Perte de conscience transitoire 1 : causes et impact d’un mauvais diagnostic

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Author
Andrea Meyer, RGN,est infirmière spécialiste de la syncope, Centre de diagnostic de la syncope de l’Imperial College, Campus St Mary’s, Londres.

Abstract
Meyer, A.(2009) Perte de conscience transitoire 1 : causes et impact d’un mauvais diagnostic.Nursing Times;105 : 8, 16-18.

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La partie 1 de cette unité en deux parties décrit les différentes causes possibles de la perte de conscience transitoire (blackouts), l’importance d’un diagnostic précis et l’impact d’un mauvais diagnostic. Elle aborde également la mise en place de cliniques spécialisées afin d’aider au diagnostic et à la prise en charge.

Cliquez ici pour le schéma : Effet du bloc cardiaque sur la conduction des impulsions cardiaques

Objectifs d’apprentissage

1. Connaître les causes sous-jacentes possibles et la prévalence de la perte de conscience transitoire.
2. Comprendre l’importance de diagnostiquer correctement les patients présentant une T-LoC.

Causes des pertes de connaissance

Jusqu’à 50% de la population générale connaîtra une perte de connaissance – ou « perte de conscience transitoire » (T-LoC) – à un moment de sa vie (Fitzpatrick et Cooper, 2006 ; Petkar et al, 2005). Ces incidents représentent environ 1% des admissions à l’hôpital (Brignole et al, 2006).

Il existe un certain nombre de causes possibles pour une T-LoC. Celles-ci peuvent être largement regroupées en cardiaques, qui peuvent être causées par une maladie cardiaque structurelle ou des arythmies cardiaques, et non cardiaques (Fitzpatrick et Cooper, 2006 ; Petkar et al, 2005).

Les causes non cardiaques impliquent un éventail de systèmes :

• Les syncopes non cardiaques, par exemple :

– Syncope vasovagale – l’évanouissement commun (une cause réflexe);

– Hypotension orthostatique (une cause posturale);

– Syncope due à la toux (une cause réflexe situationnelle) ;

• Des conditions neurologiques comme l’épilepsie;
• Des facteurs psychologiques comme l’anxiété;
• Des causes inexpliquées de T-LoC.

Comme les causes possibles du T-LoC couvrent un certain nombre de spécialités, le diagnostic représente un défi particulier pour les professionnels de santé. Il convient donc de suivre un parcours standard pour le patient afin de s’assurer que le diagnostic est rapide, efficace et précis, et que la détresse des patients et de leurs familles est minimisée.

Distinction entre syncope et épilepsie

La syncope est beaucoup plus fréquente que l’épilepsie, qui ne concerne que 0,5 à 1% de la population générale (Department of Health, 2000) mais qui est fréquemment diagnostiquée à tort comme une épilepsie (Zaidi et al, 2000). En effet, lors d’une « crise » de syncope grave, il peut y avoir un effondrement soudain, des contractions et des secousses et même une incontinence. Ces caractéristiques sont souvent associées à une crise d’épilepsie (Fitzpatrick, 2008).

Selon les causes sous-jacentes de la syncope, un mauvais diagnostic ou un diagnostic tardif peut être fatal et peut causer une immense détresse et perturber la vie des patients et des soignants. Cela s’ajoute à la détresse causée par la maladie elle-même. Le mauvais diagnostic est également coûteux, imposant un fardeau inutile au NHS (Stokes et al, 2004).

Les infirmières travaillant dans les unités d’A&E, de soins primaires et de cardiologie spécialisée et d’épilepsie peuvent aider au processus de diagnostic en améliorant la reconnaissance et la distinction des deux conditions.

Syncope

La syncope, ou « crise anoxique », peut être définie comme « une perte de conscience soudaine et brève associée à une perte de tonus postural, dont la récupération est spontanée », et est causée par une perte soudaine et transitoire du flux sanguin dans le cerveau (Kapoor, 2000).

Ce phénomène est généralement dû à une chute de la pression artérielle et/ou à un changement du rythme cardiaque, entraînant une baisse du débit cardiaque et, en fin de compte, de la quantité de sang oxygéné atteignant le cerveau (Brignole et al, 2004 ; Shaffer et al, 2001).

Lorsque la pression artérielle chute, plusieurs symptômes d’alerte précèdent généralement la perte de conscience, tels que des étourdissements/ vertiges, des nausées, une sensation de chaleur et de transpiration, une vision qui s’estompe et des bourdonnements dans les oreilles. Toutefois, si le cœur s’arrête complètement de pomper pendant quelques secondes (bradycardie), la circulation sanguine s’arrête plus brusquement et il n’y a souvent que peu, voire pas, d’avertissement avant la perte de conscience (Syncope Trust And Reflex anoxic Seizures, 2007a). À l’occasion, des mouvements saccadés des membres peuvent se développer. Il peut y avoir une incontinence urinaire (Fitzpatrick, 2008) et, rarement, une morsure de l’intérieur de la bouche ou du côté de la langue.

