Nodule pulmonaire solitaire

Introduction et définition

Le nodule pulmonaire solitaire (NPS) est défini comme une opacité radiologique unique, relativement sphérique, mesurant jusqu’à 3 cm et entourée de parenchyme pulmonaire aéré. De plus, il ne doit pas y avoir d’autre anomalie associée, notamment une atélectasie, une hypertrophie hilaire ou un épanchement pleural.

Les lésions pulmonaires focales qui sont de taille plus importante (>3 cm) sont classées comme des masses pulmonaires. Elles sont considérées comme malignes jusqu’à preuve du contraire.

Les nodules de moins de 8-10 mm sont classés comme des nodules pulmonaires « petits » ou « subcentimétriques ». Ils doivent être abordés différemment car leur potentiel malin est très minime par rapport aux nodules plus grands.

Les nodules sont ensuite classés comme solides, sous-solides ou non-solides en fonction de l’atténuation tomodensitométrique. Un nodule solide est un nodule qui masque complètement l’ensemble du parenchyme pulmonaire qu’il contient. Les nodules subsolides sont ceux dont certaines parties sont solides, et les nodules non solides sont ceux qui ne comportent aucune partie solide. Les nodules sous-solides et non-solides ont une probabilité plus élevée d’être malins par rapport aux nodules solides.

Epidémiologie

Le SLN est une découverte fortuite fréquente sur les radiographies pulmonaires. Les incidences rapportées précédemment étaient basées sur les radiographies du thorax (CXR). L’incidence augmente de façon spectaculaire avec l’utilisation croissante de la tomodensitométrie (CT) du thorax, en particulier si l’on inclut les nodules plus petits détectables uniquement par CT scan. Certaines études rapportent que jusqu’à 50 % des fumeurs âgés de 50 ans ou plus peuvent présenter des nodules pulmonaires à la tomodensitométrie du thorax.

Il est intéressant de noter que de nombreux nodules pulmonaires solitaires notés sur les radiographies du thorax peuvent être des résultats faussement positifs. Dans une étude qui incluait des nodules subcentimétriques, plus de la moitié des nodules trouvés à la RX n’ont pas été confirmés par la tomodensitométrie à faible dose.

Dans une étude menée entre 2006 et 2012 dans un grand système de soins de santé intégré, on a constaté une augmentation de la fréquence annuelle de la tomodensitométrie thoracique de 1,3 % à 1,9 % pour tous les membres adultes. La fréquence d’identification des nodules est passée de 24 % à 31 % pour tous les examens réalisés. Alors que le taux annuel de tomographie thoracique est passé de 15,4 à 20,7 pour 1 000 années-personnes, le taux d’identification des nodules est passé de 3,9 à 6,6 pour 1 000 années-personnes. Cependant, le taux de nouveau diagnostic de cancer du poumon est resté stable. Cette étude estime que plus de 1,5 million d’adultes américains auront un nodule pulmonaire identifié chaque année. L’identification plus fréquente des nodules ne s’est pas accompagnée d’une augmentation du diagnostic de nodules cancéreux.

Signification des nodules pulmonaires

La possibilité que le nodule pulmonaire solitaire soit une forme potentiellement curable de carcinome bronchogénique le rend extrêmement significatif. Les taux de survie à cinq ans pour un SLN malin réséqué peuvent atteindre 80 %, mais sont extrêmement faibles pour un carcinome bronchogénique inopérable. Cela rend les diagnostics précoces extrêmement importants. L’incidence de la malignité parmi les SLN varie considérablement ; cependant, les données des études suggèrent que la majorité des nodules pulmonaires découverts par tomographie assistée par ordinateur (TAO) sont bénins. L’un des principaux déterminants est la taille de la lésion.

Les causes les plus fréquentes de nodules pulmonaires bénins sont les granulomes infectieux (comme la tuberculose, l’histoplasmose, etc.), les granulomes non spécifiques, les hamartomes, etc. De multiples autres causes, moins fréquentes, comme la fibrose et l’atélectasie ont été décrites dans la littérature comme causes de nodules bénins.

