Réduction ouverte et fixation interne versus coulée pour les fractures hautement comminutives et intra-articulaires du radius distal (ORCHID) : protocole d’un essai clinique multicentrique randomisé

Conception

L’essai ORCHID (Open Reduction and internal fixation versus Cast immobilization for Highly comminuted, Intra-articular fractures of the Distal radius) est un ECR pragmatique et multicentrique qui vise à évaluer les différences de résultats centrés sur le patient entre deux options majeures (à savoir .e., L’essai vise à évaluer les différences dans les résultats centrés sur le patient entre deux options principales (c’est-à-dire l’implantation verrouillée volante par rapport à la réduction fermée et la stabilisation par plâtre) pour le traitement des fractures du poignet dans une population âgée. 600 patients seront recrutés dans 15 hôpitaux de différents niveaux de soins et dans des cabinets privés associés dans toute l’Allemagne. Il est prévu que 150 patients soient recrutés au cours de la première année après l’initiation de tous les centres, suivis par le recrutement de 300 et 150 patients au cours des années suivantes.

Critères d’éligibilité

Les hommes et les femmes âgés de 65 ans ou plus présentant une fracture intra-articulaire isolée, unilatérale, fermée, comminutive du radius distal (AO/OTA 23 C1, C2, C3) selon le jugement du chirurgien de garde sont inscrits à l’essai.

Pour éviter toute classification erronée de l’exposition, toutes les radiographies seront évaluées de manière centralisée et indépendante par un chirurgien orthopédiste et un radiologue. En cas de désaccord, il y aura une évaluation consensuelle.

Seuls les patients ayant un intervalle maximum d’une semaine entre la blessure et l’intervention doivent être inclus. Aucun prétraitement chirurgical spécifique (c’est-à-dire câblage en K, fixation externe) n’est autorisé. Les patients doivent être capables de comprendre le sens de l’essai et ses conséquences. Un consentement éclairé écrit ou un accord verbal en présence d’un témoin en cas de fracture de la main dominante et d’incapacité à écrire est obligatoire pour l’inclusion dans l’essai.

Les patients seront exclus si le chirurgien responsable demande un traitement chirurgical, en particulier en cas de fractures ouvertes ou d’autres situations dans lesquelles le principe d’incertitude thérapeutique (équipoise) est violé.

De même, les patients présentant un risque élevé de problèmes anesthésiques (c’est-à-dire, score de risque ASA > 3), infection aiguë, obésité extrême (c’est-à-dire IMC > 35 kg/m²), maladie mentale ou faible conformité attendue seront exclus de la participation à l’essai. Si les patients émettent une certaine préférence de traitement, ils seront également exclus.

Randomisation

Après avoir accepté de participer à l’essai, les patients seront randomisés par le chirurgien responsable dans l’un des bras de traitement, en utilisant un outil de randomisation en ligne (http://www.randomizer.at). La randomisation est effectuée par blocs avec stratification pour les centres participants.

Interventions

Les patients doivent être inclus uniquement s’il n’y a pas eu de prétraitement spécifique (c’est-à-dire effectué ou prescrit par le médecin) dans la semaine suivant une exposition traumatique au poignet.

Toutes les fractures seront d’abord réduites sous contrôle de l’amplificateur de brillance, puis stabilisées par plâtre (figures 2 et 3). L’intervention est réalisée par le chirurgien en charge ayant une expertise avérée dans les manœuvres de réduction et de plâtrage. Les centres peuvent suivre leurs techniques de réduction et de moulage préférées et les interventions établies localement pour la gestion de la douleur (c’est-à-dire un bloc de fracture ou un médicament anti-douleur intraveineux).

Traitement non opératoire

Si le patient est randomisé pour les soins non opératoires, le traitement par plâtre sera poursuivi pendant six semaines. Une fois que le gonflement a diminué, le plâtre de l’attelle est converti en un plâtre fermé (plâtre dur ou plâtre léger). Les patients du bras non opératoire sont généralement traités en ambulatoire.

Traitement opératoire

Si les patients sont randomisés pour un traitement opératoire, ils seront admis à l’hôpital et opérés le plus tôt possible, en fonction des conditions tissulaires locales, de l’hématome et de l’œdème et de l’aptitude du patient à l’anesthésie.

