Médicaments

Les médicaments peuvent-ils m’aider à me sentir mieux ?

Les vertiges et les étourdissements font partie des plaintes les plus courantes, avec une prévalence à vie d’environ 30%1. Ils sont les symptômes d’une variété de troubles qui impliquent les systèmes vestibulaires périphériques (vertiges otologiques) et/ou centraux (vertiges induits par le cerveau). Ceux-ci produisent une entrée asymétrique dans l’appareil vestibulaire central ou un traitement central asymétrique. Si ce processus est aigu, il peut entraîner des vertiges, des nausées et des vomissements. S’il est plus chronique, des vertiges et/ou un déséquilibre peuvent être les symptômes manifestes.

Selon leur étiologie, les options de traitement des troubles vestibulaires peuvent être résumées comme (tableau 1) :

• Traitements pharmacologiques
• Manœuvre de libération et de repositionnement pour le traitement du VPPB (manœuvres spécifiques selon la ou les localisations des débris otoconiaux ; les manœuvres d’Epley et de Semont sont des exemples courants pour repositionner les débris situés dans le canal semi-circulaire postérieur)
• Réhabilitation vestibulaire (par ex.g. exercices de stabilisation des yeux et de la tête, entraînement proprioceptif ou exercices d’accoutumance)
• Mesures psychothérapeutiques (particulièrement importantes dans les vertiges psychogènes)
• Traitements chirurgicaux – dans les lésions moins fréquentes comme la déhiscence du canal semi-circulaire, où il y a un manque d’os recouvrant un ou plusieurs canaux semi-circulaires et les tumeurs de l’oreille (par ex.par exemple, le schwannome vestibulaire) ; certains médicaments (à savoir la gentamicine et la dexaméthasone) peuvent également être appliqués par voie transtympanique comme une procédure simple sous anesthésie topique.

Tableau 1. Options de traitement du vertige et des étourdissements

Pharmacologiques

Manœuvres de libération et de repositionnement

Réhabilitation vestibulaire

Mesures psychothérapeutiques

Traitements chirurgicaux

Avec cet article, nous souhaitons introduire le lecteur à la complexité de la prise de décision lors du traitement des troubles vestibulaires, ainsi que d’analyser les stratégies pharmacologiques les plus utilisées pour les étiologies les plus courantes des vertiges et des étourdissements.

Préalables aux traitements pharmacologiques

Alors que le diagnostic vestibulaire a énormément évolué avec le développement de nouveaux instruments – vHIT (video Head Impulse Test) et VEMP (vestibular evoked myogenic potentials), pour ne citer que quelques exemples – le traitement de la pathologie vestibulaire a connu de nombreux changements non pas tant par la découverte de nouveaux médicaments, mais plutôt par l’utilisation de médicaments initialement utilisés pour des pathologies non vestibulaires. Beaucoup de ces médicaments sont encore utilisés de manière non indiquée (c’est-à-dire qu’ils sont utilisés d’une manière non spécifiée dans l’étiquette approuvée par la FDA). Cela est dû au fait que seuls quelques médicaments ont prouvé, lors d’essais contrôlés, qu’ils étaient efficaces. Comme dans tous les cas et particulièrement avec ces médicaments, les patients doivent donc être informés avant de commencer le traitement de la balance entre les risques et les bénéfices.

Tableau 2. Conditions préalables au traitement pharmacologique

Diagnostic correct

Médicament correct

Dosage approprié

Durée suffisante

Les conditions préalables à la réussite du traitement pharmacologique des vertiges et des étourdissements sont les « 4 D « 2 : diagnostic correct, médicament correct, dosage approprié et durée suffisante (tableau 2).

La première étape pour un traitement réussi, l’établissement d’un diagnostic, est particulièrement importante car les vertiges et les étourdissements ne sont pas des maladies – ce sont des symptômes : tout comme les maux de tête, les nausées ou la fièvre sont liés à des conditions pathologiques spécifiques, les vertiges et les étourdissements le sont aussi. L’enregistrement de l’histoire clinique d’un patient doit rechercher la clarification de ces symptômes :

• Y a-t-il des vertiges ou des étourdissements ? En cas de vertige, le patient aura une sensation d’auto-mouvement fausse ou déformée.
• Les symptômes du patient sont-ils spontanés ou déclenchés (par exemple, par un mouvement de la tête ou un changement de position) ?
• Depuis combien de temps le patient a-t-il des symptômes, et à quelle fréquence se produisent-ils ? Quand les symptômes ont-ils commencé ?
• Y a-t-il des symptômes d’accompagnement, à savoir des symptômes auriculaires ou des symptômes neurologiques ?