Les causes les plus fréquentes de nodules pulmonaires malins sont l’adénocarcinome, le carcinome épidermoïde et les métastases solitaires.

Facteurs prédisant la possibilité de malignité

L’une des premières étapes de l’évaluation des nodules pulmonaires solitaires est l’estimation de la probabilité « prétest ». De multiples facteurs cliniques et radiologiques aident les cliniciens à prédire la possibilité de malignité. De multiples modèles de prédiction sont disponibles pour estimer le risque de malignité dans les nodules pulmonaires. Le jugement clinique est une autre façon d’estimer la probabilité de malignité.

Un scanner du thorax est nécessaire pour exclure les imitations de nodules pulmonaires sur la radiographie du thorax (comme les ombres du mamelon, les lésions des côtes, etc.) et pour définir clairement les variables radiologiques importantes. Le scanner avec contraste est préférable car il peut aider à déterminer le rehaussement du nodule et à mieux évaluer le médiastin. Si une biopsie est conseillée, le CT aidera à déterminer l’approche.

Les prédicteurs importants du potentiel malin du nodule pulmonaire solitaire sont discutés ci-dessous :

Age

Cliniquement, l’âge est l’un des prédicteurs indépendants de la malignité. Par conséquent, les nodules chez les patients âgés sont plus susceptibles d’être malins que chez les patients plus jeunes.

Histoire de tabagisme

Il est bien connu que les fumeurs ont un risque plus élevé de malignité pulmonaire par rapport aux non-fumeurs. Plus le temps écoulé depuis l’arrêt du tabac est long, plus le risque de malignité est faible.

Histoire de cancer

L’histoire d’un cancer extrathoracique dans le passé s’est avérée être un facteur prédictif indépendant du potentiel malin.

Taille

Radiologiquement, la taille est l’un des facteurs prédictifs les plus importants. Les lésions de plus de 3 cm de diamètre ont un potentiel malin très élevé et doivent donc être considérées comme malignes jusqu’à preuve du contraire. Les lésions inférieures à 1 cm ont un potentiel malin plus faible et la société Fleischner a publié des directives distinctes pour la gestion de ces « petits » nodules.

L’emplacement

L’emplacement des nodules dans le poumon est un autre facteur prédictif important, les nodules sur les lobes supérieurs étant plus susceptibles d’être malins. Bien que l’étiologie de cette prédilection ne soit pas claire, une concentration plus élevée de carcinogènes inhalés pourrait être une possibilité.

Calcification

La calcification du nodule est l’un des signes radiologiques importants de nature bénigne, mais seulement lorsque le motif est caractéristique. Les calcifications sont mieux évaluées par tomodensitométrie que par radiographie thoracique car sa sensibilité est très faible.

Modèle de calcification

Un modèle diffus, central et laminaire suggère une lésion bénigne, tandis qu’un modèle de calcification en popcorn suggère des hamartomes. D’autre part, un motif de calcification ponctué, pointillé ou excentrique n’exclut pas la malignité.

Taux de croissance

Un autre facteur prédictif très important est le taux de croissance. Ne commencez jamais à évaluer un nodule pulmonaire sans le comparer à des images radiologiques antérieures. Ceci est vrai pour la plupart des anomalies radiologiques diagnostiquées fortuitement.

Temps de doublement

Le temps de doublement de la plupart des lésions malignes se situe entre 20 et 300 jours. Le volume de la lésion double d’abord avant la taille. La règle générale est que si la taille du nodule pulmonaire est stable pendant plus de deux ans, il est bénin. Mais très rarement, il peut y avoir des exceptions.

Caractéristiques de la lésion

Les nodules à contour lisse favorisent les lésions bénignes, alors qu’une marge lobulée ou spiculée est très évocatrice de malignité. Les bronchogrammes aériens ne se voient pas seulement dans les pneumonies, mais aussi dans les nodules malins. Le rehaussement après contraste intraveineux est caractéristique des nodules malins en raison de leur haute vascularisation.

