien V (trijumeau), qui a trois divisions principales : ophtalmique, maxillaire et mandibulaire. La division ophtalmique (V1) procure des sensations au tiers supérieur du visage, y compris les yeux et le nez jusqu’à la pointe. La division maxillaire (V2) procure des sensations au milieu du visage par l’intermédiaire du nerf infra-orbitaire. La division mandibulaire (V3) fournit des sensations au tiers inférieur du visage.
Les muscles importants du visage comprennent les muscles de l’expression faciale qui sont innervés par le nerf crânien VII (nerf facial), qui se déplace dans un canal étroit à l’intérieur de l’os temporal. Les fractures faciales sont souvent associées à une lésion de ce nerf. Les muscles de la mastication sont innervés par le cinquième nerf, le nerf trijumeau, qui contrôle les mouvements de la mâchoire et les nerfs IX et X (respectivement glossopharyngien et vague), qui contrôlent les mouvements palatins.
Lacérations du cuir chevelu
L’évaluation initiale d’une lésion du cuir chevelu doit inclure une évaluation rapide des situations potentiellement mortelles, en commençant par l’évaluation des ABC pour déterminer la stabilité du patient. Les questions pertinentes sur l’historique comprennent le mécanisme de la blessure et les symptômes associés. Il convient d’accorder une attention particulière aux symptômes associés à un traumatisme crânien plus important ou à une commotion cérébrale. Les changements de l’état mental, de la coordination, de la parole et du comportement doivent tous être évalués et le risque d’une blessure coexistante à la colonne vertébrale doit être évalué en vérifiant la présence de douleurs au cou, de faux pas, de faiblesse, de paresthésies et d’engourdissement. La possibilité d’un corps étranger doit être étudiée lors de l’interrogatoire du patient sur le mécanisme de la blessure. Tous les médicaments prescrits au patient doivent être examinés afin de déceler d’éventuels effets indésirables qui pourraient avoir contribué à la blessure ou avoir un impact sur la guérison. La consommation de drogues récréatives et d’alcool doit également être évaluée.
Un examen méthodique est essentiel pour tout patient présentant une blessure au cuir chevelu. Un examen approfondi du cuir chevelu doit chercher à écarter les signes d’augmentation de la pression intracrânienne (PIC) tels que nausées, vomissements, pupilles fixes dilatées ou non réactives et altération de l’état mental. Pour la plupart des lacérations du cuir chevelu, la prise en charge initiale consiste à appliquer une pression directe sur la plaie pendant 15 minutes avec ou sans lidocaïne plus épinéphrine pour obtenir l’hémostase. La présence de saignements abondants ou d’hématomes justifie de s’enquérir d’une pathologie hématologique (c.-à-d. hémophilie et autres déficiences en facteurs).
Un éclairage approprié et le contrôle des saignements sont importants pour s’assurer que tout corps étranger puisse être identifié. Si la situation le permet, une évaluation rapide de la commotion peut également être effectuée à l’aide d’outils d’évaluation rapide tels que le Sport Concussion Assessment Tool (SCAT), qui donne une évaluation neurologique rapide.
Pendant l’examen, les caractéristiques de la lacération doivent être notées, y compris le moment de la blessure et la forme, la longueur et, surtout, la profondeur de la plaie. Le moment de la blessure est important car la réparation de la lacération par fermeture primaire dépend du temps. Les plaies guéries par intention secondaire présentent un risque accru de cicatrisation. L’atteinte de la galéa doit être notée car elle nécessite une réparation pour éviter une déformation.
Indications pour l’imagerie. L’imagerie neurologique est un élément important à prendre en compte en cas de traumatisme crânien et, si elle est disponible, elle peut être utilisée dans le cadre des soins urgents pour les patients jugés stables et sans risque de lésion coexistante des vertèbres cervicales. Une tomodensitométrie (TDM) est justifiée pour les patients qui se blessent à la suite d’une chute de hauteur, d’un traumatisme contondant ou de situations liées à la drogue et à l’alcool. Les radiographies ne sont plus recommandées pour l’évaluation des traumatismes du visage et du cuir chevelu. L’imagerie visant à exclure une lésion intracrânienne est également justifiée dans les cas d’exposition d’un os. Si des corps étrangers sont une possibilité, les radiographies ordinaires peuvent être utilisées pour détecter les objets radio-opaques tels que le verre, tandis que les ultrasons peuvent détecter les matériaux non radio-opaques.
