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Notre étude a révélé que la récidive du lit de thyroïdectomie présente des caractéristiques échographiques caractéristiques, notamment une échogénicité hypoéchogène par rapport au tissu fibro-graisseux adjacent, une vascularisation interne détectable à l’imagerie Doppler couleur ou Doppler puissance, et des lésions pouvant contenir ou non des microcalcifications ou des calcifications grossières. Des microcalcifications ont été observées chez une minorité (36 %) de patients avec récidive et chez aucun patient sans récidive, ce qui rend cette découverte spécifique mais pas particulièrement sensible pour le diagnostic de malignité (tout comme la découverte de microcalcifications dans les lésions thyroïdiennes primaires). Bien que les lésions suspectes dans le lit de thyroïdectomie doivent être biopsiées par voie percutanée pour confirmation pathologique, une décision bien informée du degré de suspicion d’une lésion, ainsi que de la probabilité d’une biopsie diagnostique, peut aider à diriger la biopsie des lésions du lit de thyroïdectomie.
Les résultats échographiques de l’implication des ganglions lymphatiques dans la récidive du cancer de la thyroïde ont été bien rapportés par plusieurs auteurs , mais les résultats échographiques de la récidive du lit de thyroïdectomie n’ont été rapportés que dans quelques études. Frasoldati et al. ont constaté que 60 % de leurs récidives se situaient dans le lit de la thyroïdectomie et ont indiqué que l’échographie était plus sensible que les taux sériques de Tg et les scintigraphies du corps entier à l’131I pour la détection des récidives. Bien qu’ils aient commenté les résultats échographiques communs de la récurrence (c’est-à-dire, l’aspect hypoéchogène, la forme ronde ou ovale, le motif inhomogène, les calcifications ponctuées intralésionnelles et l’hypervascularisation diffuse), ils n’ont pas examiné les images échographiques réelles et n’ont pas différencié les résultats échographiques des lésions du lit de la thyroïdectomie de l’atteinte des ganglions lymphatiques.
Dans une étude réalisée en 2007 par Shin et al, la récurrence du lit de la thyroïdectomie a été spécifiquement évaluée à l’aide de l’échographie. Dans cette étude, les auteurs ont conclu qu’ils ne pouvaient pas différencier le tissu bénin de la récurrence par échographie sans aspiration à l’aiguille fine. Bien que Shin et al. aient signalé que seulement 70 % de leurs lésions étaient hypoéchogènes, ils ont constaté que les 30 % restants étaient nettement hypoéchogènes. Cette constatation d’une récurrence hypoéchogène dans le lit de la thyroïdectomie est similaire à nos résultats, dans lesquels la grande majorité des récurrences étaient hypoéchogènes ; nous n’avons trouvé qu’une seule lésion dans notre étude avec un aspect mixte hypo et hyperéchogène. Shin et al. ont également examiné la vascularisation, mais seulement 65% de leurs récurrences ont été examinées au Doppler couleur. Dans leur étude, seulement 23% des lésions avec récidive étaient vasculaires, ce qui est très différent de notre constat de 100% de vascularisation détectable dans les récidives malignes. Cela peut être lié aux différences de technique et à l’absence d’imagerie Doppler de puissance dans l’étude de Shin et al, qui ont utilisé des transducteurs de fréquence légèrement inférieure (7-12 MHz) par rapport aux transducteurs utilisés dans notre étude (15 MHz).
Dans notre expérience, un défi fréquent réside dans la décision de biopsier ou non de très petites lésions du lit de thyroïdectomie de moins de 6 mm. À une taille aussi petite, il est difficile de différencier le tissu thyroïdien résiduel de la maladie récurrente et, comme notre étude l’a montré, le taux de non-diagnostic de la biopsie percutanée augmente précipitamment avec les lésions minuscules. On peut faire valoir que, si le diagnostic initial est un cancer différencié de la thyroïde, la nature généralement indolente de la maladie permet une observation en série des petites lésions. Les directives de gestion révisées de l’American Thyroid Association suggèrent que le bénéfice du traitement des petits ganglions lymphatiques métastatiques mesurant 5-8 mm n’est pas prouvé ; par conséquent, le bénéfice du diagnostic de ces petites lésions n’est pas clair. De plus, la décision d’opérer une lésion du lit de la thyroïdectomie doit être prise judicieusement en raison de l’augmentation potentielle du taux de complication associée à une réintervention dans cette zone. La chirurgie thyroïdienne réopératoire est techniquement difficile en raison du tissu cicatriciel, de l’anatomie déformée et du risque accru de lésion du nerf laryngé récurrent et des glandes parathyroïdes . Cependant, si la croissance de la lésion est documentée, si les niveaux de Tg sont élevés ou si les lésions sont avides de FDG sur les études TEP/CT ou 131I, une biopsie percutanée peut être effectuée à un seuil de taille inférieur avec l’intention de traiter par résection chirurgicale ou par thérapie ablative radioiodique avec 131I.
Il n’est pas surprenant que la stadification initiale des patients avec récidive dans notre étude ait montré que la plupart d’entre eux étaient à un stade plus élevé (stade III). Ces résultats soutiennent les directives de l’American Thyroid Association qui préconisent « …une surveillance échographique continue avec une surveillance périodique en fonction du risque de récidive du patient et de son statut Tg » . L’intervalle de temps pour la surveillance périodique et la durée absolue de la surveillance par ultrasons, cependant, n’est pas clairement défini et nécessite une enquête plus approfondie.