Epaisseur de paroi

Dans une véritable lésion cavitaire, la probabilité de malignité est supérieure à 80% lorsque l’épaisseur maximale de la paroi est supérieure à 15mm.

Modèles de prédiction du risque de malignité

En utilisant les facteurs de risque expliqués ci-dessus, de multiples modèles ont été créés pour estimer le potentiel malin des nodules pulmonaires. Deux modèles méritent d’être mentionnés, ainsi que les principaux prédicteurs utilisés dans ces modèles, sont :

Mayo clinic model

Histoire de cancer extrathoracique
Morphologie spiculée
Fumage actuel ou passé

Localisation – poumon supérieur
Diamètre du nodule
Age

Modèle des affaires des vétérans

Fumage actuel ou passé. tabagisme
Age
Diamètre du module
Temps écoulé depuis l’arrêt du tabac

Modèle de l’université de Brock

Age
Sexe
Années familiales de cancer
Emphysème
Taille du nodule
Type de nodule (non solide, partiellement solide vs solide)
L’emplacement du nodule
Le nombre de nodules
Spiculation

Il n’y avait pas de différence statistiquement significative entre les zones sous la courbe caractéristique d’exploitation du récepteur pour les deux modèles, ce qui les rend aussi précis pour prédire la probabilité de malignité.

Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel du SLN est large et peut être largement divisé en catégories malignes et bénignes.

Causes malignes

1. Malignité pulmonaire primaire : La possibilité la plus inquiétante de SLN est la malignité pulmonaire primaire. Voici les causes de SLN malignes par fréquences décroissantes – adénocarcinome (représente près de la moitié de tous les SLN malins), carcinome épidermoïde, carcinome indifférencié non à petites cellules, cancer du poumon à petites cellules et carcinome broncho-alvéolaire.

2. Métastases : Les métastases solitaires représenteraient environ 10% des SLN malins. Les sarcomes, le cancer du sein, le cancer du côlon, le carcinome rénal et les mélanomes malins sont parmi les tumeurs malignes courantes qui provoquent des métastases pulmonaires.

3. Tumeurs rares : Les tumeurs carcinoïdes, les tératomes, les lymphomes sont d’autres possibilités.

Causes bénignes

1. Causes infectieuses : Les granulomes infectieux représentent la majorité des SLN bénins. Les causes infectieuses courantes de SLN sont la tuberculose, l’histoplasmose, la nocardiose, les mycétomes et la pneumonie ronde.

2. Tumeurs bénignes : L’hamartome est l’une des tumeurs bénignes qui peuvent provoquer un SLN.

3. causes inflammatoires : La sarcoïdose, la polyarthrite rhumatoïde et la granulomatose de Wegner sont parmi les maladies inflammatoires qui causent le SLN.

Évaluation diagnostique

De multiples examens radiologiques sont disponibles pour évaluer le nodule pulmonaire solitaire et ont obtenu différentes caractéristiques.

Radiographie thoracique

La première étape du diagnostic est un examen minutieux de la radiographie thoracique, si possible, avec un radiologue. Deux vues sont recommandées bien que la projection latérale puisse manquer les nodules. Il faut toujours être attentif aux artefacts comme l’ombre du mamelon. De multiples études ont montré que de nombreux nodules solitaires peuvent être manqués par la radiographie pulmonaire.

Radiographie par soustraction à double énergie

Cette nouvelle technique a augmenté la capacité de la radiographie à détecter les nodules de façon marquée. Mais ce système de radiographie numérique n’est pas encore largement disponible.

Tomographie par ordinateur du thorax

La tomographie par ordinateur est plus sensible et plus spécifique que la radiographie du thorax. Plus l’épaisseur de la tranche est fine, plus la probabilité de détection du nodule est élevée. Les images radiologiques précédentes du thorax doivent toujours être comparées aux nouvelles images lorsqu’un nodule est détecté. La tomodensitométrie fournit des informations plus spécifiques sur la localisation et les caractéristiques du nodule.

Tomodensitométrie:

C’est une technique sensible, mais non spécifique. Cette technique n’est cependant plus utilisée.