Préparation et technique d’irrigation de la plaie. Bien que l’irrigation de la plaie soit une pratique courante dans la réparation des lacérations, la recherche montre qu’avec l’approvisionnement riche en sang du cuir chevelu, les infections de la plaie sont rares. Par conséquent, pour les plaies du cuir chevelu propres et non contaminées, l’irrigation avant la fermeture primaire ne modifie pas le taux d’infection ou l’aspect cosmétique.1
L’anesthésie pour la réparation du cuir chevelu peut être réalisée en utilisant de la lidocaïne avec de l’épinéphrine (à l’exclusion du nez, des paupières et des oreilles). (L’épinéphrine est incluse pour fournir une hémostase supplémentaire, si nécessaire.) Bien que les cheveux soient considérés par certains comme un contaminant, l’épilation avant la fermeture n’est demandée que dans les situations où la présence des cheveux complique la pose ou le nouage de la suture.2 Les cheveux peuvent être facilement nettoyés avec la même solution bactéricide que celle utilisée pour la lacération.
Pour la réparation de la plupart des lacérations simples du cuir chevelu, des agrafes peuvent être utilisées et elles ont l’avantage d’être plus rapides et moins coûteuses que les sutures et de donner des résultats similaires à ceux de ces dernières (figure 1).
En revanche, les agrafes ne doivent PAS être utilisées pour les lacérations impliquant la galéa. Point d’ancrage du muscle frontalis, le galéa doit être réparé séparément pour éviter les déformations et l’asymétrie de l’expression faciale (figure 2). La réparation peut être réalisée avec des sutures résorbables 3.0 ou 4.0 (c’est-à-dire Vicryl, Monocryl, etc.) en utilisant une technique d’interruption unique. En plus de préserver l’utilisation des muscles, les réparations galéennes préviennent les infections sous-galéennes et la propagation des infections dans tout le cuir chevelu.
La technique d’apposition des cheveux (HAT) est moins fréquemment utilisée mais tout aussi efficace pour fermer les plaies du cuir chevelu. Cette technique est optimale pour les plaies hémostatiques de moins de 10 cm de long et lorsque les cheveux du cuir chevelu ont une longueur supérieure à 3 cm. Avec la HAT, les mèches de cheveux opposées sont rapprochées par une simple torsion et sont verrouillées avec une goutte de colle tissulaire.3
Les antibiotiques empiriques ne sont généralement pas indiqués pour les lacérations du cuir chevelu mais sont justifiés pour les morsures (animales et humaines) et les lacérations excessivement contaminées. Tous les adultes présentant des lacérations du cuir chevelu doivent être vaccinés contre le tétanos (Td) ou contre le tétanos, la diphtérie et la coqueluche (Tdap) en cas d’incertitude sur leur statut vaccinal. Les lacérations du cuir chevelu qui ne nécessitent pas de pansements compressifs peuvent être laissées à l’air libre et lavées doucement à l’eau et au savon après 24 à 48 heures. Les agrafes ou les sutures non absorbables peuvent être retirées au bout de 5 à 7 jours.
Lacérations du front
Les lacérations du front sont fréquentes chez les enfants et les adultes et peuvent susciter une certaine anxiété chez les patients en raison de la possibilité de cicatrices dans une zone très visible. Les lignes de tension du front sont abordées en détail ici car leur compréhension est nécessaire pour assurer un bon résultat cosmétique.
Les lignes de tension. Les lignes de tension de la peau détendue (RSTL) sont généralement perpendiculaires à la direction de la musculature sous-jacente (figure 3). La réparation des lacérations dans le sens de la tension peut aider à minimiser les cicatrices et à produire les meilleurs résultats esthétiques.4 Une lacération horizontale du front, par exemple, sera sous tension minimale car elle est parallèle aux lignes de tension, alors qu’une lacération verticale sera plus béante et difficile à réparer et guérira avec plus de cicatrices. Les recherches montrent que la réparation selon les RSTL est la clé de la réduction des cicatrices et qu’elle est en fait plus importante que la technique de réparation.5 Néanmoins, il est important que les praticiens des soins d’urgence conseillent les patients sur leurs attentes quant aux résultats chirurgicaux dans les cas où la cicatrice est plus probable. La révision des cicatrices par un chirurgien plasticien est toujours une option, mais en cas d’inquiétude sur l’apparence, il faut envisager une orientation précoce et une fermeture primaire avec des techniques cosmétiques.
