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Le récent éditorial de Dayan et Wraith dans ce journal a souligné les défis pour le développement de nouvelles immunothérapies après l’essai désastreux de TGN1412. Cet aperçu présente certaines des connaissances acquises à partir de nombreux essais cliniques de l’anti-D qui peuvent être pertinentes pour l’immunologie translationnelle.

La prévention de l’hydrops fetalis ou de la maladie hémolytique rhésus du fœtus et du nouveau-né (HDFN) par l’anti-D prophylactique est l’application clinique la plus réussie de l’immunosuppression médiée par les anticorps. La maladie hémolytique du fœtus et du nouveau-né survient lorsqu’une femme D-négative est immunisée contre les globules rouges D-positifs du fœtus à la suite d’une hémorragie fœto-maternelle (HFM) ; les IgG anti-D produites sont transférées à travers le placenta, entraînant la destruction des globules rouges du fœtus par les macrophages spléniques. Dans les années 1940, lorsque la cause de cette maladie a été reconnue pour la première fois, 1 % des bébés naissaient avec une HDFN et 40 % d’entre eux mouraient. L’anti-D est l’anticorps le plus souvent en cause. Le polypeptide RhD présent sur les globules rouges est le plus immunogène des antigènes du groupe sanguin car il est absent des cellules des individus D-négatifs qui n’ont pas le gène RHD.

L’HDFN est maintenant rare, en partie grâce à l’amélioration des soins fœtaux et néonatals mais surtout grâce à la prévention de l’immunisation primaire des femmes D-négatives sensibles par l’IgG anti-D prophylactique. Depuis 1968, après des essais cliniques concluants au Royaume-Uni et aux États-Unis, l’anti-D est administré à 10 % des femmes en période postnatale, ce qui a permis de réduire l’incidence de la maladie d’environ 95 %. Moins de 30 décès périnataux par an sont désormais causés par l’HDFN. En 2002, le National Institute of Health and Clinical Excellence (NICE) a recommandé l’administration systématique d’une prophylaxie anténatale anti-D à toutes les femmes D-négatives, en plus de la prophylaxie postnatale, afin de réduire encore davantage le taux d’immunisation. L’anti-D par voie intraveineuse (IV) est également utilisé à des fins thérapeutiques pour traiter certains patients D-positifs atteints de purpura thrombocytopénique immunitaire (PTI). La demande d’anti-D est donc en augmentation.

L’immunoglobuline anti-D est préparée à partir de plasma humain hyperimmun regroupé. Depuis de nombreuses années, les problèmes de sécurité virologique et, plus récemment, la variante de la maladie de Creutzfeld Jacob (vMCJ) ont stimulé la recherche d’approvisionnements alternatifs. Au Royaume-Uni, le plasma destiné au fractionnement provient désormais de donneurs nord-américains, car on craint que les donneurs britanniques soient des porteurs latents de la vMCJ. Des centaines d’anticorps monoclonaux (mAb) ou recombinants (rAb) anti-D ont été produits dans le but de remplacer les anti-D polyclonaux préparés à partir de plasma humain par des versions biotechnologiques à des fins diagnostiques et cliniques. Ils sont tous dérivés de gènes d’immunoglobulines humaines ou de cellules B, car les souris ne reconnaissent pas l’antigène RhD. Divers systèmes d’expression ont été utilisés, notamment des lignées de cellules B humaines, des cellules d’ovaire de hamster chinois (CHO), des hétérohybridomes souris-humains et des myélomes de rat.

