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Un groupe de travail réuni en 2016 par des sociétés nationales, dont la Société de médecine des soins intensifs (SCCM) et la Société européenne de médecine des soins intensifs (ESICM), a proposé une nouvelle définition du sepsis, appelée Sepsis-3 (1). La nouvelle proposition définit le sepsis comme un dysfonctionnement des organes mettant en danger la vie du patient, causé par une réponse déréglée de l’hôte à l’infection (1-3). La nouvelle définition abandonne l’utilisation des critères du syndrome de réponse inflammatoire de l’hôte (SIRS) dans l’identification du sepsis et élimine le terme de sepsis sévère. Une définition antérieure du sepsis, Sepsis-1, a été élaborée lors d’une conférence de consensus en 1991 (4) au cours de laquelle les critères du SIRS ont été établis. Quatre critères SIRS ont été définis, à savoir la tachycardie (fréquence cardiaque >90 battements/min), la tachypnée (fréquence respiratoire >20 respirations/min), la fièvre ou l’hypothermie (température >38 ou <36 °C), et la leucocytose, la leucopénie ou la bandémie (globules blancs >1 200/mm3, <4 000/mm3 ou bandémie ≥10 %). Les patients qui remplissaient au moins deux de ces critères répondaient à la définition du SIRS, et le sepsis-1 était défini comme une infection ou une suspicion d’infection entraînant l’apparition d’un SIRS. Le sepsis compliqué par un dysfonctionnement des organes était qualifié de sepsis sévère, qui pouvait évoluer vers un choc septique, défini comme une « hypotension induite par le sepsis et persistant malgré une réanimation liquidienne adéquate. » Un groupe de travail de 2001 (5) a reconnu les limites de ces définitions, mais n’a pas proposé de solutions de rechange en raison du manque de preuves à l’appui. Cependant, il a élargi la liste des critères de diagnostic, ce qui a conduit à l’introduction de Sepsis-2. Par conséquent, pour être diagnostiqué avec un sepsis selon la définition de Sepsis-2, comme pour Sepsis-1, un individu doit avoir au moins 2 critères SIRS et une infection confirmée ou suspectée (4-6). Dans les faits, les définitions du sepsis et du choc septique sont restées inchangées pendant plus de deux décennies.

Dans le cadre de l’évaluation de 2016 du SCCM/ESICM des critères d’identification des patients septiques, le groupe de travail a comparé les critères SIRS traditionnels à d’autres méthodes, notamment le système logistique de dysfonctionnement des organes (LODS) et la notation de la défaillance séquentielle des organes (SOFA). Sur la base de cette analyse, les auteurs ont recommandé l’utilisation du score SOFA pour évaluer la gravité du dysfonctionnement des organes chez un patient potentiellement septique (tableau 1). La validité prédictive des critères SIRS et du score SOFA pour la mortalité chez les patients atteints de sepsis a été comparée en analysant les données des dossiers médicaux des bases de données de l’Université de Pittsburgh et de Kaiser Permanente (3). Parmi les patients gravement malades avec une suspicion de sepsis, la validité prédictive du score SOFA pour la mortalité à l’hôpital était supérieure à celle des critères SIRS (aire sous la courbe caractéristique d’exploitation du récepteur 0,74 contre 0,64). Les patients qui remplissent le score SOFA ont une mortalité prédite de ≥10%. Bien que la capacité prédictive du SOFA et du LODS soit similaire, le SOFA est considéré comme plus facile à calculer, et a donc été recommandé par le groupe de travail (1-3). D’autres études ont soutenu l’idée que le SIRS n’est pas un marqueur idéal du sepsis. Kaukonen et al. (8) ont évalué la présence des critères du SIRS chez 109 663 patients atteints d’une infection et d’une défaillance d’organe. Dans cette étude, 12 % des patients ont été classés comme ayant un sepsis SIRS-négatif (c’est-à-dire <2 critères SIRS). De plus, les critères SIRS sont présents chez de nombreux patients hospitalisés, y compris ceux qui ne développent jamais d’infection et ne subissent jamais d’issue défavorable (9,10).