Préparation et technique de réparation. La première étape de la préparation à la réparation d’une lacération du front est d’inspecter soigneusement la plaie à la recherche de corps étrangers afin d’éviter un tatouage traumatique, un phénomène qui se produit lorsque des corps étrangers sont retenus dans les tissus. L’anesthésie des lacérations frontales dépend de la taille de la plaie. Pour les petites lacérations, on peut utiliser localement de la lidocaïne à 1 % ou du TLE (lidocaïne 4 %, épinéphrine 0,1 % et tétracaïne 0,5 %), mais si la blessure couvre la majeure partie du front, un bloc régional avec de la lidocaïne) peut être approprié.
Pour les lacérations du front, l’utilisation d’adhésifs tels que l’octylcyanoacrylate (Dermabond® et Histocryl®) est souvent envisagée. Il est toutefois impératif que les prestataires de soins d’urgence comprennent bien les conditions d’utilisation de ces produits et soient expérimentés dans les techniques d’application appropriées. (Pour un article approfondi sur les adhésifs, veuillez consulter la rubrique Utilisation des adhésifs tissulaires en soins urgents dans l’édition de décembre 2013 du JUCM). Afin de favoriser un cosmétique optimal avec les adhésifs, l’hémostase doit être achevée et l’alignement parfait des bords doit être assuré. D’autres considérations importantes incluent la prévention des coulures d’adhésif, en particulier dans les yeux et les lèvres. Dans les situations où la lacération est irrégulière, béante, ou que le rapprochement des bords ne peut être garanti, les sutures doivent être exclusivement utilisées. La peau du visage est l’une des plus fines du corps humain, et donc sujette à des déchirures et à des capitons, risques qui peuvent être minimisés en choisissant la plus petite taille de suture adéquate pour le travail. Dans la plupart des cas, une suture 6.0 (monofilament ou à absorption rapide) dans une technique impliquant de multiples petites « morsures » atténuera le risque.
Soins à domicile et suivi. Pour les lacérations du front, un pansement n’est généralement pas nécessaire. Il faut conseiller aux patients de garder le site propre en lavant doucement (mais pas en frottant) leur visage deux fois par jour et d’appliquer des antibiotiques topiques par la suite.
Lacérations des paupières et des sourcils
Les lacérations des sourcils sont le plus souvent causées par un traumatisme contondant de la région sus-orbitaire. Pour toute lacération impliquant l’œil (sourcil, paupière, etc.), un examen complet et minutieux de l’œil est nécessaire avant de procéder à une réparation. L’examen doit inclure une évaluation de l’acuité visuelle et des mouvements extra-oculaires, une inspection ophtalmique pour détecter les hyphémas et une coloration à la fluorescéine pour les abrasions cornéennes.
Les lacérations impliquant le canthus médial ou le tiers médial de la paupière supérieure ou inférieure doivent faire suspecter une atteinte du système de drainage canaliculaire et nécessiter une évaluation par l’ophtalmologie. Bien que les lésions canaliculaires nécessitent une consultation spécialisée, elles peuvent être réparées jusqu’à 48 heures après la lésion, si cela s’avère nécessaire (le week-end/après les heures de travail). Il peut être nécessaire de poser un patch sur l’œil pour garder la plaie propre et sèche en attendant le suivi.
Lors d’une blessure au sourcil et à la paupière, il est important de rechercher des indices cliniques qui peuvent faire suspecter des blessures plus profondes. Des larmes abondantes, par exemple, peuvent indiquer une lésion du canal lacrymal, tandis qu’un cas aigu de strabisme post-lésionnel indique une lésion du ligament palpébral médian. En outre, toute lacération de l’œil entraînant une protrusion de tissu graisseux à partir de la plaie doit faire craindre une déchirure du septum orbital, et un ptosis aigu après une blessure peut indiquer une lésion du levator palpebrae superioris. Les prestataires de soins d’urgence devraient également être prêts à demander un scanner pour inspecter les orbites et exclure les fractures en cas d’œdème et d’ecchymose périorbitaires.
Si l’examen révèle ou fait suspecter une lésion pénétrante du globe (tableau 1), l’examen doit être interrompu et le patient doit être immédiatement adressé à un ophtalmologiste ou transféré aux urgences. NE PAS manipuler l’œil, appliquer une quelconque pression sur le globe, appliquer un patch sur l’œil ou mesurer la pression intraoculaire.
