Abstract
Nous présentons deux cas de méningite bactérienne causée par Haemophilus influenzae type b (Hib) qui se sont développés quelques jours après la vaccination conjuguée Hib. Ce phénomène de période de provocation postimmunitaire est examiné et discuté. Ces cas servent à rappeler aux cliniciens le risque, bien que rare, de maladie invasive Hib dans la courte période qui suit une vaccination réussie.
1. Introduction
Haemophilus influenzae type b (Hib) était la principale cause de méningite bactérienne chez les enfants dans le monde entier jusqu’à l’introduction du vaccin conjugué Hib au début des années 1990 . Depuis lors, l’incidence des maladies Hib a considérablement diminué dans les pays à revenu élevé et a pratiquement disparu dans certaines parties des États-Unis et de l’Europe .
En 1994, le vaccin conjugué Hib a été introduit dans le programme national d’immunisation israélien. En 1997, un calendrier vaccinal à quatre doses a été adopté, administrées à l’âge de 2, 4, 6 et 12 mois. La surveillance prospective a permis d’estimer que l’efficacité du vaccin était de 95 % (IC 95 % 92-96 %) contre toute maladie invasive et de 97 % (IC 95 % 93-98 %) contre la méningite bactérienne.
Néanmoins, au cours des 20 dernières années, quelques cas de maladie invasive à Hib ont été signalés dans un court laps de temps après l’administration du vaccin . Ce rapport décrit deux enfants chez qui une méningite à Hib s’est développée quelques jours après la vaccination. Ces cas servent à rappeler aux cliniciens un phénomène de risque élevé d’infection et d’échec vaccinal apparent dans la courte période qui suit la vaccination Hib.
2. Rapports de cas
2.1. Cas 1
Une fillette de 10 semaines s’est présentée dans un autre hôpital avec de la fièvre, un refus de s’alimenter, des respirations grognantes et une hypertonie d’une durée de 48 heures. Tous les symptômes ont commencé un jour après qu’elle ait reçu la première dose du vaccin combiné Infanrix-IPV+Hib (un vaccin combiné contre la diphtérie, le tétanos, la coqueluche, la polio et les infections Hib). Ses parents ont déclaré qu’elle était en parfaite santé la veille de la vaccination.
Les antécédents médicaux ont révélé que la patiente était née à 31 semaines de gestation après une rupture prématurée des membranes ; une fièvre maternelle a été documentée pendant l’accouchement. Elle a été hospitalisée dans l’unité de soins intensifs néonatals et traitée avec des antibiotiques empiriques pendant 3 jours en attendant les résultats des hémocultures. Le reste de son hospitalisation s’est déroulé sans incident, et elle est sortie à l’âge de 5 semaines en bonne condition médicale.
Lors de la présente admission dans l’autre hôpital, une méningite bactérienne a été suspectée sur la base d’une numération cellulaire anormale du liquide céphalo-rachidien (LCR) (2358/mm3, avec une prédominance de neutrophiles de 60 %), de protéines et de glucose (235 mg/dL, 1 mg/dL, respectivement) malgré des résultats négatifs au microscope direct d’un échantillon de LCR. Un traitement empirique par ceftriaxone, vancomycine et dexaméthasone a été instauré. Deux jours plus tard, les cultures de sang et de LCR ont révélé la présence d’Haemophilus influenzae, qui a été identifié comme étant de type b grâce à un test de détection de l’antigène basé sur l’agglutination au latex. L’état clinique du patient s’est progressivement amélioré au cours des 4 jours suivants, lorsqu’une fièvre secondaire a été constatée en plus de crises d’épilepsie d’apparition récente. Un traitement au phénobarbital a été initié, et le patient a été transféré dans notre centre médical tertiaire.
A l’admission dans notre service, l’étude par imagerie par résonance magnétique (IRM) a révélé des collections de liquide sous-dural dans la fosse postérieure et autour des hémisphères. Compte tenu de la détérioration clinique et neurologique du patient ainsi que des niveaux élevés de marqueurs inflammatoires, un diagnostic provisoire d’empyème sous-dural a été posé. La patiente a été transférée au service de neurochirurgie où elle a subi une craniotomie bilatérale. Les résultats comprenaient un empyème sous-dural avec un œdème cérébral sévère. L’empyème a été drainé. Le traitement antibiotique a été poursuivi et associé à un traitement anticonvulsivant et de soutien, conduisant à une amélioration progressive.
La patiente est sortie de notre institut après 20 jours, pendant lesquels elle a reçu de la ceftriaxone. À sa sortie, elle était cliniquement stable et présentait des résultats normaux à l’examen neurologique, à l’exception d’une légère hypertonie du bras gauche et d’un léger torticolis gauche. Lors des visites de suivi, 2 mois plus tard et à l’âge d’un an, l’audiométrie de réponse évoquée du tronc cérébral (BERA) était dans la plage normale. Il y avait un léger retard de développement global avec des résultats normaux à l’examen neurologique.
2.2. Cas 2
Un garçon de 5 mois s’est présenté à notre hôpital avec de la fièvre, de l’apathie, des vomissements et de la diarrhée d’une durée de 24 heures. Tous les symptômes ont commencé 6 jours après qu’il ait reçu la deuxième dose du vaccin Infanrix-IPV+Hib. Ses parents ont déclaré qu’il était en parfaite santé le jour précédant la vaccination.