Tableau 3. Cibles médicamenteuses dans les vertiges et étourdissements

Traiter l’étiologie

Contrôler les symptômes

Accélérer la compensation centrale

Diminuer la comorbidité psychologique

L’examen clinique est également obligatoire pour le diagnostic et doit être réalisé chez chaque patient. L’évaluation des mouvements oculaires est l’une des fenêtres majeures à cet égard car des mouvements oculaires particuliers sont évoqués par des conditions vestibulaires particulières. Un examen neurologique et otologique précis et bref doit également être réalisé.

Le traitement est dicté par le diagnostic du patient. L’utilisation de médicaments pour le traitement des troubles vestibulaires peut être dirigée pour traiter l’étiologie, contrôler les symptômes, accélérer la compensation centrale ou diminuer la comorbidité psychologique qui accompagne souvent le syndrome (tableau 3).

Tableau 4. Groupes de médicaments dans le traitement des vertiges et des étourdissements

Anti-inflammatoires

Anti-migraineux

Anticonvulsivants

Anti-…Ménière

Antidépresseurs

Antiémétiques

Il existe six grands groupes de médicaments qui peuvent être utilisés pour traiter les vertiges et les étourdissements (tableau 4) : les antiémétiques ; les anti-inflammatoires, les anti-Ménière, les anti-migraineux ; les antidépresseurs et les anticonvulsivants

Physiologie

Le vertige est l’illusion d’un mouvement de rotation. La plupart des vertiges ayant une cause définissable sont otologiques, causés par un dysfonctionnement du labyrinthe de l’oreille interne. Les personnes normales traitent en permanence trois types d’entrées sensorielles : visuelles, vestibulaires (oreille interne) et somatosensorielles (sens de la position et du mouvement des parties du corps) pour estimer l’orientation et le mouvement de la tête et du corps. Les vertiges physiologiques et pathologiques sont causés par une entrée asymétrique dans l’appareil vestibulaire central ou un traitement central asymétrique. De nombreuses voies et de nombreux neurotransmetteurs sont impliqués dans la cause du vertige et des plaintes autonomes. Cela explique pourquoi tant de classes de médicaments sont utilisées dans la gestion de ce trouble. Parfois, dans certains troubles oculomoteurs accompagnés de nystagmus (mouvement rythmique et involontaire des yeux), le patient peut ressentir une oscillopsie : l’illusion que le monde saute ou se balance d’avant en arrière. Certains médicaments permettent de diminuer ce symptôme invalidant et d’améliorer le support visuel (par exemple le clonazépam pour certains nystagmus d’origine cérébelleuse).

En plus du symptôme de vertige, il faut également penser au mal des transports (le malaise et les nausées qui peuvent suivre des sensations réelles ou illusoires de mouvement). Le vertige et le mal des transports ne sont pas synonymes. Par exemple, la lecture dans une voiture en mouvement peut, chez les personnes sensibles, induire des nausées et des symptômes autonomes mais pas la fausse sensation d’auto-mouvement.

Vertigo & Vertiges Approche pharmacologique

Cliniquement, les options de traitement pour les patients souffrant de vertiges comprennent des approches symptomatiques, spécifiques et prophylactiques. Le traitement symptomatique consiste à contrôler les symptômes aigus et les plaintes autonomes (par exemple, vertiges et vomissements). Le traitement spécifique consiste à cibler la cause sous-jacente du vertige (par exemple, une infection de l’oreille). Le traitement prophylactique vise à réduire la récurrence d’états vertigineux spécifiques, comme dans la maladie de Ménière, le vertige migraineux ou la paroxysmie vestibulaire.

Contrôle symptomatique : suppresseurs vestibulaires et antiémétiques

Le contrôle symptomatique implique la gestion des symptômes aigus et des plaintes autonomes (par exemple, vertiges et vomissements). Il existe un lien entre la partie du cerveau impliquée dans les vomissements et le système vestibulaire. Si le système vestibulaire est fortement stimulé, que ce soit par un mouvement réel ou par un vertige, le centre du vomissement devient actif et des nausées et des vomissements apparaissent. Les nausées et les vomissements peuvent être encore plus stressants que le vertige lui-même, et constituent donc l’une des principales cibles du traitement pharmacologique. D’autres symptômes associés nommés « symptômes autonomes » sont la pâleur, l’enflure, la salivation, la diarrhée et la distension abdominale.

