Médicaments GGC

Gestion générale et traitement médicamenteux

Inversion de l’héparine

Héparine non fractionnée intraveineuse

• Arrêter l’héparine. Elle a une demi-vie d’élimination courte de 30 à 90 minutes, bien qu’elle puisse être plus longue en cas d’insuffisance rénale.
• Sulfate de protamine – il n’est nécessaire que dans les cas d’hémorragie grave où il est probable qu’il y ait une grande quantité d’héparine en circulation. Le sulfate de protamine 1mg neutralise 100unités d’héparine.

  Administrer la protamine jusqu’à un maximum de 50mg en une seule dose en perfusion IV lente sur 10 minutes (des cas d’anaphylaxie ont été rapportés, voir la directive sur l’anaphylaxie pour la gestion). Evitez la protamine chez les patients allergiques au poisson ou aux produits à base de poisson.

Héparine de bas poids moléculaire (HBPM)

• Arrêter l’HBPM. La plupart des HBPM ont une demi-vie d’élimination d’environ 2 à 4 heures après injection sous-cutanée, bien que cette durée puisse être prolongée en cas d’insuffisance rénale.

• Sulfate de protamine – les effets anticoagulants des HBPM ne sont pas complètement inversés par le sulfate de protamine, mais ce médicament doit être envisagé si les patients souffrent d’une hémorragie importante après l’administration récente (<12 heures) d’une dose thérapeutique d’HBPM.

  Les doses de protamine sont les mêmes que pour l’inversion de l’héparine non fractionnée (1mg de protamine pour 1mg d’énoxaparine ou 100unités de daltéparine ou de tinzaparine), mais peuvent nécessiter d’être répétées à mesure que d’autres HBPM sont libérées de leur dépôt sous-cutané.

Inversion de la warfarine par voie orale

Hémorragie mettant en jeu le pronostic vital (par exemple intracrânienne, GI)

Tous les patients, y compris ceux porteurs de prothèses valvulaires cardiaques, doivent voir leur anticoagulation complètement inversée (en visant un TP et un TCA normaux) en présence d’une hémorragie ou d’un traumatisme mettant en jeu le pronostic vital.

• Arrêter la warfarine
• Donner de la phytoménadione (vitamine K1) IV 5mg (dans 100ml de glucose 5% sur 15 à 30 minutes).
• Donner du concentré de complexe prothrombique intraveineux (Beriplex®)
  • Dose selon le tableau 1 ci-dessous. La dose maximale est de 5000unités (200ml).
  • Reconstituer un flacon de 500unités de Beriplex® à 20ml en utilisant l’eau stérile et le dispositif de reconstitution fourni.
  • Infuser immédiatement à un débit de perfusion ne dépassant pas 8ml/minute.
  • Contraindication chez les patients allergiques à l’héparine, au citrate ou présentant une suspicion de thrombocytopénie induite par l’héparine, et utilisation avec une extrême prudence chez les patients présentant une coagulation intravasculaire disséminée (CIVD) ou une thrombo-embolie veineuse récente (<1 mois), un infarctus du myocarde ou un accident vasculaire cérébral thrombotique.

Tableau 1 – Adaptation de la dose de Beriplex® en fonction de l’INR

INR	Dose approximative
2 – 3.9	1ml/kg=25 unités internationales/kg
4 – 6	1.4ml/kg=35 unités internationales/kg
>6	2ml/kg=50 unités internationales/kg

• Si l’INR est de 1,5-1,9, on peut envisager d’administrer une petite dose de Beriplex® (par ex.par exemple 12,5 unités internationales/kg = 0,5ml/kg).
• Revérifier l’état de coagulation après 20 à 30 minutes et après 4 à 6 heures et 24 heures (ou plus tôt si cela est cliniquement indiqué). Des doses supplémentaires de phytoménadione (vitamine K1) peuvent être nécessaires en cas de surdosage extrême.
• Lorsque l’hémostase a été assurée, il convient d’examiner si l’anticoagulation doit être reprise. Si l’on reprend le traitement anticoagulant, cela implique normalement des doses prophylactiques d’HBPM dans un premier temps, augmentées progressivement jusqu’à des doses thérapeutiques avant de passer à un anticoagulant oral.

Les hémorragies moins graves (par ex.

• Arrêter la warfarine pendant 1 à 2 jours, jusqu’à ce que l’INR soit tombé à des niveaux thérapeutiques et que le saignement ait cessé.
• Donner de la phytoménadione (vitamine K1) 0,5-1mg IV. Utiliser une seringue à insuline pour mesurer le volume requis avant d’ajouter à 100ml de glucose 5% et de perfuser sur 15 à 30 minutes. N.B. : 0,5mg=0,05ml, 1mg=0,1ml.
• Réévaluer régulièrement.

Indice national de référence (INR) >8 ou INR 5 – 8 et risque hémorragique élevé (par exemple, chirurgie récente)

• Arrêter la warfarine, surveiller l’INR et ne pas recommencer avant un INR <5.
• Envisager d’administrer de la phytoménadione (vitamine K1) 0,5mg IV ou 2mg par voie orale (utiliser la formulation IV pédiatrique par voie orale).
• Vérifier l’INR le jour suivant.

