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Discussion

Les causes du cancer des glandes salivaires n’ont pas été déterminées. Plusieurs facteurs ont été suggérés comme étiologiques, notamment les rayonnements ionisants avec tous les cancers salivaires 13 et une prédisposition familiale au cancer de la parotide 14. La preuve de la relation de cause à effet reste cependant à établir dans ces associations postulées, et l’étiologie de la plupart des cancers des glandes salivaires ne peut être déterminée. Nous avons observé une incidence accrue de secondes tumeurs primaires malignes provenant de l’épithélium glandulaire chez les patients présentant une tumeur salivaire primaire. Il est intéressant de souligner que nos patients n’ont pas développé de tumeurs primaires secondaires dans les poumons, ce qui est un phénomène typique des tumeurs malignes des muqueuses de la tête et du cou 15-18. Chez 5/50 (10%) de nos patients atteints d’une tumeur maligne primitive de la parotide (à l’exclusion des lymphomes), des antécédents familiaux positifs pour le cancer de l’estomac ont été enregistrés, ce qui représente habituellement 1,5% de toutes les tumeurs malignes dans la population générale des pays occidentaux 19. Il s’agit d’une observation assez frappante qui nécessite des études supplémentaires pour être confirmée, et qui pourrait indiquer des facteurs communs de prédisposition au cancer salivaire et gastrique. Dans notre série, les tumeurs malignes salivaires pourraient ne pas être survenues parmi les parents des patients, car le cancer salivaire est dans l’ensemble beaucoup plus rare que le cancer de l’estomac, même chez les sujets sensibles ; d’autre part, une prédisposition familiale pour le cancer gastrique a, depuis longtemps, été postulée 20 21.

L’histologie des tumeurs primaires des glandes salivaires varie considérablement. Si, d’une part, les histotypes bénins ne sont pas aussi nombreux et les questions histopathologiques moins urgentes, d’autre part, le diagnostic histologique des lésions malignes est un point critique. Les histotypes malins primaires des glandes salivaires ont été classiquement subdivisés en haut grade et bas grade, principalement sur la base du critère d’agressivité clinique. Certains histotypes (comme les carcinomes muco-épidermoïdes) peuvent être de haut ou de bas grade, tandis que pour d’autres, le grade est toujours le même (le carcinome adénoïde kystique est toujours considéré comme de haut grade). Dans la série décrite par le Sloan Kettering Cancer Center (MSKCC) 9 10 22-24, 6 histotypes relativement fréquents représentaient plus de 95% des tumeurs salivaires malignes. Les 5 % restants des tumeurs malignes salivaires primaires peuvent être considérés comme relevant d’au moins 10 autres histotypes épithéliaux et de plusieurs histotypes mésenchymateux rares. Compte tenu de la faible incidence globale des cancers des glandes salivaires, chacun de ces histotypes est très rare et peut être très difficile à diagnostiquer pour l’histopathologiste, dont l’expérience dans ce domaine spécifique est souvent limitée. La répartition des différents histotypes rencontrés dans la présente série montre des différences d’incidence marquées par rapport à la grande série du MSKCC, ainsi qu’aux données rapportées dans la littérature. Ces différences peuvent être d’origine épidémiologique mais peuvent également être liées aux lectures des différents histopathologistes ; plusieurs aspects, tels que les difficultés diagnostiques mentionnées ci-dessus et le pronostic inattendu des CSC dans notre série, qui était pire que celui des carcinomes adénoïdes kystiques, nous ont amené à émettre l’hypothèse que la subjectivité des examens histopathologiques jouait un rôle fondamental. Pour cette raison, suite à la fondation du « Multidisciplinary Head and Neck Tumor Board », dans notre Institution, en 2005, nous avons commencé à soumettre tous nos échantillons (des glandes salivaires, ainsi que des autres sites de la tête et du cou) au même histopathologiste, qui est intéressé par la condition pathologique étudiée, et de plus, étant impliqué dans notre groupe, acquiert rapidement de l’expérience. Un diagnostic histopathologique correct est fondamental, et est souvent le facteur limitant dans la pratique clinique, tant en ce qui concerne la meilleure prise en charge que pour l’évaluation des résultats du traitement.

