Pharmacologie interventionnelle : Antiarythmiques

Généralités (y compris les preuves d’efficacité)

Une variété d’arythmies peut être rencontrée lors d’une coronarographie ou d’une intervention. Leur gravité peut aller des complexes prématurés à la fibrillation ventriculaire potentiellement mortelle. Des arythmies potentiellement mortelles surviennent dans <1% de tous les cathétérismes cardiaques.

Si une tachycardie ou une fibrillation ventriculaire hémodynamiquement instable se développe, le traitement immédiat est la défibrillation électrique. Celle-ci peut être complétée par des agents antiarythmiques IV, tels que l’amiodarone ou la lidocaïne.

Différences entre les médicaments de la classe

Amiodarone

L’amiodarone, un agent antiarythmique puissant, est fréquemment utilisé dans la gestion d’une variété de tachyarythmies supraventriculaires et ventriculaires dans le laboratoire de cathétérisme cardiaque. Son efficacité est équivalente ou supérieure à celle de la plupart des autres médicaments antiarythmiques.

Lidocaïne

La lidocaïne est un agent antiarythmique IV qui présente une efficacité modérée contre les arythmies ventriculaires. Elle est particulièrement utile dans le cadre d’un infarctus du myocarde ou d’une ischémie. Il peut être utilisé comme alternative à l’amiodarone dans la gestion de la fibrillation/tachycardie ventriculaire récurrente ou réfractaire au choc.

Atropine

L’atropine est un agent anticholinergique qui est utilisé pour inhiber les effets d’une activité vagale excessive sur le cœur. Les réactions vagales se manifestent généralement par une bradycardie, un bloc auriculo-ventriculaire (AV) et une hypotension. Chez les patients âgés, ou ceux qui sont dépendants d’un stimulateur cardiaque, la fréquence cardiaque peut ne pas ralentir et l’hypotension peut être la seule manifestation d’un épisode vagal.

Le traitement de choix pour les patients qui présentent des réactions vagales dans le laboratoire de cathétérisme cardiaque est l’atropine IV et les fluides IV. Les vasoconstricteurs sont réservés à une hypotension persistante qui ne répond pas à ces mesures.

Administration

Amiodarone

La dose de charge est de 150 mg IV en 10 minutes, suivie de 1 mg/min pendant les 6 heures suivantes, puis de 0,5 mg/min pendant les 18 heures suivantes. Après les 24 premières heures, une perfusion d’entretien de 0,5 mg/min peut être poursuivie.

Les directives de l’assistance respiratoire cardiovasculaire avancée (ACLS) soutiennent un bolus IV rapide de 300 mg dans le cadre d’un arrêt cardiaque dû à une fibrillation ventriculaire réfractaire/tachycardie ventriculaire (TV) sans pouls.

Lidocaïne

La lidocaïne est administrée en bolus IV de 75 à 100 mg (1,5 mg/kg). Un second bolus de 0,5 mg/kg est généralement administré 5 à 10 minutes plus tard en raison de sa distribution rapide. Une perfusion continue à un débit de 1 à 4 mg/min est utilisée pour maintenir des taux sériques adéquats pendant 24 à 48 heures. Les taux sériques thérapeutiques varient, mais un taux de <6 mg/L est le plus accepté.

La dose d’entretien doit être réduite de 50 % chez les patients souffrant d’une maladie hépatique ou d’une altération du débit sanguin hépatique (insuffisance cardiaque ou choc), et chez les personnes âgées dont le volume de distribution est réduit. Dans de rares cas où l’accès IV n’est pas immédiatement disponible, la lidocaïne peut être administrée par voie intramusculaire (4 à 5 mg/kg) entraînant des taux sériques efficaces après environ 15 minutes.

Atropine

Les réactions vagales répondent généralement rapidement à 0,5 à 1 mg IV d’atropine. Si nécessaire, une nouvelle dose peut être administrée en 3 à 5 minutes. Chez les patients atteints de maladie coronarienne, la dose totale doit être limitée à 2 mg afin d’éviter les effets néfastes de la tachycardie induite par l’atropine sur la demande en oxygène du myocarde.

En cas d’arrêt cardiaque associé à une bradyasystole, 1 mg d’atropine IV peut être répété toutes les 3 à 5 minutes avec une dose cumulée ne dépassant pas 3 mg. Des doses inférieures à 0,5 mg ne doivent pas être administrées car elles peuvent exacerber la bradycardie en augmentant paradoxalement le débit vagal vers le cœur.