La syncope vasovagale (également connue sous le nom d' »évanouissement commun ») est un mécanisme réflexe activé en réponse à un déclencheur tel que la vue de sang ou le fait de rester immobile pendant une longue période (Brignole et al, 2004). Elle ne présente pas en soi de risques pour la santé à long terme, mais pourrait conduire à des situations à haut risque, par exemple s’évanouir en conduisant (Shaffer, 2001).

Un type de syncope plus grave peut survenir chez les enfants, bien qu’il soit rare – les crises anoxiques réflexes ou syncope asystolique réflexe (SAR), également appelées syncope vasovagale infantile (Brignole et al, 2004) – qui sont déclenchées par des stimuli inattendus tels que la douleur ou la peur. Pendant une crise, le cœur et la respiration s’arrêtent, les yeux rentrent dans la tête, la peau peut devenir pâle/grise, parfois bleue sous les yeux et autour de la bouche. Le corps se raidit et les bras et les jambes peuvent trembler. Après une crise, qui dure généralement environ 30 secondes, les patients peuvent rester inconscients pendant plus d’une heure. Lors de leur rétablissement, ils peuvent être émotifs et dormir pendant plusieurs heures (STARS, 2007b).

Les autres causes sous-jacentes de la syncope peuvent être plus graves, comme la présence d’une maladie cardiaque structurelle ou de certains types d’arythmie grave pouvant entraîner une mort cardiaque subite (Kapoor, 2000). Il s’agit par exemple de la tachycardie ventriculaire ou du bloc auriculo-ventriculaire complet (Fig 1), également appelé bloc cardiaque complet (Kapoor, 2000). Ces états nécessitent un traitement immédiat, il est donc crucial de poser un diagnostic en temps utile. Pour les différents types de syncope et leur prévalence, voir l’encadré 1.

Box1. Types et prévalence de la syncope

Syncope réflexe, ou à médiation « neuronale », par exemple la syncope vasovagale (66%)- un état bénin causé par un réflexe intrinsèque en réponse à des déclencheurs externes

Cause cardiaque (16%)- arythmie, tachycardie ou bradycardie, ou troubles cardiaques obstructifs tels que la sténose aortique

Hypotension orthostatique (10%)- peut être due à des médicaments ou à des maladies du système nerveux autonome, telles que la maladie de Parkinson et le diabète sucré

Autres présentations rares (6%)Dans cette étude, la syncope est restée inexpliquée chez 2% des patients suivis

Source : Brignole et al (2006)

Epilepsie

Les crises d’épilepsie surviennent à la suite d’une soudaine salve d’activité électrique excessive dans le cerveau. Leur fréquence varie de plusieurs crises par jour à une toutes les quelques années et elles peuvent affecter des personnes de tous âges.

Il existe de nombreux types de crises selon la partie du cerveau qui est affectée, notamment de brefs « moments d’absence » (une perte temporaire de conscience ou un changement de comportement et d’émotions), une perte partielle ou totale de conscience et des convulsions. Une raideur corporelle, une morsure de la langue, une perte de la continence urinaire et/ou fécale, une confusion prolongée et une récupération lente après l’événement peuvent également se produire (Epilepsy Action, 2008).

Bien que cela ne soit pas toujours évident, il existe de nombreux déclencheurs de crises d’épilepsie, notamment : une affection cérébrale sous-jacente, un manque d’oxygène, une hypoglycémie, certains médicaments, des poisons, un excès d’alcool et des lumières vacillantes (Epilepsy Action, 2008).

T-LoC est le plus susceptible de se produire lors d’une « crise généralisée », où l’activité électrique anormale affecte tout ou presque tout le cerveau (Epilepsy Action, 2008).

Impact des diagnostics erronés

La similitude entre une « attaque » de syncope et une « crise » d’épilepsie constitue un défi diagnostique même pour les spécialistes s’ils essaient de distinguer un cas de syncope d’un cas d’épilepsie en utilisant uniquement des repères visuels.

Les recherches britanniques montrent qu’environ 150 000 personnes – environ 30% des adultes et 39% des enfants – diagnostiquées avec une épilepsie ne sont pas réellement atteintes de cette maladie (Uldall et al, 2006). Nombre de ces personnes seront inutilement traitées par des anticonvulsivants, parfois pendant des décennies. Cela est associé à des effets secondaires qui peuvent avoir un impact négatif sur la qualité de vie, par exemple en affectant la capacité à travailler (Fitzpatrick, 2008 ; Zaidi et al, 2000).