L’ORIF sera réalisée par une approche palmaire et en utilisant des plaques de verrouillage à angle stable (figure 4, 5 et 6). Le protocole ne rend pas obligatoire l’utilisation de certains matériels. L’ORIF est réalisée sous anesthésie plexique ou générale et sous guidage fluoroscopique. Tous les chirurgiens qui pratiquent l’opération ont une expertise avérée de la procédure et sont familiers avec les implants utilisés. La stabilisation plâtrée postopératoire du poignet ne peut dépasser deux semaines.

Mesures des résultats

Résultat primaire

L’objectif primaire d’ORCHID est de comparer les résultats rapportés par les patients comme la fonction, l’indépendance et la qualité de vie liée à la santé, mesurés avec le Short Form 36 (SF-36) Physical Component Score (PCS), après un traitement opératoire et non opératoire des fractures comminutives du poignet plutôt que des mesures de substitution (i.e., Le Short Form 36 (SF-36) est le questionnaire générique d’évaluation de la santé le plus utilisé dans le monde. Sa validité et son adéquation pour décrire le bien-être dans un large éventail de conditions cliniques du point de vue du patient ont été largement étudiées.

Résultats secondaires

Un autre outil rapide et validé est l’EuroQol-5D (EQ-5D). Les mesures de l’utilité pour la santé peuvent facilement être dérivées de cet instrument, ce qui permet de réaliser ultérieurement des analyses médico-économiques. Avec l’EuroQol-5D, les résultats des deux bras de traitement peuvent être comparés et la qualité de vie liée à la santé peut être mesurée.

En plus des formulaires génériques, le questionnaire 30-item, self-reported Disability of the Arm, Shoulder and Hand Score (DASH) sera employé comme mesure de résultat spécifique à la maladie.

Le DASH a été sélectionné comme outil de résultat spécifique préféré en raison de la plus longue expérience acquise avec cet instrument en Allemagne. La validation transculturelle a commencé dès 2003 . Le DASH est l’outil recommandé pour l’évaluation des résultats dans le guide clinique national pour la gestion des fractures du radius distal http://www.uni-duesseldorf.de/AWMF/ll/012-015.htm et montre des propriétés psychométriques comparables à l’évaluation du poignet évaluée par le patient PRWE pour évaluer la récupération après une fracture du radius distal.

Le SF-36, le DASH et l’EuroQol-5D sont évalués sous forme de questionnaires remplis par les patients avec l’aide d’une infirmière de l’étude pendant le séjour en clinique ou lors de la visite en ambulatoire.

La fonction du poignet en termes d’amplitude de mouvement (ROM) sera mesurée à l’aide d’un goniomètre. Enfin, nous aborderons l’indépendance des patients et leur capacité à faire face aux activités quotidiennes, les admissions en maison de retraite et le besoin d’assistance dans les activités de la vie quotidienne, ainsi que la mortalité. Les complications (par ex, perte de réduction, défaillance et mauvais placement du matériel, problèmes de cicatrisation, infections, révisions, déficience neurologique, ulcères de pression et autres) ainsi que les événements indésirables graves (EIG) seront enregistrés tout au long de l’étude, et régulièrement évalués par un comité de surveillance de la sécurité des données (DSMB).

Évaluation et suivi

L’évaluation clinique et la documentation de l’essai consistent en six visites : ligne de base (V1), intervention (V2) et quatre examens de suivi postopératoire se terminant par V6 après 12 mois (voir résumé dans le tableau 1).

V1 – examen de base et randomisation

Après vérification radiologique du type de fracture approprié, les critères d’éligibilité sont vérifiés lors de la visite de base et d’entrée dans l’essai. Les objectifs et les procédures de l’essai sont expliqués aux patients par les investigateurs locaux responsables à l’aide d’un dépliant. Le consentement éclairé est obtenu, et le participant à l’essai est randomisé de manière centralisée entre une prise en charge chirurgicale ou conservatrice. Les données démographiques de base, les antécédents de comorbidité et de médication, les chutes et les fractures, la peur de tomber et le diagnostic d’ostéoporose sont enregistrés à ce moment-là. Les chutes, les fractures et la peur de tomber sont des variables associées à un pronostic généralement moins bon, y compris une mortalité plus élevée, et des prédicteurs de chutes futures chez les patients âgés fragiles .

V2 – traitement

Cette visite est destinée à décrire les procédures individuelles et les complications liées aux procédures (voir interventions). Dans les deux bras de traitement, l’intervention est effectuée par le chirurgien responsable.