La parotide est la seule glande salivaire avec des ganglions lymphatiques intra-parenchymateux (5 à 7) qui peuvent recueillir des cellules métastatiques ; ces ganglions dans la substance de la glande ne sont pas facilement palpables et ne deviennent visibles que lorsqu’ils sont agrandis. Il peut être difficile de les distinguer des tumeurs primaires de la glande parotide par la palpation ou l’imagerie. Les masses à croissance agressive peuvent donc être secondaires, le plus souvent dues à des métastases ganglionnaires de carcinomes épidermoïdes cutanés (CSC) et de mélanomes 25, ou liées à des hémopathies malignes et, en particulier, à des lymphomes. Des lymphomes de la parotide, provenant d’un tissu lymphatique diffus à l’intérieur de la glande (lymphomes extra-nodaux), ont également été décrits, notamment dans le cadre du syndrome de Sjögren 26. Toutes ces tumeurs malignes non salivaires font souvent l’objet d’un traitement chirurgical primaire comme si elles étaient principalement salivaires, car il peut être impossible de définir un diagnostic avant le rapport histologique sur le prélèvement chirurgical lorsque l’histoire clinique n’est pas claire. Une anamnèse adéquate est donc fondamentale pour au moins suspecter qu’une masse parotidienne est secondaire. Cependant, avant l’intervention, il est obligatoire pour le chirurgien d’évaluer le risque de malignité, car il affecte le pronostic et, surtout, l’attitude envers le nerf facial, dont le sacrifice peut être nécessaire dans les néoplasmes malins solides. Une suspicion de malignité modifie donc le consentement éclairé, évitant ainsi les controverses juridiques liées aux « surprises histologiques ». À notre avis, les surprises histologiques devraient être extrêmement rares : la malignité peut presque toujours être au moins suspectée, nous avons connu seulement 4 (environ 6%) surprises histologiques, sans aucune suspicion de malignité avant l’opération, dans 2 de ces cas la surprise était per-opératoire, avec des difficultés survenant dans la dissection du nerf (qui a été de toute façon préservé). Éviter les surprises est possible grâce à une anamnèse, un examen physique, une imagerie et un FNAB adéquats. A l’exception de l’exploration chirurgicale, l’examen physique reste l’outil le plus important pour le diagnosticien expérimenté : une masse dure avec fixation est probablement maligne ; les directives du NCCN pour la gestion du cancer de la tête et du cou suggèrent quelques critères de suspicion tels qu’une masse > 4 cm, ou provenant du lobe profond 8. L’origine dans le lobe profond est probablement en fait un critère de suspicion de malignité, la fréquence des masses du lobe profond, dans la série présentée ici, est nettement plus élevée dans les lésions malignes (35%) que dans les masses bénignes (environ 10%), comme le confirme également une autre étude récente 21. Lors de la première observation clinique d’une masse parotidienne, les symptômes et les signes tels que la compromission de la fonction nerveuse (10-20% des tumeurs parotidiennes malignes) et/ou la douleur faciale (10-15%) augmentent considérablement l’inquiétude concernant la malignité 22 27. Dans notre série, le déficit facial était pratiquement aussi fréquent que les données rapportées dans la littérature (19%), alors que la douleur faciale est nettement plus inhabituelle (4%). L’imagerie aide à définir les dimensions, le site d’origine, l’implication dans les structures adjacentes qui peuvent être difficiles à évaluer au moyen de l’examen physique (comme l’espace parapharyngé). Le rôle de l’analyse cytologique réalisée par FNAB, dans les cas de suspicion de malignité, est encore débattu et a déjà été étudié par notre groupe 3;4. Certains auteurs ont objecté qu’elle ne modifie jamais l’attitude clinique en raison de sa faible sensibilité (taux relativement élevé de faux négatifs). Ce n’est pas tout à fait vrai et, à notre avis, la FNAB peut souvent être utile :

• quand il est positif, il confirme presque la suspicion de malignité (spécificité élevée) et nous permet non seulement de planifier la procédure chirurgicale et éventuellement une procédure de reconstruction du nerf facial, mais surtout d’obtenir un consentement adéquatement informé concernant la gestion du nerf facial ;

• lorsque la chirurgie n’est pas indiquée en raison des caractéristiques non seulement du patient (mauvais état général), mais aussi de la tumeur (maladie disséminée), faire un diagnostic par FNAB de la lésion parotidienne peut être important;

• si le rapport FNAB révèle ou suggère un lymphome, la voie diagnostique et thérapeutique change radicalement et la parotidectomie peut être évitée.