Imagerie par résonance magnétique

Non recommandée actuellement pour l’évaluation des SLN.

FDG-PET

C’est l’un des tests couramment utilisés dans le monde de l’oncologie maintenant. Il s’agit d’un test fonctionnel non invasif. Le FDG est un analogue du glucose qui est sélectivement absorbé par les cellules malignes. Le FDG s’accumule dans ces cellules et commence à émettre des photons, car le FDG est un radionucléide émetteur de positrons. Ces photons sont détectés par le scanner TEP et le logiciel de l’ordinateur localise l’anomalie en utilisant cette information.

Une hypoglycémie non contrôlée pourrait causer un résultat faussement négatif, mais cela n’est pas largement accepté. Certaines tumeurs malignes comme les tumeurs carcinoïdes, les adénocarcinomes mucineux pourraient également provoquer des résultats faussement négatifs.

La TEP est recommandée chez les patients ayant une probabilité prétest faible à intermédiaire de malignité et NON recommandée chez les patients ayant une probabilité prétest élevée de malignité.

Voici les approches diagnostiques invasives disponibles dans la gestion des SLN :

Biopsie transthoracique à l’aiguille

Usuellement, la biopsie transthoracique est guidée par CT, mais peut également être effectuée sous le guidage de la fluoroscopie. Bien que la sensibilité de la biopsie à l’aiguille dépende de multiples facteurs, le guidage par CT semble avoir une sensibilité plus élevée que le guidage par fluoroscopie dans de multiples études. L’une des complications les plus fréquentes est le pneumothorax, mais les complications importantes nécessitant une intervention ne surviennent que dans environ 5 % des cas. Un autre point important est que les biopsies non diagnostiques n’excluent pas la malignité.

Bronchoscopie

Bien que de nombreux facteurs influencent le choix entre bronchoscopie et biopsie transthoracique, les plus importants sont la proximité de la trachée et des autres voies aériennes centrales majeures, la taille de la lésion et la préférence de l’opérateur.

Approche de la gestion du nodule pulmonaire solitaire

La gestion du nodule pulmonaire solitaire dépend du choix entre les stratégies suivantes :

Attente vigilante avec un suivi étroit
Biopsie non chirurgicale, qui comprend la biopsie transthoracique et bronchoscopique guidée par CT
Chirurgie

Selon les lignes directrices 2013 de l’ACCP, les SLN sont répartis dans les groupes suivants :

8 mm ou plus
Lesions inférieures à 8 mm
Non solides
Partie. solide (>50% de verre pilé)
Nodule sous-solide multiple

Huit millimètres sont utilisés comme seuil de coupure car le risque de malignité est élevé.tion car le risque de malignité augmente nettement lorsque la taille de la lésion est de 8 mm ou plus.

Approche générale des nodules pulmonaires :

Si le nodule est identifié sur la RCX, alors une TDM du thorax doit être réalisée (de préférence avec des coupes fines à travers le nodule) pour aider à caractériser le nodule.
La RCX ou la TDM doit être comparée à l’imagerie antérieure si elle est disponible. Si le nodule est stable depuis au moins 2 ans, aucune évaluation diagnostique supplémentaire ne doit être réalisée. De même, si la lésion présente un modèle bénin de calcification, il n’est pas nécessaire de procéder à une intervention supplémentaire.

Nodules pulmonaires solides solitaires d’une taille comprise entre 8 mm et 30 mm

Estimez la probabilité pré-test de préférence en utilisant des modèles validés et classez la probabilité pré-test comme faible, modérée ou élevée en fonction du score <5%, 5%-65% ou >65%, respectivement.
Nodule avec une faible probabilité prétest : une surveillance sérielle avec des tomodensitométries non contrastées à faible dose et en coupes fines doit être effectuée à 3 à 6, 9 à 12 et 18 à 24 mois.
Nodules avec une probabilité prétest de malignité faible à modérée (5%-65%) : une imagerie fonctionnelle, de préférence avec une TEP, doit être effectuée pour caractériser le nodule. Une surveillance avec des tomodensitométries en série est recommandée si la probabilité clinique est faible (<30%-40%) et que les résultats d’un test d’imagerie fonctionnelle tel que la TEP ou la tomodensitométrie dynamique sont négatifs, ou lorsqu’un patient pleinement informé préfère cette approche de gestion non agressive.
Dans les nodules avec une probabilité prétest élevée de malignité (>65%) : l’imagerie fonctionnelle ne doit pas être réalisée pour caractériser le nodule, il faut plutôt rechercher un diagnostic chirurgical. (Voir figure 1).