L’utilisation de la notation SOFA dans les essais cliniques est déjà couramment réalisée et constitue un élément de routine de la collecte de données pour les essais cliniques dans l’unité de soins intensifs (USI). Cependant, la complexité de la méthode, le manque de données requises pour de nombreux patients et les inquiétudes quant au fait qu’elle puisse entraîner une identification tardive par rapport à d’autres méthodes soulèvent la possibilité que son utilisation selon la méthode Sepsis-3 se révèle peu pratique en pratique clinique. Conscient de ces limites pratiques, le groupe de travail SCCM/ESICM de 2016 a décrit une méthode simplifiée appelée  » SOFA rapide  » pour faciliter l’identification des patients potentiellement à risque de mourir d’un sepsis (1-3). Ce score est une version modifiée du score d’évaluation séquentielle (liée au sepsis) de la défaillance des organes (SOFA). qSOFA ne comprend que trois composantes auxquelles est attribué un point chacune (tableau 2). Un score qSOFA de ≥2 points indique un dysfonctionnement des organes.

La critique de ces nouvelles méthodes existe et des données ont émergé illustrant les limites des nouvelles définitions, en particulier dans la détection précoce de la septicémie. Williams et al. (11) ont récemment réalisé une étude prospective de base de données dans un centre médical tertiaire australien qui visait à déterminer l’impact pronostique du SIRS et à comparer la précision diagnostique du SIRS et du qSOFA. Dans cette étude portant sur 8871 patients des urgences, dont 4 176 (47,1%) présentaient un SIRS, le SIRS était associé à un risque accru de dysfonctionnement d’organe (RR 3,5) et de mortalité chez les patients sans dysfonctionnement d’organe (OR 3,2). Le SIRS et le qSOFA ont montré une discrimination similaire pour le dysfonctionnement des organes (AUROC 0,72 vs. 0,73). Le qSOFA était spécifique mais peu sensible pour le dysfonctionnement des organes (96,1%, 29,7% respectivement). Dans une autre étude réalisée en Grèce, où 3 346 infections hors de l’unité de soins intensifs et 1 058 infections dans l’unité de soins intensifs ont été analysées, le score qSOFA a fourni une sensibilité inadéquate pour l’évaluation précoce du risque (12). Cela montre clairement que l’utilisation du score qSOFA risque de manquer l’identification précoce de la septicémie lorsque le traitement est le plus efficace. L’exactitude du pronostic de la mortalité hospitalière entre les critères SIRS et le score qSOFA est un sujet de débat. Une nouvelle analyse de cohorte rétrospective de grande envergure portant sur 184 875 patients dans 182 unités de soins intensifs (USI) australiennes et néo-zélandaises a montré que le score SOFA était supérieur dans la prédiction de la mortalité hospitalière mais que les critères SIRS avaient une plus grande précision pronostique pour la mortalité hospitalière que le score qSOFA (13). Une autre étude des urgences parmi 879 patients se présentant aux urgences avec une suspicion d’infection a trouvé que l’utilisation du qSOFA entraînait une plus grande précision pronostique pour la mortalité hospitalière que le SIRS ou le sepsis sévère (14).

L’effet global des recommandations du groupe de travail SCCM/EISCM de 2016 est l’élimination du concept de sepsis sans dysfonctionnement des organes, la redéfinition des critères cliniques pour identifier les véritables cas de sepsis et la redéfinition des critères cliniques pour le choc septique. Ceci est susceptible d’améliorer la précision de l’épidémiologie du sepsis et du codage hospitalier et peut améliorer les résultats.

L’introduction de la définition Sepsis-3 est encore relativement nouvelle dans la littérature des soins intensifs, mais étant donné la facilité de calcul du SOFA et la haute spécificité des scores SOFA/qSOFA, il est probable qu’elle soit adoptée comme définition consensuelle pour la recherche clinique future. Cependant, comme l’ont souligné Williams et al. (11), l’une des limites de la nouvelle définition est la faible sensibilité du système de notation qSOFA, ce qui exclut probablement son utilisation comme outil de dépistage du sepsis précoce, stade auquel le traitement est le plus efficace. Bien que le score SOFA soit le plus précis en matière de pronostic de la mortalité à l’hôpital, il n’est pas encore possible de déterminer clairement lequel des critères SIRS ou du score qSOFA est le plus précis en matière de pronostic de la mortalité. En outre, de nombreux établissements de soins de santé utilisent actuellement l’ancienne définition du sepsis dans le cadre du protocole des salles d’urgence et des unités de soins intensifs et la mise en œuvre des nouvelles recommandations nécessitera un financement pour faciliter la modification des protocoles et le recyclage des prestataires de soins de santé.