V3 – un à six jours après l’intervention

Des radiographies sont prises pour évaluer la qualité de la réduction (inclinaison radiale, inclinaison palmaire, longueur cubitale, ainsi que le positionnement approprié du matériel dans le bras d’essai chirurgical). Afin d’obtenir des informations sur l’indépendance et le bien-être auto-évalués avant la fracture, l’EuroQol-5D sera interrogé à ce moment-là. Les investigateurs sont conscients des limites de l’évaluation rétrospective de la qualité de vie mais considèrent qu’une évaluation de base est importante pour les comparaisons longitudinales. Pour éviter les biais causés par l’inconfort et la douleur dans le cadre d’une fracture aiguë, les informations de base sont recueillies après la stabilisation de la fracture et un contrôle suffisant de la douleur.

V4 – deux semaines (± 3 jours) après l’intervention

Le contrôle à deux semaines est crucial pour décider si le traitement conservateur est susceptible de conduire à une consolidation osseuse dans une position anatomique acceptable, ou si la conversion à une fixation chirurgicale est jugée nécessaire. Entre V2 et V4, une autre tentative de réduction rapprochée et de plâtrage est autorisée. La durée de l’hospitalisation, les complications et les EIG, ainsi que les médicaments concomitants (contre la douleur) sont enregistrés.

V5 – trois mois (± 7 jours) après l’intervention

Les patients sont vus en consultation externe et sont examinés par le chirurgien responsable. Des radiographies du poignet sont obtenues après trois mois, et seront examinées pour vérifier la guérison et l’alignement. Outre les autres complications locales, les signes du syndrome de douleur régionale chronique (CRPS I) sont évalués et le nombre de cours de physiothérapie est documenté.

Le SF-36, l’EQ-5D, le DASH et l’amplitude de mouvement du poignet seront évalués par une infirmière de l’étude formée pour limiter les biais.

V6 – douze mois (± 1 mois) après l’intervention, suivi final

Les patients sont invités à une visite ambulatoire et sont examinés par le chirurgien responsable pour le suivi final. Des radiographies du poignet sont obtenues si le chirurgien le juge nécessaire. Les autres résultats recueillis par une infirmière de l’étude comprennent le SF-36, l’EQ-5D, le DASH et la ROM du poignet ainsi que les complications et les SAE.

Si les patients ne sont pas en mesure de se rendre au centre d’étude, une visite à domicile est effectuée par une infirmière de l’étude formée, évaluant tous les scores et effectuant l’examen physique.

La figure 7 montre la fréquence et la portée des visites d’étude.

L’aveuglement

Les options d’aveuglement des évaluateurs de résultats ont été discutées en profondeur par les membres du comité directeur de l’essai et du conseil consultatif méthodologique. Les membres du comité ont consenti à ce qu’il n’y ait pas d’insu, considérant que l’insu d’un traitement non opératoire (moulage) par rapport à une intervention chirurgicale est plutôt complexe et nécessiterait du temps, des efforts et des dépenses. Le SF-36 sera évalué par un examinateur indépendant après trois mois et un an, limitant le degré de biais de l’observateur pour ce critère.

Analyse statistique

Taille de l’échantillon et calcul de la puissance

La taille de l’échantillon est basée sur la variable de résultat primaire et l’analyse primaire. Dans la branche allemande du projet d’évaluation internationale de la qualité de vie (IQOLA), le PCS linéaire transformé en T, pondéré par le facteur US du score SF-36 de 2525 sujets a montré une moyenne de 50,6 avec un écart-type de 9,8. Des écarts types d’environ 10 ont également été observés dans des études sur les fractures du coude.

On peut trouver différentes hypothèses sur les différences minimales cliniquement pertinentes (MCRD) dans les échelles SF-36. Les chercheurs de l’étude ORCHID considèrent qu’une différence minimale cliniquement pertinente de 8 points avec un écart-type de 30 est cliniquement pertinente. Pour l’échelle PCS avec une moyenne standardisée de 50 et un écart-type de 10, cela donne un MCRD de 8/3 = 2,67 points. Ce chiffre est proche de la proposition MCRD de Walters d’une différence cliniquement pertinente de 2,5. Selon une autre approche statistique, le MCRD s’élève à 2,83, compte tenu d’un coefficient de fiabilité rapporté de 0,92. En utilisant un MCRD plus conservateur de 2,5 avec un écart type de 10, 2 × 252 = 504 patients sont nécessaires pour détecter cette différence avec une puissance de 80 % et un alpha bilatéral de 5 % avec un test pour les moyennes dans des échantillons indépendants.