Dans la rare situation où un accès IV n’est pas immédiatement disponible, l’atropine peut être administrée par voie intra-artérielle ou endotrachéale.

Action pharmacologique

L’amiodarone inhibe les canaux potassiques sortants, augmentant ainsi la durée du potentiel d’action (DPA) et la réfractarité des tissus auriculaires et ventriculaires. En plus de prolonger la repolarisation, l’amiodarone ralentit également l’activité du nœud sinusal et entrave la conduction du nœud AV.

Lorsqu’elle est administrée de façon aiguë, l’amiodarone IV inhibe significativement les courants sodiques et calciques (effets de classe I et de classe IV, respectivement). Ces actions sont dépendantes de l’utilisation (plus importantes à des fréquences cardiaques plus rapides) et dépendantes du voltage avec une activité préférentielle sur les tissus relativement dépolarisés (c’est-à-dire le myocarde ischémique). Par conséquent, l’amiodarone IV est efficace pour les arythmies ventriculaires dans le cadre d’un infarctus aigu du myocarde/ischémie.

Amiodarone

L’amiodarone est classée comme un agent de classe III, mais présente une activité des quatre classes de Vaughan Williams.

L’amiodarone est liée à 95 % aux protéines et est hautement liposoluble avec un grand volume de distribution. Elle subit un métabolisme hépatique important avec excrétion dans la bile. Elle a une demi-vie très longue (moyenne de 60 jours).

Lidocaïne

La lidocaïne est liée aux protéines à environ 60 % à 80 %. Elle est métabolisée par voie hépatique avec une demi-vie de 1 à 2 heures chez les patients ayant une fonction cardiaque et hépatique normale. Pendant les périodes de stress aigu, comme l’infarctus aigu du myocarde, la liaison plasmatique augmente, ce qui prolonge la demi-vie jusqu’à 4 heures.

La lidocaïne a un début d’action rapide dans les 45 à 90 secondes suivant la dose de charge IV.

Atropine

Les nerfs vagues qui innervent le myocarde libèrent de l’acétylcholine, qui se lie aux récepteurs muscariniques (spécifiquement M2) principalement présents dans les nœuds SA et AV. La stimulation vagale produit une réduction de l’AMPc médiée par Gi et une activation des canaux potassiques. Cela hyperpolarise les cellules, et par conséquent augmente le seuil de déclenchement.

L’atropine est un antagoniste compétitif des récepteurs muscariniques qui empêche l’acétylcholine de se lier et d’activer ces récepteurs. En bloquant les actions de l’acétylcholine, l’atropine bloque efficacement la stimulation vagale du myocarde. Ce faisant, elle augmente l’automaticité du nœud sinusal et améliore la conduction du nœud AV.

L’atropine peut être inefficace chez les transplantés cardiaques en raison de la dénervation vagale.

Indications et contre-indications

Amiodarone

Indications

L’amiodarone IV est indiquée dans la prise en charge de la fibrillation ventriculaire ou de la tachycardie ventriculaire réfractaires ou résistantes au choc.

• L’amiodaroneIV peut être utile pour le contrôle de la fréquence et/ou du rythme chez les patients présentant une fibrillation auriculaire ou un flutter avec une réponse ventriculaire rapide.

Contra-indications

• Au laboratoire de cathétérisme, l’amiodarone est contre-indiquée chez les patients présentant un choc cardiogénique, une bradycardie sévère et un bloc AV de haut degré.

Lidocaïne

Indications

• La lidocaïne est indiquée pour le traitement aigu des arythmies ventriculaires chez les patients présentant un infarctus du myocarde/une ischémie ou pendant une chirurgie cardiaque ou un cathétérisme. L’amiodarone est généralement préférée à la lidocaïne pour les arythmies ventriculaires récurrentes dans d’autres contextes.

• Bien que la lidocaïne prophylactique systématique réduise l’incidence de la fibrillation ventriculaire dans l’infarctus aigu du myocarde, elle n’est plus recommandée car elle augmente la mortalité globale.

• Un bolus unique de lidocaïne peut être administré comme alternative à l’amiodarone en cas d’arrêt cardiaque dû à une fibrillation/tachycardie ventriculaire récurrente ou réfractaire au choc.