Pour autant, la présente série, qui ne comprend que des patients ayant subi une intervention chirurgicale, ne constitue pas un modèle adéquat pour l’évaluation de l’efficacité de la FNAB, dont le rôle le plus utile est d’offrir la possibilité d’éviter la chirurgie.

En ce qui concerne les tumeurs malignes, quant aux métastases lymphatiques régionales, dans une grande série rapportée par le Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, 14% des patients présentaient des métastases ganglionnaires palpables. En outre, 24 % des patients atteints de tumeurs de haut grade présentaient ce résultat, contre seulement 2 % des patients présentant des lésions de bas grade. De plus, dans le groupe de patients dont le cou était cliniquement négatif mais qui ont subi une dissection élective du cou, 49% des tumeurs de haut grade et 7% des tumeurs de bas grade se sont avérées avoir un cou histologiquement positif 22 28. Sur la base de nos données, le problème des métastases au niveau du cou semble être moins crucial : dans notre série, nous avons effectué une dissection prophylactique du cou dans 13 cas cN0 avec seulement un pN+ (7,7%) et nous n’avons eu aucun échec thérapeutique dû à une rechute régionale. L’irradiation du cou dans les cas à haut risque (comme défini ci-dessus et par les directives du NCCN) semble être adéquate pour le contrôle régional dans la plupart des cancers salivaires et chez les patients non disséqués, lorsque nous avons irradié le lit chirurgical, nous avons effectué une irradiation prophylactique également sur le cou.

Les résultats de diverses études confirment que le contrôle loco-régional et la survie ont tendance à être meilleurs dans les lésions de stade III /IV et de haut grade soumis à la chirurgie et à la radiothérapie adjuvante qu’avec la chirurgie seule 29 30 et cela est également confirmé par les directives internationales 8. Cette observation semble s’appliquer en particulier aux tumeurs malignes du lobe profond de la parotide, car celles-ci sont souvent entourées de peu ou pas de parenchyme glandulaire ; ainsi, même la meilleure des techniques chirurgicales consiste principalement en une énucléation de la tumeur avec une forte probabilité de laisser in situ du tissu tumoral résiduel histologique. Par conséquent, nous avons effectué une radiothérapie + chimiothérapie dans les cas de tumeurs intermédiaires, de haut grade ou kystiques adénoïdes, avec des marges proches ou positives, une invasion neurale/périneurale, des métastases ganglionnaires, une invasion lymphatique/vasculaire, une maladie de stade IV, des tumeurs malignes du lobe profond de la salive.

La survie spécifique à la maladie diminue pendant de nombreuses années, en particulier chez les patients atteints de carcinome kystique adénoïde et de tumeur mixte maligne, en raison des métastases à distance, qui ont été signalées dans environ 20% des tumeurs malignes de la parotide, principalement de haut grade, et sont prédictives d’un mauvais pronostic 22. En particulier, 40 % des patients atteints de carcinome adénoïde kystique et 26 à 32 % des patients atteints de tumeurs mixtes malignes présentaient cette caractéristique 9 10. Dans toutes ces lésions, le site des métastases à distance est le plus souvent le ou les poumons. Dans notre série, des métastases pulmonaires sont apparues chez 10 % des patients atteints de tumeurs malignes provenant du tissu salivaire, et les métastases à distance sont une cause d’échec aussi fréquente que la récidive locale. Néanmoins, les métastases à distance ne représentent pas toujours un événement terminal et, par conséquent, n’excluent pas nécessairement le traitement de la maladie primaire, en particulier dans le cas du carcinome kystique adénoïde. Dans notre série, 3 patients sont encore en vie avec leurs métastases in situ, l’un d’entre eux, atteint d’un carcinome adénoïde kystique, est en vie 2 ans après le diagnostic de rechute pulmonaire. Il est utile de souligner que dans la présente série, aucun des patients n’avait de métastases à distance diagnostiquées au moment de la parotidectomie.