Préparation et technique de réparation. Pour les lacérations du sourcil, les poils du sourcil ne doivent jamais être rasés car la repousse ne peut être garantie. Les sutures ne sont pas nécessaires pour les lacérations de moins de 0,25 cm qui sont situées au-dessus ou au-dessous du sourcil ; des stéri-strips ou un triple antibiotique topique (c’est-à-dire la néomycine) peuvent être appliqués.1
Lorsque les sutures sont nécessaires, le sourcil doit être suffisamment irrigué avec du sérum physiologique (en s’assurant que l’œil est protégé) et le sourcil anesthésié avec du LET ou de la lidocaïne avec ou sans épinéphrine. Pour les lacérations des paupières, la lidocaïne seule doit être utilisée car l’épinéphrine est contre-indiquée. Des sutures absorbables (6.0) ou permanentes (nylon 6.0 ou 7.0) sont acceptables pour la suture. Pour les lacérations profondes, chaque couche de tissu peut devoir être réparée individuellement et il faut veiller à réaligner les bords de la plaie de manière anatomique (figure 4).
Ceci peut être réalisé en suturant d’abord les bords supérieur et inférieur. Lors de la suture des paupières, une attention particulière doit être exercée pour éviter de percer l’aiguille à travers la paupière. En outre, il ne faut jamais exercer de pression sur le globe oculaire pendant la réparation des plaies des paupières.
Adhésifs pour les lacérations des sourcils. Compte tenu de la facilité d’utilisation et des attributs indolores des adhésifs cutanés, les fournisseurs de soins urgents peuvent être tentés de les utiliser pour la réparation des lacérations des sourcils. Avec les adhésifs cutanés standard à faible viscosité à base d’octylcyanoacrylate (OCA), il existe un risque de migration, et il faut faire preuve de beaucoup de prudence et d’habileté pour éviter une tarsorraphie accidentelle. L’OCA à haute viscosité a été associé à une migration nettement moindre que les produits à faible viscosité.6 Même avec les adhésifs à haute viscosité, il faut faire très attention autour de l’œil. Pour les lacérations des paupières, les adhésifs doivent être entièrement évités.
Soins ultérieurs. Pour les lacérations des sourcils ou des paupières, les soins ultérieurs comprennent la fourniture d’une prophylaxie antitétanique, une orientation et un suivi si nécessaire, et des instructions claires pour les soins à domicile. Le site de la lacération doit être nettoyé doucement deux fois par jour ; des antibiotiques topiques peuvent également être appliqués. Les sutures peuvent être retirées au bout de 3 à 5 jours et des bandes stériles appliquées si nécessaire.
Conclusion
Lorsqu’on lui présente un patient présentant des lacérations du visage ou du cuir chevelu, les préoccupations initiales d’un prestataire de soins d’urgence se concentrent sur l’élimination des risques d’étouffement, le contrôle des pertes sanguines et la prévention des infections. La prise de décision concernant le traitement de la plaie doit également tenir compte du cosmétique à long terme en raison du risque de défiguration. Pour garantir le meilleur résultat possible aux patients souffrant de blessures au cuir chevelu, au front, aux paupières ou aux sourcils, il est essentiel de comprendre l’anatomie et d’utiliser les techniques de réparation appropriées, telles que décrites ici. La partie 2 de cet article, dans le numéro du mois prochain, examinera l’approche des lacérations de l’oreille, du nez, de la joue, des lèvres et de la langue.
Référence
- Ehrardt CR. Réparation des lacérations du sourcil. Procédures de soins ambulatoires pour l’infirmière praticienne. 2003 pp 326.Anderson L, Kahnberg KM, Pogrel P, Eds. Chirurgie orale et maxillo-faciale. John Wiley & Sons, 2012.
- Trott AT. Plaies et lacérations : soins d’urgence et fermeture. Elsevier Health Sciences. 2012.
- Hock Mo, Ooi SB, Saw SM, et al. Un essai contrôlé randomisé comparant la technique d’apposition des cheveux avec de la colle tissulaire à la suture standard dans les lacérations du cuir chevelu (étude HAT). Ann Emerg Med. 2002;40(1):19-26.
- Anderson L. Kahnberg KM, Pogrel P, Eds. Oral and maxillofacial surgery. John Wiley & Sons, 2012.
- Borges AF. Les lignes de tension de la peau détendue. Dermatol Clin. 1989;7(1):169.
- Singer AJ, Giordano P, Fitch JL, et al. Évaluation d’un nouvel adhésif tissulaire à haute viscosité à base d’octylcyanoacrylate pour la réparation des lacérations : un essai clinique randomisé. Acad Emerg Med. 2003;10(10):1134-1137.