L’essai devrait également avoir une puissance suffisante pour les analyses de sensibilité avec la population per-protocole. En incorporant 15% d’abandons (c’est-à-dire les patients décédés et les pertes de suivi), une taille d’échantillon totale de n = 600 patients est nécessaire.

Analyse de données

L’analyse de confirmation sera réalisée sur la base d’une population en intention de traiter (ITT) et en respectant les principes de l’ITT. Dans ce protocole, nous adhérons au sens initial de l’analyse en intention de traiter, à savoir l’analyse des patients selon leur assignation aléatoire, indépendamment du traitement effectivement appliqué.

Des analyses supplémentaires seront réalisées sur la population per-protocole (ex, les patients assignés à la réduction fermée mais passant à l’ORIF).

Les statistiques descriptives des variables continues et des scores comprennent le nombre d’observations non manquantes, la moyenne, l’écart-type, la médiane, le minimum et le maximum, réalisés pour les différents sous-groupes ainsi que pour les groupes de traitement et globalement. La description des variables catégorielles (ordinales ou nominales) comprend le nombre et le pourcentage de patients appartenant aux catégories pertinentes dans le groupe d’essai ainsi que dans chaque groupe de traitement.

Le critère d’efficacité primaire est le score de la composante physique (PCS) du SF-36, vérifié 12 mois après la randomisation. L’hypothèse nulle bilatérale sous-jacente est que les deux interventions conduisent à des moyennes similaires du SF36-PCS dans les deux groupes d’intervention 12 mois après la randomisation.

H0 : μ1 – μ2 = 0

L’hypothèse alternative est qu’une intervention est plus performante que l’autre:

HA : μ1 – μ2 ≠ 0

Une analyse confirmatoire en intention de traiter (test bilatéral), incluant tous les patients comme randomisés, sera effectuée sur les différences moyennes des valeurs SF36-PCS entre les deux groupes de traitement. Des techniques d’analyse de covariance (ANCOVA) seront utilisées pour détecter les éventuels effets du traitement, avec le centre de l’essai, le type de fracture et le sexe comme facteurs et l’âge comme covariables continues.

Les critères secondaires seront analysés de manière exploratoire, en utilisant des méthodes statistiques appropriées basées sur la distribution sous-jacente des données. Des analyses de sensibilité seront menées en incluant différentes populations (population per-protocole, population en intention de traiter, avec des valeurs d’abandons fixées aux pires scores), des méthodes statistiques (méthodes non paramétriques, analyse des effets mixtes ), et des covariables.

Des méthodes graphiques incluant des diagrammes de dispersion et des box-plots seront utilisées pour visualiser les corrélations possibles entre les variables continues et les différences entre les groupes d’intervention. Nous indiquerons explicitement les numérateurs et les dénominateurs en cas de données incomplètes, et nous tenterons de procéder à une imputation multiple lorsque cela sera judicieux et nécessaire. Toutes les analyses utiliseront la version 9.1 de SAS.

Abandon de patients et violations du protocole

Les patients perdus de vue ou qui quittent l’étude prématurément sont documentés, y compris la raison de l’abandon. Les déviations par rapport à la technique chirurgicale dictée par le protocole, par exemple le placage dorsal ou le brochage par fil de K, seront enregistrées. Les patients qui passent d’un bras de traitement à un autre, par exemple ceux ayant été assignés au moulage mais subissant une ORIF secondaire en raison d’une perte de réduction inacceptable, seront évalués selon l’ITT.

Sécurité

Tous les événements indésirables (EI) pendant la période de l’étude seront documentés. Les taux de complications et d’événements indésirables graves (EIG) font partie de l’analyse du critère secondaire et seront étroitement surveillés. Les complications attendues dans les deux groupes d’intervention comprennent la perte de réduction, le déplacement du matériel, la défaillance du matériel, les déficits sensori-moteurs, le syndrome du canal carpien, les problèmes de cicatrisation, les infections superficielles et profondes, les ulcères de pression cutanée, le mal-union, le non-union, la chirurgie de révision et le CRPS.

La gravité des complications est classée en mineures et majeures et leur causalité avec l’intervention de l’essai est évaluée. Les complications entraînant une révision chirurgicale, une morbidité cliniquement importante ou la mortalité sont classées comme des EIG. Tous les EIG survenus pendant la période de l’étude (indépendamment de leur association avec l’intervention de l’essai) sont classés en fonction de leur ampleur et de leurs résultats.