Figure 1.n

Nodules pulmonaires solitaires subcentimétriques (inférieurs ou égaux à 8 mm)

La prise en charge repose sur deux points majeurs : la taille du nodule et la présence de facteurs de risque de malignité.

1. Patients sans facteurs de risque de malignité

Moins de 4 mm ou égal à 4 mm – Le suivi est facultatif.
Plus de 4 mm à 6 mm – Suivi à 12 mois. Si stable, aucun autre suivi n’est recommandé.
Plus de 6 mm à 8 mm – Suivi recommandé entre 6 et 12 mois. Si stable, un suivi entre 18-24 mois est recommandé.

2. Patients AVEC des facteurs de risque de malignité

Moins de 4 mm ou égal à 4 mm – Suivi à 12 mois. Si stable, aucun autre suivi n’est recommandé.
Plus de 4 mm à 6 mm – Suivi recommandé entre 6 et 12 mois. Si stable, un suivi entre 18 et 24 mois est recommandé.
Plus de 6 mm à 8 mm – Suivi entre 3 et 6 mois, deuxième suivi entre 9 et 12 mois et troisième suivi à 24 mois.

Nodules non solides :

Les nodules non solides qui mesurent <5 mm de diamètre ne nécessitent pas d’évaluation supplémentaire.
Nodule non solide (verre dépoli pur) mesurant >5 mm de diamètre, une surveillance annuelle par scanner thoracique pendant au moins 3 ans est recommandée.
Les nodules non solides >1 cm, peuvent nécessiter un suivi précoce à 3 mois, suivi d’une biopsie non chirurgicale et/ou d’une résection chirurgicale pour les nodules qui persistent.

Nodules partiellement solides:

Chez les personnes ayant une mesure de nodule partiellement solide, un scanner doit être répété à 3 mois pour confirmer la persistance du nodule. Si le nodule persiste et a une composante solide <5 mm, alors un scanner annuel pendant au moins 3 ans est recommandé. Si un nodule persistant a une composante solide ≥5 mm, alors une biopsie ou une résection chirurgicale est recommandée.

Multiples nodules subsolides:

Nodules en verre dépoli ≤5 mm : Tomodensitométrie de suivi aux années 2 et 4.

Nodules en verre arrondi >5 mm sans lésion dominante : Confirmer la persistance des nodules en répétant la tomodensitométrie à 3 mois. En cas de persistance, alors suivre avec un scanner annuel jusqu’à 3 ans.

Nodule dominant avec une composante partiellement solide ou solide : Confirmer la persistance des nodules en répétant la tomodensitométrie à 3 mois. S’ils persistent, alors une biopsie ou une résection chirurgicale est recommandée.

Conclusion

Un nodule pulmonaire solitaire est l’une des anomalies radiologiques incidentes les plus courantes. Son incidence devrait augmenter avec l’utilisation croissante de la tomodensitométrie à l’époque actuelle. Bien que le NPS puisse représenter une malignité pulmonaire pour laquelle une intervention précoce pourrait sauver la vie, la plupart des NPS sont bénins. La différenciation des nodules malins et bénins est complexe et repose sur de multiples facteurs, comme indiqué ci-dessus. Les nodules inférieurs ou égaux à 8 mm sont traités différemment en raison de la faible probabilité de malignité.

Nos recommandations sont basées sur les directives 2013 de l’ACCP, qui sont les principales directives médicales actuelles concernant les SLN.

Quelles sont les données probantes?

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