Bien que le mécanisme exact de suppression de l’immunisation D par l’administration d’IgG anti-D passives reste à élucider , on sait que les globules rouges D-positifs sont rapidement éliminés vers la rate par les macrophages via les interactions des récepteurs Fc IgG (FcγR) et rendus non immunogènes. En effet, pour s’assurer que l’anti-D prophylactique est susceptible d’être efficace pour prévenir l’immunisation D à un FMH important, les femmes sont testées 2-3 jours plus tard pour vérifier que les cellules fœtales sont éliminées de la circulation . Sinon, les globules rouges allogéniques ont une longue survie après une HFM ou une transfusion. Les réponses allo-immunes sont lentes à se développer, typiquement 5 à 15 semaines pour les anti-D . Cela est probablement dû à l’absence de signaux de danger (provenant de molécules étrangères), de sorte qu’ils ne sont pas reconnus par le système immunitaire jusqu’à ce qu’ils deviennent sénescents, ce qui stimule alors leur phagocytose via les récepteurs phosphatidyl-sérine . Sans prophylaxie RhD, environ 17% des femmes D-négatives sont immunisées après une grossesse avec un fœtus D-positif . Cette incidence est inférieure à celle des sujets normaux délibérément immunisés (jusqu’à environ 85 % de réponse) parce que pour la plupart des femmes, les volumes d’HFM sont trop faibles pour que les globules rouges soient immunogènes. Les femmes enceintes peuvent faire des réponses allo-immunes robustes tout en tolérant leur fœtus semi-allogénique.

Au cours des 20 dernières années, 19 AcM et AcR anti-D ont été testés dans 15 études de première intention. Celles-ci ont été récemment revues et sont résumées ici. Aucun effet indésirable grave n’a été observé. Les tests biologiques in vitro de la phagocytose et de l’hémolyse médiées par le FcγR utilisant des cellules effectrices humaines sont bien établis et ont été utilisés pour la sélection. Les essais cliniques ont évalué la capacité des anticorps à éliminer de petits volumes (moins de 1%) de globules rouges D-positifs de la circulation et, dans certaines études, la capacité de l’anti-D à empêcher l’immunisation D a également été déterminée. De nombreux AcM et AcR ont été directement comparés à l’anti-D polyclonal.

Une grande hétérogénéité dans l’efficacité des anticorps a été observée (tableau 1). Deux AcM dérivés de lignées cellulaires B-lymphoblastoïdes humaines, BRAD-3 et BRAD-5, ont médié une clairance rapide des globules rouges et empêché l’immunisation D presque aussi efficacement que l’anti-D polyclonal, bien qu’une dose trois à quatre fois plus élevée ait été utilisée . Les demi-vies plasmatiques de BRAD-3 et BRAD-5 étaient normales, mais la biodisponibilité était deux fois moindre que celle de l’anti-D polyclonal. Lorsque ces anticorps ont été exprimés en tant que rAbs dans des cellules CHO, la clairance des globules rouges autologues D-positifs était plus lente que celle des mAbs originaux. Une vaste étude utilisant un autre anticorps anti-D rAb dérivé de CHO, MonoRho, a donné des résultats décevants, la clairance des globules rouges étant extrêmement variable, généralement très lente et sans corrélation avec la dose d’anti-D . La très faible biodisponibilité de MonoRho pourrait expliquer en partie ce résultat. Les sujets n’ont cependant pas produit d’anti-D, bien qu’ils n’aient pas reçu d’injections de provocation de globules rouges D-positifs pour déterminer leur statut d’immunisation D . Les AcM produits par des lignées cellulaires de myélome murin (en tant qu’hétérohybridomes souris-humain) ont également montré une grande variabilité dans la clairance des globules rouges mais, de manière inattendue, plus de la moitié des receveurs ont rapidement été immunisés contre l’anti-D, soit deux fois plus que si les globules rouges avaient été utilisés seuls. Ces anti-D ont donc eu un effet adjuvant, renforçant la réponse immunitaire aux globules rouges D-positifs au lieu de la prévenir comme prévu. Des études ultérieures utilisant des AcR anti-D produits par des cellules de myélome de rat ont montré qu’ils favorisaient une élimination extrêmement rapide des globules rouges autologues, plus rapidement que les anti-D polyclonaux. L’effet de la modification de la lignée cellulaire exprimant le FOG-1 de la souris au rat était frappant, faisant passer la clairance de très lente et incomplète à très rapide. Dans cette dernière étude, cela a été associé à une hémolyse, à une certaine clairance vers le foie et à des réactions fébriles. Ces réactions ne se produisent pas après une prophylaxie par anti-D polyclonal. De manière inattendue, les mutants de l’Acr FOG-1, qui n’ont pas d’interactions avec le FcγR in vitro, ont également entraîné une clairance rapide des globules rouges, alors qu’une survie normale était attendue. Ces anti-D IgG doivent s’être liés à des récepteurs autres que le FcγR des IgG.