INR 5-8, asymptomatique

• Arrêter la warfarine, surveiller l’INR et reprendre la warfarine lorsque l’INR <5.

Reprise des agents anticoagulants oraux directs (AOD)

Les agents anticoagulants oraux directs disponibles comprennent :

• Inhibiteur direct du facteur IIa (thrombine) – dabigatran
• Inhibiteur direct du facteur Xa – apixaban, edoxaban, rivaroxaban

Hémorragie potentiellement mortelle

Des agents de renversement sont maintenant disponibles pour le dabigatran et les inhibiteurs du facteur Xa. Andexanet alfa est autorisé pour l’inversion de l’apixaban et du rivaroxaban en cas d’hémorragie mettant en jeu le pronostic vital ou non contrôlée. L’utilisation d’andexanet alfa pour l’inversion de l’edoxaban est hors AMM. L’idarucizumab est autorisé pour l’inversion du dabigatran en cas de saignement menaçant le pronostic vital ou non contrôlé, ou pour la préparation à des procédures d’urgence ou urgentes.

La prise en charge des saignements chez les patients prenant des DOAC restera souvent difficile. L’Andexanet alfa et l’idarucizumab ne doivent être utilisés qu’après discussion avec un consultant en hématologie avec des directives complètes disponibles sur NHSGGC StaffNet / Clinical Info / Clinical Guidelines Directory (lien uniquement actif avec un ordinateur NHS) et rechercher la directive pertinente:

• Apixaban, Edoxaban et Rivaroxaban : Gestion de l’hémorragie, de la chirurgie ou d’autres procédures invasives
• Dabigatran – gestion de l’hémorragie, de la chirurgie et d’autres procédures invasives.

La fourniture de l’andexanet alfa ou de l’idarucizumab est disponible dans les réfrigérateurs de médicaments d’urgence de la pharmacie du Glasgow Royal Infirmary, du Queen Elizabeth University Hospital, du Royal Alexandra Hospital et du Inverclyde Royal Hospital.

Si les patients recevant l’un des DOAC souffrent d’une hémorragie majeure ou nécessitent une intervention chirurgicale d’urgence, il est alors recommandé ce qui suit :

• S’assurer du temps écoulé depuis la dose la plus récente d’agent anticoagulant.
• Ne plus administrer d’agent anticoagulant.
• Vérifier le dépistage de la coagulation (notamment le TP, le TCA et le TCT) et la fonction rénale (U&Es). Un TP et un TCA normaux n’excluent pas nécessairement la présence de concentrations significatives de ces DOAC.
• Discuter en urgence avec un consultant en hématologie.
• Maintenir l’état cardiovasculaire avec un soutien en liquides, en globules rouges et en produits sanguins si nécessaire (voir la directive sur les hémorragies majeures).
• Envisager la possibilité de retarder la chirurgie jusqu’à ce que l’effet anticoagulant se soit dissipé.

D’autres conseils spécifiques aux anticoagulants peuvent être trouvés dans les directives complètes sur NHSGGC StaffNet, voir ci-dessous pour les détails d’accès au répertoire des directives cliniques.

Hémorragies moins graves

Pour la prise en charge des hémorragies moins graves chez les patients prenant un DOAC, voir les directives sur NHSGGC StaffNet / Clinical Info / Clinical Guidelines Directory (lien actif uniquement sur l’ordinateur du NHS) et rechercher soit :

• Apixaban, Edoxaban et Rivaroxaban : Prise en charge des hémorragies, de la chirurgie ou d’autres procédures invasives
• Dabigatran – prise en charge des hémorragies, de la chirurgie et d’autres procédures invasives.

Reprise du traitement antiplaquettaire

• Les agents antiplaquettaires couramment utilisés (y compris l’aspirine, le clopidogrel et le prasugrel) provoquent une inhibition irréversible des plaquettes et leur effet peut donc durer jusqu’à 7-10 jours après l’arrêt du médicament. Le ticagrelor peut également provoquer une inhibition prolongée des plaquettes et augmenter les saignements péri-opératoires jusqu’à 5 jours après l’ingestion.
• Si un patient souffre d’un saignement menaçant le pronostic vital alors qu’il est traité par une association d’agents antiplaquettaires (par exemple aspirine et clopidogrel), il faut envisager un traitement par transfusion de plaquettes. Des preuves in vitro suggèrent que cette double thérapie antiplaquettaire peut être temporairement surmontée par un traitement avec 2 à 3 doses de plaquettes pour adultes. La transfusion de plaquettes sera plus efficace si elle est différée jusqu’à au moins 2 heures après la prise d’aspirine et 12-24 heures après la prise de clopidogrel. L’utilisation d’agents hémostatiques généraux (par exemple l’acide tranexamique IV 1g) pourrait également être envisagée.