Notre étude avait plusieurs limites. Tout d’abord, il s’agissait d’une étude rétrospective et, par conséquent, les lésions choisies pour une biopsie remplissaient déjà certains critères (cliniques ou échographiques) de degré de suspicion justifiant une biopsie. Bien que des critères clairs pour les lésions suspectes du lit de la thyroïdectomie n’aient pas été établis, certains résultats observés dans les ganglions lymphatiques métastatiques (hypertrophiés, hypoéchogènes, vasculaires et microcalcifications) peuvent être utilisés dans une certaine mesure pour les lésions du lit de la thyroïdectomie afin d’augmenter la précision du diagnostic échographique.
Deuxièmement, nous avons eu un petit nombre de lésions négatives. Nous avons rencontré un bon nombre de lésions que l’on pensait négatives sur la base de leur aspect clinique et d’imagerie échographique, mais ces lésions n’ont pas été biopsiées et n’ont donc pas été incluses dans notre groupe d’analyse. Comme il s’agit d’une étude rétrospective, nous ne pouvons pas exiger que toutes les lésions négatives soient prouvées par biopsie, ce qui explique le nombre plus faible de lésions négatives prouvées par biopsie dans notre étude. Le nombre relativement faible de résultats négatifs suggère que les critères diagnostiques utilisés pour déterminer si une lésion doit être biopsiée en premier lieu sont excellents. Jusqu’à présent, les critères diagnostiques spécifiques pour sélectionner les lésions du lit de thyroïdectomie à biopsier n’ont pas été clairement établis, et notre objectif était de déterminer quels résultats échographiques les lésions positives prouvées par biopsie partagent.
Une autre limite de notre étude est l’incapacité de déterminer le profil pathologique des lésions non diagnostiques. En raison de leur nature indéterminée, ces lésions sont placées dans une catégorie distincte ; cependant, certaines de ces lésions pourraient représenter de très petites récidives dont la croissance est relativement indolente et simplement trop petite pour déterminer une récidive, tandis que d’autres pourraient représenter une granulation ou un tissu bénin. Nous avons constaté que les lésions non diagnostiquées avaient tendance à être beaucoup plus petites que les lésions trouvées récurrentes et nous avons pensé que ce seul résultat méritait d’être signalé. Nous reconnaissons cependant qu’un seuil de 6 mm n’est qu’une limite inférieure théorique et qu’il existe un chevauchement entre ce qui est faisable pour une biopsie et ce qui peut donner une biopsie non diagnostique selon des facteurs tels que la compétence technique de l’opérateur, l’habitus du cou du patient et les changements post-chirurgicaux. Bien que nous n’ayons pas eu de confirmation chirurgicale, les spécimens jugés non diagnostiques doivent être suivis par échographie en série. Si les lésions grossissent, une nouvelle biopsie peut être envisagée à ce moment-là. La nature relativement indolente de la plupart de ces lésions plaide pour l’observation plutôt que pour une résection chirurgicale agressive. Bien que le suivi des patients de notre étude ait été relativement court, on n’a observé aucune croissance des lésions à ce jour.
Le but premier de notre étude était d’établir des constatations échographiques de récidive dans le lit de thyroïdectomie. Un résultat secondaire de notre étude, cependant, était la variabilité de la sensibilité des niveaux de Tg dans la détection de la récurrence du lit de thyroïdectomie. Le niveau de Tg stimulé par la TSH est un test plus sensible pour la détection de la récidive que les niveaux de Tg non stimulés par la TSH ou supprimés par la TSH. (Avec une stimulation par la TSH, un niveau de Tg est considéré comme élevé s’il est > 2 μg/L, et sans stimulation par la TSH, le niveau de Tg est considéré comme élevé s’il est > 1 μg/L dans notre institution). Une limitation de l’évaluation de la sensibilité de la Tg dans notre étude est que moins de la moitié des patients (42%) avaient une stimulation de la TSH au moment où les niveaux de Tg ont été vérifiés, ce qui peut en partie avoir donné lieu à la sensibilité plus faible de la Tg que ce qui est rapporté dans la littérature. Cependant, lorsque les patients stimulés par la TSH ont été analysés séparément, la sensibilité de la Tg n’a donné qu’une sensibilité de 67%, ce qui est encore inférieur à celle rapportée dans la littérature (90%). Cette constatation peut refléter une élévation plus faible du taux de Tg dans la récidive du lit de thyroïdectomie par rapport à la récidive dans d’autres localisations, mais elle nécessite une étude plus approfondie.
En conclusion, chez les patients ayant subi une thyroïdectomie pour un cancer de la thyroïde, la surveillance échographique du lit de thyroïdectomie et des ganglions cervicaux est importante. Les critères pour les nodules du lit de thyroïdectomie qui devraient être considérés pour une biopsie échoguidée comprennent un aspect hypoéchogène, une vascularisation interne démontrable au Doppler couleur ou puissance, et une taille inférieure à 6 mm, car la probabilité de récidive est élevée.