Suppresseurs vestibulaires

Les suppresseurs vestibulaires sont des médicaments qui réduisent l’intensité du vertige et du nystagmus évoqués par un déséquilibre vestibulaire. Ils réduisent également la sensibilité au mouvement et le mal des transports qui y sont associés. Les suppresseurs vestibulaires classiques se composent de trois grands groupes de médicaments : les anticholinergiques, les antihistaminiques et les benzodiazépines.

Benzodiazépines

Le diazépam (Valium®), le clonazépam, le lorazépam et l’alprazolam sont des benzodiazépines couramment prescrites pour leur effet en tant qu’anxiolytiques et antidépresseurs. Ces médicaments agissent également comme des suppresseurs vestibulaires et peuvent, à petites doses, être extrêmement utiles pour la gestion du vertige aigu3. Ils sont également utiles pour contrôler le mal des transports4 et peuvent aussi minimiser l’anxiété et la panique associées au vertige. L’accoutumance, les troubles de la mémoire, le risque accru de chute et la compensation vestibulaire sont des effets secondaires potentiels. Leur utilisation comme suppresseurs vestibulaires doit donc être limitée dans le temps. Néanmoins, ils ne doivent pas être arrêtés brutalement en raison du risque de syndrome de sevrage.

Antihistaminiques

Les antihistaminiques comprennent la méclizine (Antivert®), le dimenhydrinate, la diphénhydramine (Benadryl®) et la prométhazine. Ces médicaments peuvent prévenir le mal des transports et réduire la gravité des symptômes, même s’ils sont pris après l’apparition des symptômes5. La bouche sèche et la vision trouble sont des effets secondaires qui résultent de leur action anticholinergique.

Anticholinergiques

Les anticholinergiques sont des suppresseurs vestibulaires qui inhibent le tir dans les neurones du noyau vestibulaire6 ainsi que la réduction de la vitesse du nystagmus vestibulaire chez les humains. Le médicament anticholinergique le plus efficace pour la prophylaxie et le traitement du mal des transports est la scopolamine. Tous les anticholinergiques conventionnellement utilisés dans la gestion du vertige ou du mal des transports ont des effets secondaires proéminents, comprenant souvent une bouche sèche, des pupilles dilatées et une sédation.

Antiémétiques

Les antiémétiques sont des médicaments couramment utilisés pour contrôler les vomissements et les nausées. Le choix pour les patients vertigineux dépend de la voie d’administration et du profil des effets secondaires. Les injectables sont surtout utilisés en salle d’urgence ou en milieu hospitalier. La dexaméthasone (Decadron®) et l’ondansétron (Zofran®) sont des antiémétiques puissants et bien établis pour les patients hospitalisés. Bien qu’il ne soit pas approuvé par la FDA, le dropéridol (Droleptan®) est largement utilisé en dehors des États-Unis. Les agents oraux ne sont utilisés que pour les nausées légères, l’administration sublinguale étant préférable pour les patients externes. Lorsqu’un agent oral est approprié, la méclizine ou le dimenhidrinate (Dramamine®), des antihistaminiques couramment utilisés également comme suppresseurs vestibulaires, sont généralement les premiers à être utilisés car ils provoquent rarement des effets indésirables plus graves que la somnolence. Les phénothiazines, comme la prochlorpérazine (Compazine) et la prométhazine (Phenameth®, Phenergan®), sont également des antiémétiques efficaces, mais leurs effets secondaires comprennent la sédation et la possibilité de symptômes extrapyramidaux (dystonie et parkinsonisme). Les médicaments qui accélèrent la vidange gastrique, comme le métoclopramide (Reglan®) et la dompéridone, peuvent également être utiles pour gérer les vomissements7.

Traitement des affections individuelles

Névrite vestibulaire

La névrite vestibulaire est la cause la plus fréquente du syndrome vestibulaire aigu (vertige aigu avec nystagmus aigu). Bien qu’elle soit supposée être causée par la réactivation d’un virus (Herpes simplex virus : type 1) dans le nerf vestibulaire (névrite vestibulaire), elle ne bénéficie pas d’un traitement antiviral mais plutôt de la méthylprednisolone (Medrol®), un corticostéroïde. En effet, il a été prouvé que ce médicament seul améliore significativement la récupération de la fonction vestibulaire périphérique chez les patients atteints de névrite vestibulaire8.