Des tests de diagnostic inutiles – et souvent coûteux – tels que l’IRM cérébrale ou le scanner peuvent être stressants pour les patients et gaspiller les ressources du NHS.

Le mauvais diagnostic a également un coût économique. Le All-Party Parliamentary Group on Epilepsy (2007) a indiqué que le coût annuel des erreurs de diagnostic de l’épilepsie en Angleterre est estimé à environ 189 millions de livres sterling par an. Ce chiffre tient compte des coûts de traitement inutiles, des coûts économiques liés à la perte de travail et au versement de l’allocation de subsistance pour handicapés, qui s’élève elle-même à 55 millions de livres par an.

On compte environ 100 000 morts cardiaques soudaines chaque année au Royaume-Uni. La majorité de celles qui surviennent chez des personnes de moins de 30 ans sont dues à des cardiomyopathies ou des arythmies héréditaires (DH, 2005). Le National Service Framework for Coronary Heart Disease recommande que des mesures soient prises pour améliorer le dépistage des patients susceptibles de souffrir d’une arythmie, afin de s’assurer que les problèmes potentiels sont détectés et que des mesures peuvent être prises pour réduire leur risque (DH, 2005).

Le besoin de services spécialisés

Lorsqu’il y a un doute sur la cause d’une perte de connaissance inexpliquée, une solution est l’orientation vers des cliniques spécialisées T-LoC, qui fournissent un accès rapide à la gamme complète de procédures de diagnostic neurologiques et cardiologiques. Ces cliniques sont parfois appelées cliniques T-LoC à accès rapide ou centres d’évaluation et de traitement rapide, et sont gérées par des équipes multidisciplinaires, dirigées conjointement par un cardiologue et un neurologue. Ce type de service est le cadre optimal pour effectuer une évaluation correcte et assurer une prise en charge spécialisée appropriée pour chaque patient (Fitzpatrick, 2008).

Les infirmières peuvent jouer un rôle important dans l’orientation vers les cliniques T-LoC :

• A&Les infirmières peuvent contribuer à garantir que les patients admis en raison d’un T-LoC inexpliqué ou d’une chute sont orientés vers une clinique T-LoC ;
• Les infirmières spécialisées travaillant dans une clinique T-LoC peuvent aider à effectuer les évaluations des patients, en utilisant le questionnaire d’évaluation de la clinique, et discuter des cas avec le cardiologue et le neurologue.

Le NSF sur les maladies coronariennes (DH, 2005) encourageait la création de cliniques de blackout/T-LoC à accès rapide mais, lors de sa publication en 2005, aucun financement supplémentaire n’a été mis à disposition. Le cadre fait référence au « développement de cliniques multidisciplinaires d’arythmie et/ou de T-LoC à accès rapide » dans le cadre de sa recommandation d’amélioration des services.

En plus de fournir une précieuse évaluation clinique à entrée unique et de transférer le jugement à une équipe multidisciplinaire spécialisée, ces cliniques offrent la possibilité d’augmenter le nombre d’infirmières spécialisées dans le T-LoC, améliorant ainsi les services aux patients.

Le coût pour le NHS de la mise en place d’un service de clinique T-LoC est relativement faible, car de nombreux membres de l’équipe seront engagés dans des activités parallèles. Il offre un moyen rentable de fournir des interventions diagnostiques et thérapeutiques ciblées. Les tests d’inclinaison (une méthode de simulation/duplication de syncope non cardiaque) peuvent coûter jusqu’à l’équivalent de 3 000 £ par diagnostic (Krahn et al, 2003), et les enregistreurs à boucle implantable (ILR) (dispositifs pouvant enregistrer les données du rythme cardiaque par ECG en continu) environ 2 000 £, y compris l’implantation et le suivi (Fitzpatrick et Cooper, 2006).

Un diagnostic rapide et précis permet d’éviter les dépenses inappropriées du NHS pour les trajets en ambulance, les consultations A&E et les soins hospitaliers, notamment les scanners cérébraux et les électroencéphalogrammes inutiles. Dans la plupart des cas, ces examens coûteraient beaucoup plus cher qu’une clinique spécialisée dans le T-LoC (Brignole et al, 2004). Ainsi, une fois établies, il ne fait aucun doute que ces cliniques permettraient de réaliser des économies substantielles pour le NHS.

Idéalement, une clinique T-LoC devrait exister dans chaque hôpital général de district et centre tertiaire. Il est important que ces cliniques soient appelées cliniques T-LoC ou cliniques de blackout, par opposition aux cliniques de syncope, pour s’assurer que les patients ne sont pas supposés avoir une syncope avant qu’une évaluation complète ne soit effectuée.

La partie 2 de cette unité explore l’évaluation et le traitement de la perte de conscience transitoire.

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