C’est pendant mon internat que la première indication de toxicité cardiaque des antibiotiques m’a touché personnellement. La menace était liée à l’utilisation du premier des antihistaminiques non somnifères – le Seldane – en association avec des antibiotiques macrolides tels que l’érythromycine provoquant une arythmie cardiaque potentiellement mortelle. Je me souviens des expressions de peur des autres résidents, car nous avions souvent utilisé cette combinaison de médicaments. Allions-nous tuer des gens en traitant leur bronchite ? Nous n’en avions aucune idée, mais nous étions consolés par le fait que les personnes qui avaient reçu notre combo provoquant des arythmies étaient largement anonymes pour nous (patients des urgences).
Avance rapide jusqu’en 2012 et l’étude (publiée dans les saintes écritures du New England Journal of Medicine) selon laquelle le Zithromax est associé à plus de morts que l’absence de Zithromax. Voici la conclusion qui fait la une :
Pendant 5 jours de traitement, les patients qui prenaient de l’azithromycine, par rapport à ceux qui ne prenaient aucun antibiotique, avaient un risque accru de décès cardiovasculaire (rapport de risque, 2,88 ; intervalle de confiance à 95 % , 1,79 à 4,63 ; P<0,001) et de décès toutes causes confondues (rapport de risque, 1,85 ; IC à 95 %, 1,25 à 2,75 ; P=0,002). Les patients qui ont pris de l’amoxicilline n’ont pas vu leur risque de décès augmenter pendant cette période. Par rapport à l’amoxicilline, l’azithromycine a été associée à une augmentation du risque de décès cardiovasculaire (rapport des risques, 2,49 ; IC 95 %, 1,38 à 4,50 ; P=0,002) et de décès toutes causes confondues (rapport des risques, 2,02 ; IC 95 %, 1,24 à 3,30 ; P=0,005), avec une estimation de 47 décès cardiovasculaires supplémentaires pour 1 million de traitements ; les patients dans le décile le plus élevé de risque de maladie cardiovasculaire ont eu une estimation de 245 décès cardiovasculaires supplémentaires pour 1 million de traitements. (C’est moi qui souligne.)
Il s’avère qu’ils ont également mis en accusation la lévofloxacine, un autre antibiotique couramment utilisé, comme étant à peu près aussi risquée que le Zithromax.
Bien que ce soit un bon fourrage pour les gros titres, cela me touche directement là où je vis. J’ai constamment des patients qui viennent au bureau avec des symptômes qui leur font penser qu’ils ont besoin d’un antibiotique, dont beaucoup ont obtenu Zithromax. J’ai écrit un premier billet sur le sujet de la tentation de donner un Z-Pak dans le panier cadeau que nous donnons à nos patients pour leur entrée dans notre cabinet :
Ce qui me ramène au Z-Pak. Le Zithromax (azithromycine) est vraiment un grand médicament, et l’ami de nombreux médecins. Il traite l’angine streptococcique, les infections cutanées, les maladies sexuellement transmissibles, la coqueluche et certains types de bronchite. Il est très facile à prendre, il suffit de 5 doses réparties sur 5 jours, et il est présenté dans un emballage pratique au nom accrocheur. Quand un patient dit à ses amis et à sa famille : « J’ai eu un Z-Pak », ils sont beaucoup plus impressionnés que s’ils disent : « J’ai eu un antibiotique. »
J’ai terminé par un avertissement :
Alors, quand vous toussez et que vous allez chez le médecin, qu’on vous diagnostique une bronchite et que vous prenez un Z-Pak, pensez à moi. Vous pouvez vous demander si vous avez vraiment besoin de l’antibiotique, ou si vous pouvez attendre pour voir si ça va disparaître sans lui. Dans de nombreux cas, sinon la plupart, vous pourriez tout aussi bien méditer avec le mot « Zithromax » comme mantra, ou brûler les pilules dans un sacrifice au dieu grec Z-pacchus.
Dieu bénisse l’Amérique, pays du Z.
J’ai même écrit un poème pour ça.
Pourtant, il y a de bonnes raisons d’utiliser des antibiotiques comme le Zithromax, donc je me retrouve avec le dilemme de l’interprétation des résultats. S’agit-il d’un problème réel ou simplement d’une étude rétrospective menée par un groupe de scientifiques désireux de faire parler d’eux ? Je dois répondre à cette question parce que je dois décider si je vais ou non prescrire ce médicament, au risque de voir mes patients me regarder d’un air « mon médecin essaie-t-il de me tuer ? Je dois prescrire des antibiotiques, mais ce faisant, est-ce que j’alimente la fortune des avocats spécialisés dans les dommages corporels qui réalisent les deux choses suivantes :
1. Les médecins prescrivent du Zithromax par seau.
2. Chacun des patients qui reçoit une prescription de Zithromax va mourir.
Je donne 2 semaines avant que nous voyions une publicité sollicitant des affaires pour les personnes qui ont des proches qui ont pris du Zithromax et ont ensuite eu des crises cardiaques.
