PMC

Discussion

Comme mentionné précédemment, le cancer de la vésicule biliaire est une tumeur maligne très rare. En plus d’être rare, cette maladie a une mortalité très élevée. Cela s’explique par l’absence de symptomatologie précoce qui conduit à un stade avancé de présentation et de diagnostic chez la majorité des patients. Dans les régions où l’incidence est la plus élevée, comme en Inde et au Pakistan, le dénominateur commun des personnes les plus exposées est une inflammation chronique de la paroi de la vésicule biliaire, suivie d’une prolifération cellulaire. La source la plus courante de cette inflammation est un gros calcul biliaire de plus de 3 cm ou une infection chronique à Salmonella typhi. Bien que 75 à 90 % des cancers de la vésicule biliaire aient des antécédents de calculs biliaires, seuls 0,3 à 3 % des cholécystectomies réalisées pour des calculs biliaires présumés bénins ont révélé un cancer de la vésicule biliaire.

Peu de facteurs de risque spécifiques ont été identifiés pour le carcinome de la vésicule biliaire ; cependant, de nombreuses corrélations ont été impliquées avec son incidence. Ces facteurs de risque comprennent les calculs biliaires volumineux, le sexe féminin, l’âge supérieur à 65 ans, la vésicule biliaire en porcelaine, les polypes de la vésicule biliaire supérieurs à 10 mm, l’obésité, l’infection chronique secondaire à la salmonelle et à l’hélicobacter, les kystes biliaires congénitaux, la jonction pancréaticobiliaire anormale, l’exposition aux aflatoxines et le diabète .

Il existe quatre principaux scénarios cliniques auxquels un médecin peut être confronté lors du diagnostic d’un patient atteint d’un cancer de la vésicule biliaire. Une malignité peut être suspectée en préopératoire en raison de la présentation clinique. Le cancer peut être découvert de manière fortuite lors d’une imagerie radiologique. La suspicion peut naître en peropératoire chez un patient subissant une cholécystectomie pour une maladie bénigne présumée de la vésicule biliaire, enfin et le plus souvent, celle d’une malignité diagnostiquée fortuitement à l’examen anatomopathologique après une simple cholécystectomie.

Chez les patients symptomatiques, la douleur est la présentation la plus fréquente, suivie de l’anorexie, des nausées et/ou des vomissements. Le malaise et la perte de poids sont des symptômes plus inquiétants et sont évocateurs d’une maladie plus avancée. En revanche, les patients qui présentent des symptômes plus évocateurs d’une cholécystite aiguë ont souvent une maladie à un stade plus précoce et un meilleur pronostic à long terme. Un ictère obstructif indique généralement une invasion directe de l’arbre biliaire et est synonyme de mauvais pronostic. Les directives du TMN fournissent facilement des statistiques de survie et des directives de traitement pour le cancer de la vésicule biliaire (tableau 1).

La survie pour ces cancers est alors basée sur la stadification TMN, le stade 1 correspondant à une maladie T1 avec un taux de survie à 5 ans de 50%. Des chutes dramatiques de la survie sont ensuite observées à mesure que la maladie progresse. La survie à 5 ans était de 29% pour le stade 2 (T2), 8% pour le stade 3a (T3), 7% pour le stade 3b (N1), 3% pour le stade 4a (T4), et enfin 2% pour le stade 4b (N2 ou M1) .

Le traitement du cancer de la vésicule biliaire est basé sur le stade TMN. Tis ou T1a peuvent être traités par une simple cholécystectomie. Tout patient présentant un stade T1b ou supérieur (les quatre de ces patients) bénéficiera d’une cholécystectomie étendue avec des marges hépatiques négatives de 2 cm. Cela doit inclure une marge négative sur le canal cystique ; si cette marge est impliquée, il y a un avantage de survie à une résection du CBD et à une hépatico-jéjunostomie vers les tissus non impliqués. Tous les cas suspects doivent commencer par une laparoscopie diagnostique, car jusqu’à 23 % d’entre eux présentent un cancer disséminé non visible à l’imagerie. Si un cancer de la vésicule biliaire est suspecté en peropératoire, l’intervention doit être convertie en une intervention ouverte afin d’éviter tout débordement pendant l’opération. Il s’agissait du sexe féminin et d’une infection chronique à H. pylori. Cette patiente s’est présentée avec des douleurs au RUQ et au dos depuis 2 mois ainsi qu’une perte de poids involontaire de 13 livres. L’échographie a révélé une vésicule biliaire distendue, et le scanner a révélé une masse suspecte de la vésicule biliaire sans aucun signe de cholécystite aiguë. La pathologie de ce patient s’est révélée être un adénocarcinome. Notre patient suivant présentait cinq facteurs de risque. Il s’agit du sexe féminin, de l’âge > 65 ans, du diabète sucré, de la cholélithiase et de l’obésité. Ce patient a présenté des douleurs abdominales pendant une semaine et a finalement été diagnostiqué comme ayant une cholécystite aiguë. On a découvert fortuitement chez ce patient un adénocarcinome à l’examen pathologique. Notre troisième patient présentait quatre facteurs de risque : sexe féminin, âge > 65 ans, obésité et cholélithiase. Ce patient a présenté une douleur au niveau du QR et on lui a découvert une cholécystite emphysémateuse avec un possible néoplasme de la vésicule biliaire. Notre dernier patient était également une femme de plus de 65 ans, souffrant de cholélithiase et de cholécystite aiguë. Elle s’est présentée avec des douleurs abdominales épigastriques et on lui a découvert une masse de la vésicule biliaire avec un épaississement irrégulier de la paroi de la vésicule biliaire, ce qui est un signe de malignité. Sa pathologie s’est avérée être un carcinome de la vésicule biliaire.

En examinant la littérature, les facteurs de risque du carcinome de la vésicule biliaire semblent être non spécifiques et sa présentation peut être très difficile à distinguer de pathologies plus bénignes comme la cholécystite. Les facteurs de risque sous-jacents les plus importants pour le carcinome de la vésicule biliaire sont la cholélithiase et le sexe féminin. Parmi nos patients, trois sur quatre avaient des calculs biliaires. Tous nos patients étaient des femmes et trois sur quatre étaient âgés de plus de 65 ans. Un IMC élevé a également été corrélé à un risque accru de cancer de la vésicule biliaire. Deux de nos patients étaient considérés comme obèses selon l’IMC, un était en surpoids et le dernier avait un IMC normal/sain. Un de nos patients était diabétique, deux patients présentaient une cholécystite aiguë et un de nos patients avait des antécédents d’infection par H. pylori. Étant donné l’incidence rare de cette maladie, quatre cas présentés en l’espace d’un mois dans un seul établissement sont très inhabituels. En 14 ans, l’INB n’a eu que 21 cas de cancer de la vésicule biliaire. L’imagerie par ultrasons et par tomodensitométrie ainsi que l’envoi de toutes les vésicules biliaires pour pathologie postopératoire semblent être les meilleurs moyens de distinguer les patients atteints de maladie bénigne de ceux atteints de malignité.