Dans l’ensemble, le pronostic du cancer de la glande parotide est meilleur que celui des lésions de la glande submandibulaire : Une survie à 5 ans de 50-81% est rapportée pour les premiers et de 30-50% pour les seconds 22. Dans la présente série, la survie globale à 5 ans et la survie à 5 ans spécifique à la maladie étaient, respectivement, de 72% et 89% chez les patients atteints de cancers salivaires primaires de la parotide. Plusieurs études antérieures ont montré qu’un stade avancé, un grade histologique plus élevé et une localisation sous-mandibulaire étaient des facteurs pronostiques d’une issue plus défavorable et, de plus, on a signalé que les différences dans les caractéristiques histologiques affectaient l’histoire naturelle 9 14 23 31-34. Dans notre série, le classement n’a pas toujours été évalué par les histopathologistes et il n’a pas été démontré que l’histotype affectait significativement le pronostic, probablement aussi en raison de toutes les difficultés susmentionnées du diagnostic histopathologique et de l’absence, au cours des années examinées, d’un histopathologiste dédié dans notre institution. L’atteinte du VIIe nerf et les marges positives/fermées dans l’échantillon histologique sont les seuls paramètres cliniques, au moment du diagnostic, associés à des différences significatives de survie dans notre série. En particulier, l’atteinte clinique du VIIème nerf, au moment du diagnostic, est le marqueur pronostique le plus significatif (Fig. 4, p = 0.006 au Log-Rank) en accord avec la plupart des données de la littérature 35 36.

L’importance des marges positives/fermées pourrait suggérer d’étendre les indications du sacrifice nerveux, car la tentative de préserver le nerf conduit parfois le chirurgien à laisser derrière lui une maladie microscopique (ou même macroscopique). Néanmoins, une telle attitude « destructrice » avec résection libérale du nerf facial (et d’autres structures importantes) ne domine plus la philosophie chirurgicale. Au contraire, la dépendance du chirurgien à l’égard de la radiothérapie postopératoire pour gérer la maladie histologique et la probabilité de métastases à distance rendent de nombreux chirurgiens réticents à sacrifier un nerf facial fonctionnel, même en cas de malignité évidente difficile à disséquer. Si nous analysons nos résultats plus en profondeur, nous en venons à partager cette forme de minimalisme chirurgical qui a gagné du terrain au cours des dernières années. En fait, le sacrifice du nerf facial, dans notre série, est associé à une survie moins favorable, même si cela n’a pas de signification statistique, car le paramètre pronostique le plus significatif dans notre série, l’atteinte clinique sur le nerf VII e, a toujours nécessité la résection de cette structure, ce qui n’a clairement pas aidé à améliorer le pronostic.

À l’heure actuelle, les pires problèmes de dissection du nerf, surtout en considération de l’histologie bénigne, sont rencontrés dans les récidives multi-nodulaires des adénomes pléomorphes, dans la présente série, comme dans d’autres dans la littérature 6 37 38. En fait, l’incidence de la dysfonction faciale permanente est nettement plus élevée dans les cas de récidive d’adénomes pléomorphes (8,3 %) que dans les cas de chirurgie avec préservation des nerfs pour cause de malignité (3,7 %). À notre avis, dans ces cas, la meilleure défense du chirurgien est le consentement éclairé adéquat des patients, qui doivent être informés de la possibilité concrète d’une paralysie faciale après une opération pour une maladie bénigne. Cet événement est le principal argument en faveur d’une chirurgie extensive (au moins une parotidectomie superficielle) dans les adénomes pléomorphes. En revanche, nous ne croyons pas à l’utilité de l’irradiation dans ces cas, car elle peut rendre la chirurgie ultérieure encore plus compliquée, sans données significatives concernant l’efficacité clinique 37 39.

La plupart de nos patients opérés pour une tumeur maligne avec des marges positives avaient subi une parotidectomie totale avec sacrifice du nerf, ce qui n’est donc pas une solution pour les problèmes de marges. En fait, lorsqu’elles étaient disponibles sur le rapport histopathologique, les marges positives se trouvaient généralement en dehors de la parotide, en raison de l’implication d’autres structures, de sorte qu’une attitude plus agressive est probablement justifiée sur les structures extra-glandulaires, en recourant éventuellement plus souvent à des techniques reconstructives.

À notre avis, la dysfonction nerveuse clinique et l’extension extra-parotidienne, souvent non associée à des tumeurs volumineuses, dans notre expérience (Fig. 5), sont, en soi, l’expression de tumeurs intrinsèquement plus agressives et peuvent être interprétées comme des facteurs pronostiques indépendants.