Contra-indications

• La lidocaïne est contre-indiquée chez les patients présentant une dysfonction sévère du nœud sinusal ou un bloc AV avancé.

Atropine

Indications

• Réactions vagales secondaires à la douleur ou à des complications aines

• Bradycardie, Bloc AV dû à une augmentation de l’activité vagale dans le cadre d’un IM inférieur

• Arrêt cardiaque associé à une bradyasystole

Contra-indications

• L’atropine est contre-indiquée chez les patients présentant un glaucome aigu à angle fermé.

Effets indésirables

Amiodarone

L’amiodarone chronique a plusieurs effets indésirables, mais en aigu, l’amiodarone IV peut provoquer une bradycardie, un bloc cardiaque, une hypotension due à une vasodilatation systémique, une insuffisance cardiaque ou des arythmies.

Les effets indésirables prédominants de la lidocaïne sont liés au système nerveux central. Des troubles de l’élocution, une paresthésie, des tremblements, une ataxie, une somnolence, un délire, des convulsions et un arrêt respiratoire peuvent survenir et sont généralement associés à des taux plasmatiques toxiques. Les symptômes disparaissent avec une diminution de la dose ou l’arrêt du médicament.

Les effets secondaires cardiovasculaires sont peu fréquents mais peuvent inclure une bradycardie, une asystole et une hypotension.

Lidocaïne

Les effets secondaires prédominants de la lidocaïne sont liés au système nerveux central. Des troubles de l’élocution, une paresthésie, des tremblements, une ataxie, une somnolence, un délire, des convulsions et un arrêt respiratoire peuvent survenir et sont généralement associés à des taux plasmatiques toxiques. Les symptômes disparaissent avec une diminution de la dose ou l’arrêt du médicament.

Atropine

Les effets secondaires les plus fréquents de l’atropine IV sont la tachycardie et les arythmies.

Des doses excessives peuvent produire des symptômes anticholinergiques, tels que des bouffées vasomotrices, un délire, une vision trouble et une ataxie. Les effets secondaires cardiovasculaires sont peu fréquents mais peuvent inclure la bradycardie, l’asystolie et l’hypotension.

Quelles sont les données probantes?

Vassallo, P, Trohman, RG.  » Prescription de l’amiodarone : une revue des indications cliniques basée sur des preuves « . JAMA. vol. 298. 2007. pp. 1312-22. (Excellente revue systématique de la littérature (incluant 92 études) examinant l’efficacité de l’amiodarone pour différentes arythmies et dans diverses conditions cliniques ainsi que son profil de sécurité.)

Fuster, V, Rydén, LE, Cannom, DS.  » 2011 ACCF/AHA/HRS focused updates incorporated into the ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation : a report of the American College of Cardiology Foundation/ American Heart AssociationTask Force on practice guidelines « . Circulation. vol. 123. 15 mars 2011. pp. e269-367. (Ligne directrice autorisée et mise à jour de l’ACCF, de l’AHA et du HRS sur la gestion de la fibrillation auriculaire, comprenant des sections détaillées sur l’amiodarone et d’autres médicaments antiarythmiques.)

Zipes, DP, Camm, AJ, Borggrefe, M. « Lignes directrices 2006 de l’ACC/AHA/ESC pour la prise en charge des patients souffrant d’arythmies ventriculaires et la prévention de la mort cardiaque subite : un rapport du groupe de travail de l’American College of Cardiology/American Heart Association et du comité de la Société européenne de cardiologie pour les lignes directrices de pratique (Comité d’écriture pour élaborer des lignes directrices pour la gestion des patients souffrant d’arythmies ventriculaires et la prévention de la mort cardiaque subite) ». J Am Coll Cardiol. vol. 48. 2006. pp. e247-346. (Directive faisant autorité de l’ACCF, de l’AHA et de l’ESC et d’autres sociétés sur la gestion des arythmies ventriculaires et la prévention de la mort cardiaque subite, incluant des sections détaillées sur l’amiodarone, la lidocaïne et d’autres médicaments antiarythmiques.)

Field, JM, Hazinski, MF, Sayre, MR. « Partie 1 : résumé exécutif : 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care ». Circulation. vol. 122. 2010. pp. S640-56. (Directive faisant autorité décrivant l’utilisation clinique de l’amiodarone, de la lidocaïne, de l’atropine et d’autres médicaments pour le traitement des bradyarythmies et tachyarythmies hémodynamiquement instables et symptomatiques.)