Pour savoir comment faire face à ce dilemme, je suis allé voir certains des experts parmi la communauté des blogueurs médicaux. Marya Zilberberg est épidémiologiste à l’Université du Massachusetts et auteur du blogue, Healthcare, etc. Elle a même écrit un livre sur la façon de lire correctement la littérature médicale (un livre que je dois lire, en fait). En bref, elle est intelligente. Elle a écrit un post intitulé » Pourquoi j’ai la propension à croire les données sur l’Azythromycine » (je vous ai dit qu’elle était intelligente), dans lequel elle déclare ce qui suit :
Mais il y a une deuxième raison, peut-être plus importante, pour laquelle je suis enclin à croire les données. Cette raison est appelée succinctement « score de propension ». Il s’agit de la technique que les enquêteurs ont utilisée pour écarter autant que possible la possibilité que des facteurs autres que l’exposition au médicament aient causé l’effet observé.
Elle cite ensuite une partie de son livre (que je dois absolument lire) sur le score de propension. En reliant cela à l’étude Zithromax :
Et si vous êtes en mesure d’accéder au tableau 1 de l’article, vous verrez que leur correspondance de propension a été spectaculairement réussie. Donc, bien que cela n’élimine pas la possibilité que quelque chose de non observé ou non mesuré cause cette augmentation des décès, les méthodes méticuleuses utilisées diminuent la probabilité de cela.
Donc, par cela, je suis amené à croire que les données ont un certain bœuf derrière elles. Je suis aussi beaucoup plus enclin à utiliser le mot « propension », car cela peut me faire paraître aussi cérébral que Marya.
En contrepoint, il y a le Dr Wes, l’un des blogueurs de la vieille garde (avec qui j’ai bu de la bière), qui blogue depuis qu’Internet est géré par des pigeons voyageurs. Le Dr Wes est un cardiologue spécialisé dans les problèmes de rythme cardiaque, le genre de problèmes qui ont vraisemblablement tué les personnes ayant participé à l’étude du NEJM. Il a écrit un article intitulé « How Bad is Azithromycin’s Cardiovascular Risk ? » dans lequel il admet le risque potentiel de ce type d’antibiotiques, mais remet en question les méthodes de données de l’étude :
Ce qui était beaucoup plus effrayant pour moi, cependant, c’était la façon dont les auteurs de l’article de cette semaine sont arrivés à leurs estimations de l’ampleur du risque cardiovasculaire de l’azithromycine.
Bienvenue dans le monde souterrain de la médecine des grandes données.
Il ne mâche pas ses mots en poursuivant :
Penser que malgré tous les facteurs de confusion, les auteurs ont eu les couilles d’affirmer que « par rapport à l’amoxacilline, il y a eu 47 décès supplémentaires pour 1 million de traitements à l’azithromycine ; pour les patients présentant le décile le plus élevé de risque de base de maladie cardiovasculaire, il y a eu 245 décès cardiovasculaires supplémentaires pour 1 million de traitements » est ridicule. Sérieusement, après toute la manipulation des données, ils sont capables de définir une magnitude à trois chiffres significatifs sur un million de n’importe quoi ?
Sa conclusion est que cette étude est essentiellement un tas de données sensationnelles destinées à faire les gros titres (ce qu’elle a fait). Je pense qu’il a besoin d’une bière. Appelle-moi, Wes.
Je dois donc passer au crible ces deux opinions de deux personnes que je respecte, et le faire dans un contexte où les patients veulent des antibiotiques et les avocats rêvent de grands yachts. Qu’est-ce que j’en pense ? Je pense que nous ne pouvons pas dire quelle est la vérité. Oui, les auteurs de l’étude cherchent probablement à faire les gros titres (tout comme le NEJM), mais c’est aussi un fait que les antibiotiques peuvent être dangereux et que tous les médicaments ont un certain prix.
Je reviens au conseil que j’ai donné dans un post précédent : Quand tout le reste échoue, ne faites rien. Ne donnez pas un antibiotique à moins qu’il ne soit nécessaire, et ne demandez pas un antibiotique si vous n’en avez pas besoin.
Rob Lamberts, MD, est un médecin en médecine interne et en pédiatrie qui blogue à More Musings (of a Distractible Kind).