Un comité de sécurité et de surveillance des données (DSMB) a été constitué, composé de chirurgiens traumatologues indépendants et d’un statisticien. Chaque année, les membres du conseil reçoivent des données de sécurité (fréquence et distribution des EIG) et fourniront des recommandations à l’investigateur principal et au comité de pilotage pour décider de la poursuite ou de la modification de l’essai.

Documentation de l’essai et collecte des données

Des formulaires de rapport de cas (CRF) sur papier seront utilisés pour la documentation. Les entrées seront transférées dans un format électronique par un personnel formé, en utilisant une stratégie de double saisie de données. Tous les documents sources sont disponibles en format électronique et papier.

Toutes les complications et les EAS sont documentés sur une feuille de documentation spéciale. Les EIG seront signalés à l’investigateur principal dès que possible par fax, au plus tard dans les cinq jours.

Surveillance

Pour assurer la sécurité des patients et l’intégrité des données cliniques, par exemple la procédure correcte de consentement éclairé et l’évaluation du critère primaire dans le respect du protocole de l’étude, des procédures de surveillance clinique continue sont mises en place. Des moniteurs cliniques du Centre de coordination des essais cliniques (KKS), Heidelberg, Allemagne, présenteront à tous les sites les procédures et la documentation de l’étude avant le début de l’essai. La surveillance sur site pendant l’étude se fera par des visites personnelles conformément aux procédures opérationnelles standard du KKS. Les contrôleurs examinent entre autres les entrées dans les formulaires de rapport de cas sur la base des documents sources. Par conséquent, chaque investigateur doit permettre aux contrôleurs d’avoir un accès complet à tous les documents essentiels, et doit fournir le soutien nécessaire aux contrôleurs. En plus des visites régulières sur le site, un soutien continu est garanti par une communication par courriel et par téléphone entre le moniteur et le site de l’essai.

Sécurité des données des patients

Tout au long de l’essai, les sujets seront identifiés uniquement par un code d’identification individuel. Les formulaires de rapport de cas seront stockés conformément aux lois locales sur la protection des données et seront traités avec la plus stricte confidentialité. Les dispositions appropriées de la législation locale sur les données seront respectées dans leur intégralité. Seules les personnes autorisées (par exemple, les contrôleurs cliniques) auront accès aux données personnelles. Lors des visites sur place, les moniteurs cliniques inspecteront les données relatives aux sujets pour s’assurer du respect des lois sur la protection des données et de l’exactitude et de l’exhaustivité des données.

Problèmes éthiques

Les procédures définies dans le protocole de l’essai, relatives à la conduite, à l’évaluation et à la documentation de cet essai, sont conçues pour garantir que toutes les personnes impliquées dans l’essai respectent les bonnes pratiques cliniques (BPC) et les principes éthiques décrits dans la Déclaration d’Helsinki . L’essai est réalisé conformément aux exigences légales et réglementaires locales, bien que la loi allemande sur les médicaments et la loi sur les dispositifs médicaux ne soient pas applicables.

Avant le recrutement du premier sujet, toutes les exigences éthiques et légales ont été satisfaites par l’approbation inclusive sans réserve des comités d’examen institutionnels (IRB). Le protocole d’étude final et la version finale du formulaire de consentement éclairé écrit ont été approuvés par le comité d’éthique de l’Université d’Ulm, qui est responsable du chercheur principal. Les évaluations critiques des risques et des bénéfices ont été réalisées au préalable par des experts médicaux.

L’investigateur principal de chaque site s’assure que toutes les personnes assistant à l’essai sont correctement informées du protocole, des traitements de l’essai et de leurs tâches et fonctions liées à l’essai.

Avant d’être enrôlé dans l’essai clinique, chaque sujet doit consentir à participer après que la nature, la portée et les conséquences possibles de l’essai clinique lui ont été expliquées sous une forme orale et écrite compréhensible. Le sujet doit donner son consentement par écrit ou oralement en présence d’un témoin indépendant avant la randomisation.

Les résultats de l’étude seront publiés conformément aux recommandations émises par le réseau EQUATOR (Enhancing Quality and Transparency of Health Research), notamment la version la plus récente de la déclaration CONSORT (Consolidated Standards of Reporting Trials).