Un traitement symptomatique doit également être mis en place dans les premiers jours (voir section 2. Contrôle symptomatique : suppresseurs vestibulaires et antiémétiques). Aux urgences, la Dexaméthasone, également un corticoïde, peut être particulièrement utile pour ses propriétés antiémétiques et anti-inflammatoires. Le traitement avec des suppresseurs vestibulaires doit être interrompu une fois que les symptômes aigus sont contrôlés ; le traitement chronique avec ces médicaments est déconseillé pour éviter une compensation inadéquate. La rééducation vestibulaire s’est avérée être la stratégie la plus efficace pour atteindre une récupération clinique complète9.

Migraine vestibulaire

Cette affection longtemps ignorée est actuellement reconnue comme l’une des causes les plus fréquentes de vertiges et d’étourdissements. Un certain nombre de critères doivent être pris en compte, mais de manière simpliste, la migraine et les vertiges ou les étourdissements doivent être liés dans le temps afin de diagnostiquer cette affection. Le traitement comprend l’évitement des facteurs déclenchants, la pharmacothérapie et la rééducation vestibulaire. Pour les crises aiguës, seul le contrôle symptomatique est éventuellement efficace (voir section 2. Contrôle symptomatique : suppresseurs vestibulaires et antiémétiques) car les agents abortifs de la migraine tels que les triptans n’ont pas donné de résultats concluants. Les protocoles de traitement prophylactique sont basés sur ceux de la migraine, et comprennent les β-bloquants tels que le propranolol ou le métoprolol, les inhibiteurs calciques tels que le vérapamil, les antidépresseurs tels que l’amitriptyline, la fluoxétine ou la venlafaxine10, les anticonvulsivants tels que le valproate ou le topiramate, et les inhibiteurs de l’anhydrase carbonique tels que l’acétazolamide.

Maladie de Ménière

La maladie de Ménière est la deuxième cause la plus fréquente de vertiges d’origine otologique et est classiquement attribuée à la dilatation et à la rupture périodique du compartiment endolymphatique de l’oreille interne. Les symptômes pathognomoniques comprennent des vertiges épisodiques, une perte auditive fluctuante ipsilatérale, une plénitude auditive et des acouphènes11. Le traitement doit donc s’attaquer à ces symptômes, c’est-à-dire arrêter les crises de vertige, supprimer les acouphènes et inverser ou préserver la perte auditive. Sur le plan clinique, le traitement pharmacologique est axé sur la gestion de l’épisode aigu, la prévention de nouvelles crises et le traitement du dysfonctionnement audio-vestibulaire. Il n’existe pas de consensus sur la prophylaxie du syndrome de Ménière, avec des différences majeures entre les États-Unis et l’Europe quant à savoir si la bétahistine offre des avantages thérapeutiques (voir prévention de la crise).

Le traitement pendant la crise est symptomatique et similaire aux autres étiologies de vertiges spontanés, les suppresseurs vestibulaires et les antiémétiques étant les stratégies les plus appropriées.

Quel que soit le traitement prophylactique utilisé, une rémission peut éventuellement survenir dans 60 % à 80 % des cas12-13. Au début, les patients doivent suivre une restriction alimentaire en sel (régime de 1-2 grammes de sel) et une hydratation adéquate (35 ml/kg de liquides). Les patients doivent également éviter la caféine et arrêter de fumer. Si le patient n’obtient pas un bon contrôle des symptômes en suivant ce régime, un diurétique léger, tel que Dyazide® ou Maxide® (hydrochlorothiazide-triamtérène), peut réduire la fréquence des crises14. Il convient de noter que les diurétiques peuvent provoquer une hyponatrémie et une hypotension artérielle importantes, en particulier chez les personnes âgées et chez celles qui suivent déjà un régime pauvre en sel.

Ce régime de traitement par la bétahistine est répandu dans le monde entier, une enquête menée en Angleterre rapportant que 94% des chirurgiens ORL prescrivent la bétahistine à leurs patients atteints du syndrome de Ménière14. Le mode d’action sous-jacent serait l’augmentation du flux sanguin de l’oreille interne, avec une vasodilatation locale et une augmentation de la perméabilité, soulageant ainsi la pression de l’oreille interne. Un traitement à long terme à forte dose de bétahistine (au moins 48 mg trois fois par jour), a montré un effet significatif sur la fréquence des crises15.