Les antécédents médicaux étaient sans particularité. Le patient est né après une grossesse à terme normale et un accouchement par voie vaginale. Il a reçu la première dose du vaccin Infanrix-IPV+Hib à l’âge de 2 mois sans effets indésirables.
À l’admission, le patient était fébrile et apathique, avec une respiration grognante et une fontanelle bombée. La ponction lombaire a révélé un taux de globules blancs de 4 000 cellules/mm3, 95 % de neutrophiles segmentés, et un taux de glucose de 8,4 mg/dL (le taux de protéines n’a pas été calculé en raison d’un problème technique). La coloration de Gram du LCR était négative. Un traitement empirique par ceftriaxone, vancomycine et dexaméthasone a été instauré. Après 36 heures, l’hémoculture a cultivé Haemophilus influenzae, qui a ensuite été identifié comme étant de type b en utilisant le test de détection de l’antigène par agglutination au latex.
Au cours des jours suivants, le patient a poursuivi le traitement par ceftriaxone, avec une amélioration progressive. L’étude BERA était normale. Il a été renvoyé chez lui après 11 jours en excellent état, sans déficits neurologiques.
3. Discussion
Le vaccin Hib cible le polysaccharide capsulaire de l’organisme, le polyribosylribitol phosphate (PRP). Pour augmenter l’immunogénicité et induire une mémoire immunitaire, plusieurs vaccins conjugués ont été développés par liaison covalente du PRP à une protéine porteuse. Quatre vaccins conjugués ont été jugés sûrs et ont été introduits dans les programmes de vaccination de routine dans le monde entier .
Bien que l’introduction du vaccin conjugué contre Hib ait eu un impact substantiel sur l’infection Hib, au cours des 20 dernières années, des rapports épars de cas de maladie invasive après la vaccination Hib ont été publiés . Booy et al. ont étudié tous les cas d’infection invasive à Hib survenus sur une période de 3 ans chez des enfants du Royaume-Uni après qu’ils aient reçu au moins une dose du vaccin conjugué contre Hib. Ils ont identifié deux types d’échecs vaccinaux : apparents (précoces) et vrais (tardifs). Les échecs réels ont été définis comme des maladies invasives à Hib survenant soit >1 semaine après qu’un enfant jusqu’à l’âge de 12 mois ait reçu au moins deux doses du vaccin, soit >2 semaines après qu’une seule dose ait été reçue par un enfant >12 mois. Les infections invasives à Hib qui sont survenues dans la semaine suivant l’administration d’une ou deux doses de vaccin ont été considérées comme des échecs apparents de la vaccination. Ainsi, dans le présent rapport, les deux cas représentent des échecs vaccinaux apparents (précoces).
L’échec vaccinal apparent était un phénomène connu du premier vaccin polysaccharidique , mais relativement rare lorsqu’il était attribué au vaccin conjugué. Dans le travail de Booy, ils ont rapporté 46 échecs vaccinaux apparents sur les 164 cas de maladies invasives parmi l’ensemble de la population des enfants vaccinés du Royaume-Uni. Singleton et al. ont examiné les données de la Statewide Disease Surveillance de l’Alaska menée de 1980 à 2004. La population étudiée comprenait 103 000 enfants âgés de moins de 10 ans. Ils ont signalé 3 échecs vaccinaux précoces sur 44 cas de maladie invasive chez des enfants vaccinés. Cowgill et al. ont examiné les données d’hospitalisation d’un principal hôpital de district au Kenya et ont signalé 24 cas de maladies invasives chez des enfants vaccinés, dont 12 échecs précoces .
Déjà en 1901, Wright a inventé le terme « phase négative » pour décrire la diminution de l’activité bactéricide ; il l’a observée de 1 à 21 jours après l’administration du vaccin contre la typhoïde. Ce phénomène de provocation postimmunitaire a également été confirmé dans les premières études sur les vaccins Hib conjugués et non conjugués qui ont rapporté que les sujets ayant des anticorps anticapsulaires préexistants présentaient une diminution des concentrations d’anticorps après l’immunisation . Le nadir de la baisse des anticorps a été atteint 2 à 3 jours après l’immunisation, et les concentrations se sont normalisées au jour 7. L’ampleur de la baisse était en corrélation négative avec la concentration avant la vaccination. Cette diminution est présumée se produire avec les 4 vaccins conjugués Hib disponibles . Certains auteurs ont attribué ces résultats à la formation d’un complexe entre les antigènes vaccinaux et les anticorps sériques préexistants, qui induit une baisse transitoire de la concentration d’anticorps. Cela pourrait poser un risque de maladie invasive si cela se produit pendant une période de colonisation asymptomatique par Hib .
Afin de comprendre si l’individu ayant reçu le vaccin Hib est protégé de manière adéquate contre l’organisme, le niveau d’anticorps anti-PRP doit être évalué. Le mécanisme exact qui sous-tend l’infection invasive chez nos patients n’a pas pu être déterminé parce que la concentration d’anticorps anti-Hib n’a pas été mesurée dans les deux cas avant ou après la vaccination. Cependant, ces cas sont rapportés pour rappeler aux cliniciens le risque, bien que rare, d’une maladie Hib invasive dans la courte période qui suit une immunisation réussie. Les cliniciens doivent garder cette possibilité à l’esprit lorsqu’ils commencent un traitement antibiotique empirique chez les enfants qui présentent des signes d’infection dans la semaine suivant la vaccination. Des études à grande échelle portant sur cette période sont encore nécessaires.