Sir : La mirtazapine est un antidépresseur unique qui implique un renforcement à la fois sérotonergique et noradrénergique par le blocage de l’α2-autorécepteur et de l’α2-hétéorécepteur.1 C’est également un bloqueur de 5-HT2, ce qui en fait un agent anxiolytique potentiel2. Dans l’ensemble, la mirtazapine semble être un agent utile chez les patients souffrant de dépression coexistant avec des symptômes d’anxiété.3 Le cas suivant décrit une patiente diagnostiquée avec une dysthymie qui a subi des attaques de panique lors de l’augmentation de sa dose de mirtazapine, un effet non décrit précédemment.
Rapport de cas. Mme A était une femme mariée de 23 ans chez qui on avait diagnostiqué une dysthymie (DSM-IV). Avant sa présentation, elle n’avait pris aucun agent psychotrope. Elle a décrit des antécédents médicaux sans particularité et ne prenait aucun médicament prescrit ; elle n’abusait pas de l’alcool ; elle a nié l’utilisation de substances illicites, de produits du tabac ou de médicaments à base de plantes ; et elle buvait 1 à 2 tasses de café par jour. Mme A a nié tout facteur de stress psychosocial important ou tout antécédent psychiatrique familial significatif. Un examen des résultats de laboratoire récents a révélé un test de grossesse négatif et une numération globulaire complète, des analyses chimiques sériques et une hormone thyréostimulante, tous dans les limites normales. Mme A a accepté un essai de mirtazapine à 15 mg/jour pendant 2 semaines et a toléré la dose sans problème. Lors de son rendez-vous de suivi, la dose de mirtazapine a été augmentée à 30 mg/jour pour cibler ses symptômes dépressifs résiduels. Dans les deux jours qui ont suivi l’augmentation de la dose, Mme A a subi une attaque de panique accompagnée de palpitations, d’un essoufflement, de sueurs, de nausées, de bouffées de chaleur et de pensées de perte de la raison. Son mari l’a emmenée aux urgences où elle a été évaluée, où on lui a prescrit 0,5 mg d’alprazolam à prendre au besoin et où elle a reçu son congé. Mme A a eu plusieurs crises de panique au cours de la semaine suivante, qui ont également été soulagées par la prise d’alprazolam. Il a été décidé de diminuer la mirtazapine à 15 mg/jour pour voir si l’augmentation de la dose pouvait être responsable des attaques de panique ; les attaques de panique ont ensuite cessé. Après une semaine, la mirtazapine a été augmentée à 30 mg/jour pour traiter les symptômes dépressifs résiduels. Malheureusement, le patient a eu des attaques de panique un jour après l’augmentation de la dose. La décision a été prise de changer d’agent et la venlafaxine à libération prolongée (XR) a été initiée à 37,5 mg/jour après une période d’élimination de 4 jours. La venlafaxine XR a été augmentée à 75 mg/jour après 2 semaines et titrée à 150 mg/jour après 1 mois sans attaque de panique.
La mirtazapine a été examinée dans le traitement du trouble panique dans une étude en double aveugle de 27 patients traités soit par la mirtazapine soit par la fluoxétine.4 La mirtazapine a montré des résultats favorables dans 4 études ouvertes et une série de cas.5-Cependant, il existe un rapport de cas d’une attaque de panique qui s’est produite lors de l’arrêt de la mirtazapine.10 Les attaques de panique étaient inattendues mais pourraient être dues à l’augmentation de la transmission sérotoninergique qui a produit une anxiété de courte durée similaire à celle parfois observée lors de l’utilisation d’inhibiteurs de la recapture de la sérotonine.10 Le cas présenté souligne la nécessité pour les cliniciens d’être vigilants aux effets secondaires lors de la prescription d’agents antidépresseurs.