Certains patients répondent également bien aux corticoïdes. Des études sur les stéroïdes transtympaniques ont mis en évidence une bonne préservation de l’audition et un contrôle des acouphènes avec une diminution substantielle du nombre de crises de vertige16. Avant d’envisager des mesures non conservatrices, l’utilisation de stéroïdes transtympaniques pourrait être une bonne approche chez les patients réfractaires à la bétahistine, ceux qui ont un Ménière bilatéral et ceux qui ont une audition relativement bonne dans l’oreille affectée.

Les patients atteints de la maladie de Ménière peuvent devenir handicapés par des vertiges récurrents ; dans cette situation, un traitement chirurgical pour inactiver tout ou partie du labyrinthe pourrait être correctement indiqué.

Ces dernières années, le traitement de la maladie de Ménière a été révolutionné par l’utilisation de la « gentamicine à faible dose » transtympanique. En 1997, Driscoll a rapporté qu’une dose unique de gentamicine à travers le tympan éliminait les vertiges récurrents chez 84% de ses patients17. Cette procédure a permis de contrôler les vertiges après l’échec des autres traitements médicamenteux.

Il n’y a pas beaucoup de preuves que le traitement du dysfonctionnement audio-vestibulaire chronique empêche la progression ultérieure de la perte auditive. Des appareils auditifs et une rééducation vestibulaire pourraient être indiqués.

Paroxysmie vestibulaire – compression croisée neurovasculaire

La paroxysmie vestibulaire serait causée par la compression neurovasculaire du nerf cochléovestibulaire, comme cela se produit avec d’autres syndromes de compression neurovasculaire (par exemple, la névralgie du trijumeau). Les crises irrégulières et imprévisibles constituent l’aspect le plus invalidant de cette affection, rendant certaines activités quotidiennes, comme la conduite automobile, extrêmement dangereuses. En théorie, compte tenu de sa physiopathologie, un traitement chirurgical pourrait être envisagé. Cependant, en raison des risques chirurgicaux importants, cette approche est réservée à des cas particuliers où le traitement pharmacologique n’est pas efficace ou toléré. Le traitement par la carbamazépine (Tegretol®) ou l’oxcarbamazépine (Trileptal®), deux anticonvulsivants principalement utilisés dans le traitement de l’épilepsie, est généralement non seulement efficace à faible dose, mais aussi diagnostique. Les dépresseurs vestibulaires ne sont pas efficaces.

Conclusions

Avec la physiothérapie et les changements de mode de vie, l’approche pharmacologique est l’un des trois piliers du traitement des troubles vestibulaires. L’utilisation de la médication dans chaque cas provient d’une évaluation adéquate des symptômes, de la gravité de la maladie et des effets secondaires. Les suppresseurs vestibulaires ne doivent être utilisés que dans les cas aigus pour atténuer les symptômes stressants, car une utilisation prolongée peut générer un déséquilibre vestibulaire chronique. Les médicaments préventifs ne guérissent généralement pas la maladie sous-jacente mais peuvent diminuer ou supprimer le nombre de crises de vertiges et d’étourdissements. La plupart des médicaments utilisés pour le traitement des vertiges agissent spécifiquement sur certains récepteurs ou canaux ioniques, mais plusieurs neurotransmetteurs et voies sont impliqués dans la cause des vertiges et des plaintes autonomes. La connaissance de certaines de ces voies et des mécanismes médicamenteux a permis des avancées récentes dans le traitement de troubles vestibulaires spécifiques, tels que la migraine vestibulaire, la paroxysmie vestibulaire ou certains nystagmus centraux. Il n’en reste pas moins que l’accent doit être maintenu sur l’établissement d’un diagnostic correct, puis sur le développement d’un régime de traitement efficace, pour les patients souffrant de vertiges et d’étourdissements.

Par Dario A. Yacovino, MD (Département de neuro-otologie. Institut de recherche en neurologie « Dr Raul Carrea » (FLENI), Buenos Aires, Argentine) et Leonel Luis, MD (Unité translationnelle de physiologie clinique, Institut de médecine moléculaire, Faculté de médecine, Université de Lisbonne, Portugal, et Département d’oto-rhino-laryngologie, Hôpital de Santa Maria, Lisbonne, Portugal)

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